楊俊鴻 許茜 黃霞 何濤

血液安全監(jiān)測（haemovagilance，HV）是血液質(zhì)量管理體系的基本組成部分，是對輸血鏈中所有與血液安全有關(guān)的不良反應(yīng)、不良事件與幸免事件的相關(guān)信息進(jìn)行持續(xù)、規(guī)范地收集、調(diào)查、鑒定、分析和報告的過程。血液安全監(jiān)測可以對血液安全進(jìn)行客觀評估和持續(xù)改進(jìn)，可以確定事件的原因、后果、殘余風(fēng)險和變化趨勢，可以通過早期預(yù)警以阻止或預(yù)防事件的發(fā)生或再發(fā)生，可以改善決策機(jī)制，通過具有針對性和有效性的教育培訓(xùn)指導(dǎo)輸血鏈中實踐的改進(jìn)，促進(jìn)血液安全[1]。獻(xiàn)血者安全監(jiān)測（donor haemovagilance，DHV）是血液HV的重要組成部分。不同的國家和地區(qū)的DHV的模式差異較大。英國的嚴(yán)重獻(xiàn)血不良事件（serious adverse events of donation，SAED）監(jiān)測和美國AABB（原名：美國血庫協(xié)會）獻(xiàn)血者安全監(jiān)測系統(tǒng)是兩個具有代表性的體系。筆者通過系統(tǒng)性地研究英美兩國DHV報告的內(nèi)容，比較兩個體系的差異，為我國建立國家層面的獻(xiàn)血者安全監(jiān)測體系提供參考。

1 英美兩國獻(xiàn)血者安全監(jiān)測發(fā)展概述

1.1 英國獻(xiàn)血者安全監(jiān)測發(fā)展：2003年～2005年發(fā)布的歐盟血液指令（2002/98/EC和2005/61/EC）規(guī)定了血液及血液成分的采集、檢測、加工、儲存和發(fā)放的基本監(jiān)管和質(zhì)量要求以及安全標(biāo)準(zhǔn)，并規(guī)定了血站需要保證嚴(yán)重獻(xiàn)血不良反應(yīng)和不良事件的可追溯性，為英國采供血機(jī)構(gòu)開展獻(xiàn)血者安全監(jiān)測提供了法律基礎(chǔ)。2005年，英國通過《血液安全和質(zhì)量法規(guī)》（blood safety and quality regulations，BSQR）將歐盟血液指令相關(guān)內(nèi)容引入到英國血液法規(guī)體系中。2006年和2013年修訂的BSQR進(jìn)一步對不良反應(yīng)和不良事件的報告和可追溯性進(jìn)行了規(guī)定[2]。2008年，英國采供血機(jī)構(gòu)開始以國際輸血協(xié)會（international society of blood transfusion，ISBT）發(fā)布的《獻(xiàn)血相關(guān)并發(fā)癥監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)》[3]為基礎(chǔ)建立統(tǒng)一的SAED，并計劃將SAED內(nèi)容納入輸血嚴(yán)重危害（serious hazard of transfusion，SHOT）年度報告中。2010年，英國采供血機(jī)構(gòu)對SAED的定義和標(biāo)準(zhǔn)達(dá)成共識，開始依據(jù)這一標(biāo)準(zhǔn)開展工作。2014年12月，新的ISBT《獻(xiàn)血相關(guān)并發(fā)癥監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)》頒布[4]，英國更新了SAED監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)。2015年，SHOT首次將SAED納入年度報告中[2]，并在隨后的2016年～2019年SHOT年度報告中都分析了SAED的數(shù)據(jù)[5-8]。

1.2 美國獻(xiàn)血者安全監(jiān)測發(fā)展：美國的獻(xiàn)血者安全監(jiān)測組織形式有多種，包括美國紅十字會（american red cross，ARC）、美國食品和藥品監(jiān)管局（food and drug administration，F(xiàn)DA）和AABB。ARC從2003年開始啟動獻(xiàn)血者安全監(jiān)測計劃項目收集全國獻(xiàn)血不良反應(yīng)數(shù)據(jù)[9]。美國FDA從2003年起，每年會發(fā)布輸血和獻(xiàn)血后死亡分析報告，對每年與獻(xiàn)血相關(guān)的獻(xiàn)血者死亡的情況進(jìn)行分析[10]。AABB組織的獻(xiàn)血者安全監(jiān)測最為系統(tǒng)，監(jiān)測的內(nèi)容也最為完善。AABB的獻(xiàn)血者安全監(jiān)測工作組成立于2007年，由美國血液中心（america's blood centers, ABC）、ARC等在內(nèi)的6個成員單位組成。工作組開發(fā)了獻(xiàn)血者安全監(jiān)測分析和報告系統(tǒng)（donor hemovigilance analysis & reporting tool，Donor HART），該系統(tǒng)以自愿、保密和非懲罰為原則提供給美國所有的采供血機(jī)構(gòu)使用，以提高獻(xiàn)血者的安全性。2009～2011年，3個大、中、小型血液采供血機(jī)構(gòu)代表對Donor HART系統(tǒng)進(jìn)行了確認(rèn)。2012年，5個采供血機(jī)構(gòu)開始使用Donor HART系統(tǒng)收集獻(xiàn)血不良反應(yīng)數(shù)據(jù)。AABB于2012年、2016年和2019年發(fā)布了3份獻(xiàn)血者安全監(jiān)測報告[11-13]。

1.3 英美兩國獻(xiàn)血者安全監(jiān)測內(nèi)容

1.3.1 英國SAED監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)：SAED對獻(xiàn)血不良反應(yīng)的分類和診斷標(biāo)準(zhǔn)是ISBT《獻(xiàn)血相關(guān)并發(fā)癥監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)》，在此基礎(chǔ)上對嚴(yán)重獻(xiàn)血不良反應(yīng)分類進(jìn)行更加明確的定義，同時對嚴(yán)重不良反應(yīng)的監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行量化。SAED只要求報告嚴(yán)重的獻(xiàn)血不良事件，并強(qiáng)制性要求各個采供血機(jī)構(gòu)對每1例嚴(yán)重不良反應(yīng)進(jìn)行跟蹤調(diào)查并向英國藥品和保健品管理局報告。SAED將嚴(yán)重獻(xiàn)血不良反應(yīng)分為10類[2]，其分類情況見表1。

表1 英國SAED分類

1.3.2 美國監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)：AABB在DHV工作組成立之初確定監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)時，首先對ARC、ABC采樣的定義和2008版ISBT標(biāo)準(zhǔn)的定義進(jìn)行比較[3，9，14]，就監(jiān)測定義形成草案，然后再將它們發(fā)送給各單位征求意見后繼續(xù)細(xì)化，直到最后達(dá)成一致意見。AABB在制定DHV監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)時，重點關(guān)注獻(xiàn)血者客觀發(fā)生的不良反應(yīng)事實和一些具體細(xì)節(jié)，而不是獲取主觀判定的內(nèi)容。比如對于獻(xiàn)血者發(fā)生血管迷走神經(jīng)反應(yīng)后，需要報告獻(xiàn)血者是否伴隨意識喪失（loss of consciousness，LOC）而不是報告輕度、中度和重度這樣的主觀判定結(jié)果。2009年，AABB發(fā)布了《獻(xiàn)血者安全監(jiān)測定義》。2014年12月，AABB與ISBT、國際血液安全監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)（international haemovigilance network，IHN）共同發(fā)布了新版《獻(xiàn)血相關(guān)并發(fā)癥監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)》，對獻(xiàn)血不良反應(yīng)監(jiān)測內(nèi)容進(jìn)行了細(xì)化。2009版AABB獻(xiàn)血者安全監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)和2014年修訂版標(biāo)準(zhǔn)主要內(nèi)容比較見表2[4]。

表2 AABB2009版和2014年修訂版獻(xiàn)血者安全監(jiān)測主要內(nèi)容

2 獻(xiàn)血者監(jiān)測形式和數(shù)據(jù)報告內(nèi)容介紹

2.1 英國獻(xiàn)血者安全監(jiān)測形式和數(shù)據(jù)報告內(nèi)容：英國DHV監(jiān)測數(shù)據(jù)包括嚴(yán)重獻(xiàn)血不良反應(yīng)和各采供血機(jī)構(gòu)每一年度采供血基本數(shù)據(jù)信息。強(qiáng)制性要求各采供血機(jī)構(gòu)分別向藥品和保健品管理局報告的嚴(yán)重獻(xiàn)血不良事件，其報告的內(nèi)容包括全血和成分血采集相關(guān)的質(zhì)量事件及其調(diào)查、糾正和預(yù)防措施等。每1例嚴(yán)重獻(xiàn)血不良事件需要報告獻(xiàn)血者性別、年齡、獻(xiàn)血史、本次獻(xiàn)血類型、獻(xiàn)血過程記錄等基本信息，同時還包括獻(xiàn)血不良反應(yīng)發(fā)生過程、處置、結(jié)果以及與獻(xiàn)血的相關(guān)性評估。不良反應(yīng)與獻(xiàn)血的相關(guān)性評估分為5級[2]，即：（1）明確或確定相關(guān)：有明確的證據(jù)直接證明不良反應(yīng)與獻(xiàn)血相關(guān)；（2）可能相關(guān)：有證據(jù)支持不良反應(yīng)與獻(xiàn)血相關(guān)；（3）疑似相關(guān)：證據(jù)無法確定不良反應(yīng)與獻(xiàn)血相關(guān)還是與其他因素相關(guān)；（4）可能無關(guān)：證據(jù)明顯有利于支持不良反應(yīng)與其他原因相關(guān)；（5）明確無關(guān)：支持獻(xiàn)血以外的其他原因?qū)е虏涣挤磻?yīng)發(fā)生的證據(jù)明確，不存在合理的質(zhì)疑。2015～2018年，只有當(dāng)嚴(yán)重不良反應(yīng)判定為“明確或確定”、“可能”或者“疑似”與獻(xiàn)血相關(guān)時才需要向SHOT報告；2019年SHOT報告將判定為與獻(xiàn)血“可能無關(guān)”和“明確無關(guān)”的嚴(yán)重不良事件也納入報告。各采供血機(jī)構(gòu)每年度報告的采供血基本數(shù)據(jù)，包括全血和單采獻(xiàn)血人次、各類獻(xiàn)血者性別、初次和重復(fù)獻(xiàn)血人次等，用于進(jìn)一步數(shù)據(jù)分析。

2.2 美國獻(xiàn)血者安全監(jiān)測形式和數(shù)據(jù)報告內(nèi)容：美國的獻(xiàn)血者安全監(jiān)測為非強(qiáng)制性的，各采供血機(jī)構(gòu)自愿參加。參加機(jī)構(gòu)通過Donor HART采集獻(xiàn)血不良反應(yīng)獻(xiàn)血者的數(shù)據(jù)，并向AABB獻(xiàn)血者安全監(jiān)測工作組報告。所有嚴(yán)重程度的獻(xiàn)血不良反應(yīng)均報告。數(shù)據(jù)采集內(nèi)容包括以下要素：不良反應(yīng)類型、性別、年齡、脈搏、血壓、獻(xiàn)血場所、獻(xiàn)血史、獻(xiàn)血類型、民族、身高、體重等。參加獻(xiàn)血不良反應(yīng)監(jiān)測的采供血機(jī)構(gòu)還需報告的采供血基本數(shù)據(jù)，包括全血和單采獻(xiàn)血人次、各類獻(xiàn)血者性別、初次和重復(fù)獻(xiàn)血人次等，用于進(jìn)一步數(shù)據(jù)分析[11]。

2.3 監(jiān)測報告介紹

2.3.1 SHOT報告中獻(xiàn)血者安全監(jiān)測內(nèi)容：從2015年SHOT年度報告開始，將SAED數(shù)據(jù)作為獻(xiàn)血者安全監(jiān)測報告，報告內(nèi)容包括每年全國獻(xiàn)血總?cè)舜渭矮I(xiàn)血人群特征分布、SAED匯總數(shù)據(jù)、典型不良反應(yīng)案例分析以及根據(jù)監(jiān)測結(jié)果分析提出的建議。2015～2019年SHOT年度報告中獻(xiàn)血者安全監(jiān)測主要數(shù)據(jù)匯總見表3，歷年SAED分類情況見圖1[2，5-8]。

圖1 2015～2019年SAED分類情況

表3 2015～2019年SHOT年度報告中獻(xiàn)血者安全監(jiān)主要數(shù)據(jù)匯總

2.3.2 AABB獻(xiàn)血者安全監(jiān)測報告內(nèi)容[11-13]：AABB在2012年發(fā)布的獻(xiàn)血者安全監(jiān)測報告包括5家參加獻(xiàn)血者安全監(jiān)測的采供血機(jī)構(gòu)2012年的監(jiān)測數(shù)據(jù)，2016年發(fā)布的報告包括10家參與的采供血機(jī)構(gòu)2014年的監(jiān)測數(shù)據(jù)。報告對獻(xiàn)血不良反應(yīng)各要素的報告率進(jìn)行了統(tǒng)計分析，并主要從獻(xiàn)血總?cè)舜渭矮I(xiàn)血人群特征分布、獻(xiàn)血不良反應(yīng)發(fā)生率以及不良反應(yīng)發(fā)生人群性別、年齡、獻(xiàn)血史、不良反應(yīng)發(fā)生季節(jié)等影響因素進(jìn)行分析。2019年發(fā)布的監(jiān)測報告對2012～2017年監(jiān)測數(shù)據(jù)進(jìn)行了總結(jié)，沒有再對各要素報告率進(jìn)行統(tǒng)計分析。2012～2017年報告的獻(xiàn)血不良反應(yīng)總發(fā)生率在20.8‰～24.3‰之間，主要為不伴LOC的血管迷走神經(jīng)反應(yīng)。獻(xiàn)血不良反應(yīng)發(fā)生率隨獻(xiàn)血者年齡增長而降低，1 6～2 2歲年齡段獻(xiàn)血者發(fā)生率最高，不良反應(yīng)發(fā)生率在41.41‰～49.09‰之間；男性獻(xiàn)血者獻(xiàn)血不良反應(yīng)總發(fā)生率在16.08‰～18.53‰之間，低于女性獻(xiàn)血者25.64‰～30.40‰的發(fā)生率。AABB獻(xiàn)血不良反應(yīng)要素報告率分析結(jié)果見表4，各類獻(xiàn)血不良反應(yīng)發(fā)生率見表5。

表4 2012年和2016年AABB獻(xiàn)血者安全監(jiān)測報告中要素報告率分析

表5 2012～2017年AABB報告的各類獻(xiàn)血不良反應(yīng)發(fā)生率

3 啟示作用

3.1 對我國獻(xiàn)血工作的幫助和啟示：英國從2008年開始建立獻(xiàn)血者安全監(jiān)測體系到2015年SHOT年度報告中發(fā)布監(jiān)測數(shù)據(jù)用了7年時間，美國AABB從2007年成立獻(xiàn)血者安全監(jiān)測工作組到2012年發(fā)布第1份獻(xiàn)血者安全監(jiān)測報告經(jīng)歷了5年時間。說明獻(xiàn)血者安全監(jiān)測體系建立是一個較為漫長的過程。我國獻(xiàn)血者安全監(jiān)測起步較晚，2017年中國輸血協(xié)會成立了血液安全監(jiān)測專業(yè)委員會（監(jiān)測委），負(fù)責(zé)組織開展我國國家層面的血液安全監(jiān)測工作。英國和美國獻(xiàn)血者安全監(jiān)測體系對建立我國國家層面的獻(xiàn)血者安全監(jiān)測體系帶來的啟示如下：

3.2 明確獻(xiàn)血者安全監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)的啟示：明確而統(tǒng)一的監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)是開展獻(xiàn)血不良反應(yīng)監(jiān)測工作的基礎(chǔ)，也是開展機(jī)構(gòu)內(nèi)和機(jī)構(gòu)間數(shù)據(jù)比對的前提條件。英國和美國獻(xiàn)血不良反應(yīng)監(jiān)測系統(tǒng)從建立開始，最先開展也是經(jīng)歷時間最長的準(zhǔn)備工作就是建立統(tǒng)一的、所有參加單位都認(rèn)可并執(zhí)行的獻(xiàn)血不良反應(yīng)監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)。無論監(jiān)測數(shù)據(jù)用于獻(xiàn)血服務(wù)質(zhì)量評價還是用于不良反應(yīng)影響因素或干預(yù)措施效果評價等進(jìn)一步研究，明確而統(tǒng)一的監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)都是首先要解決的問題。我國獻(xiàn)血不良反應(yīng)監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)也在不斷發(fā)展，2013年原中國輸血協(xié)會質(zhì)量管理工作委員會發(fā)布的《血液預(yù)警指南》（第1版）提出了獻(xiàn)血不良反應(yīng)監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)并于2015年進(jìn)行修訂。2017年國家衛(wèi)生行政部門發(fā)布了行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《獻(xiàn)血不良反應(yīng)分類指南》（WS/T 551-2017）[15]。監(jiān)測委在該指南實施1年后進(jìn)行了實施效果評價，抽樣調(diào)查101家血站采用率為79.21%，采用該指南作為監(jiān)測依據(jù)的血站獻(xiàn)血不良反應(yīng)報告例數(shù)較采用前增加108. 54%，而未采用的單位僅增加9.8%[16]。由此可以看出明確而統(tǒng)一的監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)對提升獻(xiàn)血不良反應(yīng)監(jiān)測的有效性有非常明顯的作用。2019年中國輸血協(xié)會發(fā)布的《血液安全監(jiān)測指南》中獻(xiàn)血不良反應(yīng)監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容同等采用了WS/T 551-2017，以保持我國獻(xiàn)血者安全監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)的一致性。今后應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)的宣傳和推廣，使全國采供血機(jī)構(gòu)獻(xiàn)血不良反應(yīng)監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)保持一致，從而為開展獻(xiàn)血者健康管理提供有效的依據(jù)。

3.3 兩個監(jiān)測體系報告模式比較及啟示：英國SAED報告是強(qiáng)制性的，所有采供血機(jī)構(gòu)都必須參加并報告監(jiān)測數(shù)據(jù)，而美國AABB的獻(xiàn)血者安全監(jiān)測是采供血機(jī)構(gòu)自愿參加的。兩個體系的參加單位報告內(nèi)容也不一樣，英國只要求報告嚴(yán)重的獻(xiàn)血不良反應(yīng)，同時對每1例不良反應(yīng)的詳細(xì)信息進(jìn)行報告。AABB要求參加單位報告所有嚴(yán)重程度的獻(xiàn)血不良反應(yīng)。英國的監(jiān)測體系更注重對獻(xiàn)血者造成嚴(yán)重后果的不良事件，在年度報告中對典型的不良反應(yīng)案例進(jìn)行原因分析并提出改進(jìn)建議；而美國AABB注重整個獻(xiàn)血者人群獻(xiàn)血不良反應(yīng)的發(fā)生情況，對每個影響因素進(jìn)行匯總分析，從而可以根據(jù)監(jiān)測結(jié)果對高風(fēng)險人群進(jìn)行針對性地預(yù)防不良反應(yīng)的發(fā)生。不同的監(jiān)測體系報告模式會得到不同的結(jié)果和產(chǎn)生不同的意義[17]。我國獻(xiàn)血不良反應(yīng)監(jiān)測工作目前采用的是自愿參加模式。在報告內(nèi)容方面，采供血機(jī)構(gòu)對獻(xiàn)血不良反應(yīng)嚴(yán)重程度的判斷還未形成明確、細(xì)化的標(biāo)準(zhǔn)。各單位在收集不良反應(yīng)的數(shù)據(jù)時，還是根據(jù)經(jīng)驗判斷其嚴(yán)重程度，從而導(dǎo)致不同采供血機(jī)構(gòu)之間報告的獻(xiàn)血不良反應(yīng)發(fā)生率差異較大[18]。因此，應(yīng)根據(jù)我國采供血工作實際情況，結(jié)合國際上已有的獻(xiàn)血不良反應(yīng)嚴(yán)重程度分級標(biāo)準(zhǔn)，制定適合我國監(jiān)測體系的獻(xiàn)血不良反應(yīng)嚴(yán)重程度分級標(biāo)準(zhǔn)。在此基礎(chǔ)上，再明確我國獻(xiàn)血不良反應(yīng)的報告納入，以便在實際工作中應(yīng)用和對獻(xiàn)血者管理。

3.4 兩個監(jiān)測體系建立過程比較及啟示：美國AABB監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)隨著ISBT獻(xiàn)血不良反應(yīng)監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)的變化而改進(jìn)，同時在2012年和2016年發(fā)布的監(jiān)測報告中對各要素報告率進(jìn)行了分析，以提升監(jiān)測的效果。英國的監(jiān)測體系相對比較穩(wěn)定，但也在每年的年度報告中體現(xiàn)出了一些改進(jìn)內(nèi)容，隨著監(jiān)測數(shù)據(jù)的積累，數(shù)據(jù)分析形式改變；另外，監(jiān)測內(nèi)容也在發(fā)生變化，2019年度報告中增加了與獻(xiàn)血“可能無關(guān)”和“明確無關(guān)”的嚴(yán)重不良事件分析。我國國家層面的獻(xiàn)血者安全監(jiān)測體系已經(jīng)起步。2019年，監(jiān)測委發(fā)布了全國《血液安全監(jiān)測試點工作招募書》在全國范圍內(nèi)招募試點單位，并開通了“血液安全監(jiān)測管理信息系統(tǒng)”采集監(jiān)測數(shù)據(jù)。2020年3月發(fā)布了第1份“全國血液安全監(jiān)測試點工作報告”，報告對參加試點工作的61家采供血機(jī)構(gòu)的獻(xiàn)血不良反應(yīng)數(shù)據(jù)進(jìn)行了匯總分析。對不良反應(yīng)各個要素的上報率進(jìn)行了分析和評價，為我國獻(xiàn)血者安全監(jiān)測體系的改進(jìn)提供依據(jù)。

總之，建立獻(xiàn)血者安全監(jiān)測體系是一個持續(xù)改進(jìn)和逐步推進(jìn)的過程。我國獻(xiàn)血者安全監(jiān)測體系在建立過程中應(yīng)借鑒上述兩個較為成熟體系的經(jīng)驗，在分析其各自特點的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國前期工作經(jīng)驗和采供血工作實際情況，在監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)、報告模式、體系優(yōu)化等方面形成具有中國特色的獻(xiàn)血不良反應(yīng)監(jiān)測體系，為促進(jìn)我國采供血工作發(fā)展提供參考。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突