尹文

現(xiàn)階段，隨著醫(yī)療技術(shù)的飛速發(fā)展，各類移植技術(shù)有了很大突破和發(fā)展，從以肝腎移植為代表的實(shí)體器官移植和以造血干細(xì)胞為代表的骨髓/干細(xì)胞移植，逐步拓寬至更加復(fù)雜的小腸移植、子宮移植、乃至豬、猴異種器官移植。移植的最終目的是通過將功能正常的供體器官或造血干細(xì)胞移植給患者，使其恢復(fù)相應(yīng)功能，維持正常的生命活動，但由于供體來源有限，且在供受體配型和其他因素方面存在一些局限性，患者的預(yù)后與轉(zhuǎn)歸有所差異。為了探討移植技術(shù)的發(fā)展給臨床輸血所帶來的挑戰(zhàn)，本文擬從實(shí)體器官及造血干細(xì)胞移植相關(guān)血液免疫學(xué)、圍術(shù)期移植輸血管理、異種器官移植未來的關(guān)注方向三個方面進(jìn)行闡述，以期為解決未來移植技術(shù)發(fā)展過程中涉及的臨床輸血相關(guān)問題提供新的思路。

1 實(shí)體器官及造血干細(xì)胞移植相關(guān)血液免疫學(xué)

1.1 ABO非同型移植的血型與輸血問題：在實(shí)體器官及造血干細(xì)胞移植中，除了確保供體生理功能滿足移植需求外，移植供受體血型及HLA組織配型問題是影響組織器官成活率及受體長期預(yù)后的重要影響因素。既往研究中報(bào)道，血型抗原A、B抗原存在于大多數(shù)實(shí)體器官的血管內(nèi)皮細(xì)胞上，在受者體內(nèi)若存在相應(yīng)抗-A和/或抗-B時，可誘發(fā)超急性排斥反應(yīng)。因此，既往組織器官移植一直強(qiáng)調(diào)應(yīng)避免ABO血型不相合的器官移植。然而，隨著研究者們對移植技術(shù)的不斷探索，加之現(xiàn)階段器官來源呈現(xiàn)全球性短缺的趨勢，在實(shí)體器官移植中，已有大量ABO非同型供受體之間進(jìn)行肝臟、腎臟移植，隨之有報(bào)道[1]小腸移植也可在非同型供受體之間進(jìn)行；同樣，在異基因造血干細(xì)胞移植中，血型不同的供受體之間也可進(jìn)行。ABO非同型雖已不是移植術(shù)開展的制約因素，但要求供受體的血型應(yīng)盡可能保持相容性原則（如O型供A、B、AB型；A、B型供給AB型），同時在整個治療過程中應(yīng)輔助其他措施來克服ABO血型不合導(dǎo)致的移植障礙。

大量研究發(fā)現(xiàn)，肝臟的排斥反應(yīng)較其他器官小，肝臟具有一定的免疫特惠性，早期的肝移植強(qiáng)調(diào)HLA配型，但臨床研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)HLA配型與肝臟移植受體存活的關(guān)系并不密切。ABO不同型的肝移植術(shù)并未發(fā)生超急性排斥反應(yīng)，這可能是由于肝臟移植入受體后產(chǎn)生大量可溶性HLA抗原，誘導(dǎo)了機(jī)體免疫耐受，但肝移植供受體間最好按ABO血型相同或相容性原則。腎移植與肝移植類似，都存在異型移植，相較于肝移植，腎移植主要采用術(shù)前脫敏治療方案來降低血型不合引起的排斥反應(yīng)，即采用血漿置換的方法降低血型抗體滴度，聯(lián)合利妥昔單抗清除B細(xì)胞，減少血型抗體反彈[2]。

在小腸移植中，理想的供受體之間要求血型相同或相容，并且具有理想的HLA匹配。但目前，由于供體或其他因素導(dǎo)致的小腸移植術(shù)后慢性排斥反應(yīng)時有發(fā)生，且成為影響小腸移植遠(yuǎn)期療效的主要因素。雖說慢性排斥反應(yīng)的出現(xiàn)主要與受體體內(nèi)產(chǎn)生的針對移植物的供體特異性抗體有關(guān)[3]，但隨著非同型供受體間的移植開展，血型不合介導(dǎo)的慢性排斥反應(yīng)是否也會成為引起小腸移植術(shù)后發(fā)生慢性排斥反應(yīng)的因素還有待研究。

與以上實(shí)體器官移植不同的是，在異基因造血干細(xì)胞移植領(lǐng)域，ABO血型不合的異基因造血干細(xì)胞移植在臨床的應(yīng)用越來越廣泛，其占比20%～40%[4]。異基因造血干細(xì)胞ABO血型不合主要包括：主要血型不合（B供O、A供O、AB供A、AB供B）、次要血型不合（O供B、O供A、O供AB）、主次要都不合即雙側(cè)不合（A供B、B供A）。既往研究表明，ABO血型抗原和HLA抗原分別由位于9號和6號染色體上的基因編碼[5]，而造血干細(xì)胞并不表達(dá)ABO抗原系統(tǒng)，故在移植過程中受者體內(nèi)產(chǎn)生的抗A或抗B抗體不會對造血干細(xì)胞產(chǎn)生較大損害作用，干細(xì)胞的植入和造血機(jī)能依然可以發(fā)揮相應(yīng)的作用。因此，血型不合已不是異基因造血干細(xì)胞移植的絕對禁忌，但需要注意的是在異體造血干細(xì)胞移植過程中應(yīng)關(guān)注受者血型的變化，受者血型鑒定有可能會在不同階段出現(xiàn)正反不相符的情況，因此，異基因造血干細(xì)胞移植要針對不同時期的血型特點(diǎn)進(jìn)行分析，同時制定嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)的輸血策略，避免患者發(fā)生由血型問題導(dǎo)致的溶血反應(yīng)。

1.2 移植過程中產(chǎn)生的同種抗體：既往研究發(fā)現(xiàn)，在施行肝腎移植的受者中，有約6%～8%患者血清中檢出具有臨床意義的紅細(xì)胞同種抗體，另有8%肝移植受者是在術(shù)中大量輸血后產(chǎn)生抗體[6]。不僅是實(shí)體器官移植，在造血干細(xì)胞移植患者中也有發(fā)現(xiàn)產(chǎn)生同種抗體的情況。同種抗體的產(chǎn)生原因可能是在移植圍術(shù)期進(jìn)行的血液輸注，從免疫學(xué)角度講，輸血本身就是一次小型異體“移植”，其產(chǎn)生抗體的概率取決于患者當(dāng)時機(jī)體的免疫水平。

若在移植前檢測到患者體內(nèi)已存在同種抗體，則需在移植術(shù)開始前備血時選擇相應(yīng)抗原陰性的血液；若在移植術(shù)后檢測到同種抗體，不論實(shí)體器官移植，還是造血干細(xì)胞移植，均需及時調(diào)整輸血策略，避免給患者再次輸注對應(yīng)抗原陽性供者的血液，引起遲發(fā)性溶血性輸血反應(yīng)。

鑒于移植產(chǎn)生的同種抗體對移植預(yù)后產(chǎn)生不良影響，現(xiàn)臨床上在施行肝腎移植術(shù)前和術(shù)中盡可能減少輸血，采用其他治療措施減少出血并提高血紅蛋白水平，例如腎衰竭患者應(yīng)用紅細(xì)胞生成素來提高Hb；肝硬化患者用藥物來降低靜脈壓，從而減少門靜脈高壓所致曲張靜脈出血，也可采用硬化劑和結(jié)扎曲張靜脈，必要時可施行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體介入分流術(shù)來控制出血。

1.3 移植術(shù)后發(fā)生的“過客淋巴細(xì)胞綜合征”：移植術(shù)后發(fā)生免疫性溶血涉及的機(jī)制較復(fù)雜，除上述描述的移植后產(chǎn)生同種抗體外，“過客淋巴細(xì)胞綜合征（passenger lymphocyte syndrome，PLS）”是實(shí)體器官和造血干細(xì)胞移植后發(fā)生免疫溶血的重要原因[7]，也是最易被忽視的一個方面。

PLS是由于灌洗不充分或其他原因?qū)е碌囊浦埠蠊┱咂鞴僦袣埩舻腂淋巴細(xì)胞進(jìn)入受者體內(nèi)，產(chǎn)生針對受者紅細(xì)胞抗原的抗體，從而發(fā)生抗原抗體反應(yīng)，在補(bǔ)體介導(dǎo)下，導(dǎo)致受體紅細(xì)胞破碎溶血[8]。其主要表現(xiàn)為O型供體移植給非O型受體，如O型供給A型或者AB型受體，其主要表現(xiàn)為受體與同型獻(xiàn)血者交叉配血困難或輸血后發(fā)生遲發(fā)性溶血反應(yīng)[9]。供者淋巴細(xì)胞產(chǎn)生針對受者紅細(xì)胞抗體在ABO或Rh血型不合的器官移植或骨髓移植中最為常見，其好發(fā)于ABO血型系統(tǒng)中，在Rh血型系統(tǒng)中也有報(bào)道。

PLS不會發(fā)生在同血型的器官移植中，但隨著ABO非同型器官移植的開展，由PLS所致的溶血在腎臟移植、肺臟移植、 肝臟移植和心臟移植中均有報(bào)道，且對患者移植術(shù)后造成一定影響。筆者建議，在非同型移植術(shù)中如發(fā)生血紅蛋白不明原因下降，臨床醫(yī)生應(yīng)警惕PLS發(fā)生。目前，臨床上對PLS的診斷標(biāo)準(zhǔn)都是沿用國外的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]：①器官移植前存在ABO血型和/或Rh血型次側(cè)不合情況；②臨床上主要表現(xiàn)為免疫相關(guān)性的溶血性貧血，溶血多數(shù)發(fā)生在移植后的7～15 d，最早可發(fā)生在器官移植后3 d，極少數(shù)可發(fā)生于移植后3個月；③排除機(jī)體本來的活動性出血外，實(shí)驗(yàn)室檢查血紅蛋白持續(xù)降低、血清總膽紅素升高、尿膽原升高、LDH升高；④患者血清中出現(xiàn)抗自身紅細(xì)胞抗原的抗體即可明確診斷。

如果確診患者術(shù)后發(fā)生PLS，目前公認(rèn)的治療原則包括糾正貧血、去除抗體、減少B細(xì)胞增殖和營養(yǎng)支持等[10-11]，對于大多數(shù)PLS的患者來說，可以輸注與供體ABO同型的紅細(xì)胞。但對于較為嚴(yán)重的溶血反應(yīng)，可以輸注O型洗滌紅細(xì)胞和AB型病毒滅活冰凍血漿，并盡可能對洗滌紅細(xì)胞進(jìn)行輻照處理，預(yù)防輸血相關(guān)的GVHD發(fā)生，為患者提供輸血保護(hù)[12]。同時，以預(yù)防為主，移植術(shù)前充分對供體器官進(jìn)行灌注，有效清除殘留的紅細(xì)胞、過客淋巴細(xì)胞及其他抗體對供受體移植成功有重要的意義；術(shù)后在預(yù)防感染的基礎(chǔ)上密切監(jiān)控受體膽紅素水平、直接抗球蛋白實(shí)驗(yàn)、交叉配血等情況，降低PLS發(fā)生率，盡可能做到早診斷早治療，保障患者術(shù)后安全。

2 圍術(shù)期移植相關(guān)輸血管理 實(shí)體器官移植和造血干細(xì)胞移植圍術(shù)期過程中最重要的治療措施之一為血液輸注。多項(xiàng)研究表明，實(shí)體器官及造血干細(xì)胞移植在不同的移植階段有不同的輸血特點(diǎn)，因此要充分了解圍術(shù)期每個階段的輸血方案，做到精準(zhǔn)有效輸血，保障患者安全。

2.1 肝移植圍術(shù)期輸血：肝移植患者多為終末期肝病，手術(shù)較復(fù)雜且難度大，術(shù)前備血量多，肝移植的輸血需求主要發(fā)生在術(shù)中，且術(shù)中術(shù)后易發(fā)生大出血及各種并發(fā)癥。有研究顯示[13]，輸血是影響肝移植受者生存率和平均住院日最重要的危險(xiǎn)因素。因此，在血液管理項(xiàng)目中應(yīng)對肝移植患者的血液管理提出更高要求，以期合理優(yōu)化使用血制品并降低輸血相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。

王淑英[14]等人在肝移植患者圍術(shù)期輸血情況分析研究中指出，患者術(shù)中輸血量僅與血紅蛋白和凝血酶原時間活動度成反比，即患者入院的基礎(chǔ)止凝血指標(biāo)是術(shù)中輸血量的一個重要影響因素。如若肝移植患者術(shù)前止凝血功能異常且伴有一定程度的貧血，則患者對手術(shù)的耐受力會大幅降低，術(shù)中出血率隨之增高。最近研究發(fā)現(xiàn)，慢性肝病患者除Ⅷ因子和vWF因子增加外，所有凝血因子均降低。因此，對于基礎(chǔ)肝病嚴(yán)重的患者術(shù)前有必要輸注新鮮冰凍血漿、冷沉淀凝血因子和紅細(xì)胞，改善凝血功能和血紅蛋白水平，減少術(shù)中用血量。另外，在肝移植術(shù)中，肝病患者除了原有的肝臟功能低下、凝血因子合成不足外，在手術(shù)創(chuàng)傷無肝期，其凝血因子的合成和清除能力均有所降低，同時麻醉狀態(tài)下也會誘發(fā)肝臟血流量減少、凝血因子大量消耗。雖然術(shù)中可大量輸注紅細(xì)胞和血漿[15]，但外源性輸入大量紅細(xì)胞和血漿可能會引起機(jī)體血小板和凝血因子稀釋性減少，使患者止凝血功能進(jìn)一步紊亂，大量輸血的并發(fā)癥之一“低體溫”也會導(dǎo)致凝血因子活性下降。因此，盡可能控制術(shù)中用血對肝移植患者預(yù)后有重要意義。

鑒于肝移植嚴(yán)重的凝血障礙和出血仍是臨床醫(yī)師要面對的重要難題，因此未來采用優(yōu)化的輸血管理策略可能會促進(jìn)無輸血肝移植的推廣。同時，隨著對出血、輸血和預(yù)后之間相互作用的深層次理解，臨床醫(yī)師有望逐步堅(jiān)持循證輸血方案，最大限度地減少輸注異體血，改善肝移植受者的預(yù)后。

2.2 腎移植的圍術(shù)期輸血：臨床研究表明，腎移植患者圍術(shù)期常合并貧血，其原因可能有：①腎臟功能嚴(yán)重?fù)p害，促紅細(xì)胞生成素生成減少；②腎病尿毒癥期鐵、葉酸缺乏、蛋白質(zhì)吸收功能障礙；③體內(nèi)蓄積的毒性代謝產(chǎn)物增多，潛在的影響患者造血功能；④血液透析導(dǎo)致的物理性失血；④重癥患者進(jìn)行的血漿置換治療可能會誘發(fā)凝血因子稀釋性減少，進(jìn)而加重貧血；⑤腎移植術(shù)后免疫抑制劑的使用可能加重患者出現(xiàn)貧血。

對于腎移植患者的輸血，OPELZ等[16-17]等人在回顧分析腎移植的臨床資料中發(fā)現(xiàn)，移植前多次接受輸血的病人移植腎的存活率比未輸血者高，這與最初人們認(rèn)為的隨著輸血次數(shù)的增加，白細(xì)胞和血小板的HLA抗原會刺激機(jī)體產(chǎn)生HLA抗體誘發(fā)超急性排斥反應(yīng)的現(xiàn)象相悖，一時間腎移植患者圍術(shù)期輸血與不輸血的問題引發(fā)爭議。然而近幾年研究發(fā)現(xiàn)，隨著移植技術(shù)的提升以及術(shù)前非輸血干預(yù)因素方案（如環(huán)孢霉素及其他免疫抑制劑的應(yīng)用）的干預(yù)，術(shù)前術(shù)中腎移植輸血量大幅降低，且術(shù)前未輸血患者的移植腎存活率也有了明顯提高[18]。因此，大多數(shù)移植中心并未特意為延長移植腎的存活期進(jìn)行輸血，而主要是根據(jù)病情需要決定是否輸血。

2.3 小腸移植圍術(shù)期輸血：隨著消化外科醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，小腸移植成為治療終末期小腸功能衰竭的理想方法，雖然其發(fā)展較晚，但隨著手術(shù)技術(shù)和臨床治療理念的更新進(jìn)步，小腸移植患者和移植后小腸存活時間均有明顯提升，甚至已接近技術(shù)較成熟的腎臟移植及其他實(shí)體器官移植[19]。雖說小腸移植成功率明顯上升，但因其仍然面臨患者術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重感染和強(qiáng)烈排斥反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，故小腸移植圍術(shù)期的患者管理仍有很多重要問題亟待解決。

小腸移植圍術(shù)期的輸血問題在小腸移植的預(yù)后上有重要意義，該類患者大多數(shù)經(jīng)歷數(shù)次腹部手術(shù)且多次輸血，其體內(nèi)產(chǎn)生抗供體的特異性抗體概率明顯增高，術(shù)后可能發(fā)生超急性血管性排斥反應(yīng)或抗體介導(dǎo)的急性排斥反應(yīng)。目前國內(nèi)外關(guān)于小腸移植的臨床用血報(bào)道較少，夏愛軍[20]等人總結(jié)報(bào)道了西京醫(yī)院小腸移植的用血情況，研究表明小腸移植患者術(shù)前及術(shù)中輸血量較少，但術(shù)后用血量較大。其報(bào)道稱[20]為了確保移植效果及輸血的有效性，建議小腸移植受者的輸血盡可能選擇輻照且濾除白細(xì)胞、經(jīng)病毒滅活過的血液，預(yù)防因輸注含有白細(xì)胞的血液而引起的非溶血性發(fā)熱性反應(yīng)、移植物抗宿主?。═A-GVHD） 、輸血相關(guān)性急性肺損傷、抑制免疫功能、病毒感染等輸血不良反應(yīng)。

同時，針對血型不合的小腸移植輸血，輸注紅細(xì)胞應(yīng)選擇ABO及Rh血型系統(tǒng)抗原與患者一致的血液，可有效避免因輸血免疫產(chǎn)生Rh系統(tǒng)不規(guī)則抗體。術(shù)前輸注ABO血型與受者一致的紅細(xì)胞，術(shù)中及術(shù)后輸注O型洗滌紅細(xì)胞。對于已產(chǎn)生抗體的患者，術(shù)前可進(jìn)行多次血漿置換降低抗體滴度，術(shù)后應(yīng)輸注AB型新鮮冰凍血漿，盡可能減少抗供者特異性抗體的輸入，有效降低輸血致敏程度，從而提高移植的成功率[20]。

2.4 子宮移植的圍術(shù)期輸血：在我國，先天性子宮缺失或發(fā)育不良是導(dǎo)致女性無法生育的重要因素。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的突飛猛進(jìn)，國內(nèi)外在人體子宮移植治療子宮性不孕的研究中已經(jīng)取得了很大進(jìn)展[21-22]，但同其他器官移植一樣，子宮移植術(shù)后排斥反應(yīng)和感染是面臨的兩大難題，由于子宮與外界相通，排斥反應(yīng)及感染隨時可能發(fā)生，且子宮移植后患者會出現(xiàn)生理性失血的過程。因此，針對如何進(jìn)行子宮移植患者圍術(shù)期的輸血管理是我們?nèi)蘸笮枰伎嫉男聠栴}，就目前國內(nèi)外子宮移植病例來講，子宮移植期間患者的輸血管理鮮有報(bào)道。

我院曾有2例子宮移植成功案例，且有1例已正常分娩，這2例病人在圍術(shù)期均有輸血，且輸血主要集中在術(shù)中及術(shù)后，術(shù)中患者均出現(xiàn)出凝血紊亂，貧血等，經(jīng)多學(xué)科會診救治最終該2例病人均健康出院，這也為未來更多的子宮移植患者臨床用血管理提供了參考。

2.5 造血干細(xì)胞移植過程中的輸血問題：造血干細(xì)胞移植患者的臨床輸血與其他器官移植有所區(qū)別，移植后的患者在造血功能恢復(fù)之前，貧血、出血、感染等多種高風(fēng)險(xiǎn)因素是導(dǎo)致移植后死亡的主要原因。而在此過程中，異型血型的造血干細(xì)胞移植是臨床經(jīng)常會遇到的問題，其是否會成為影響移植效果的重要因素值得進(jìn)一步關(guān)注和探討。國內(nèi)外在ABO血型不合的造血干細(xì)胞移植患者移植后血型格局中發(fā)現(xiàn)[23-26]，當(dāng)血型為主要不相合時，患者ABO血型抗原在1～2個月內(nèi)逐步變?yōu)楣┱咝停丸b定多次出現(xiàn)供受體血型抗原的混合視野外觀，且其對應(yīng)供者的ABO血型抗體在2個月內(nèi)逐漸消失，患者血型格局完全轉(zhuǎn)變?yōu)楣┱咝?；次要不相合患者移植后，患者ABO血型抗原首先變成供者型，患者原來的血型抗體效價(jià)減弱后能維持較長時間，且無論患者既往何種血型，均檢測不出新抗體的出現(xiàn)，致使ABO正反定型不一致，其正定型與供者相符；當(dāng)主次要不合時，供者抗原在1～2個月內(nèi)開始出現(xiàn)，受者自身血型抗原逐漸減弱，患者血清中與供者抗原相對應(yīng)抗體也逐漸減弱，但患者血清中無新抗體出現(xiàn)，ABO正反定型不一致。在整個移植的過程中，異型血型移植患者的抗原抗體表達(dá)量會在移植的不同階段發(fā)生變化，其臨床意義不僅代表造血干細(xì)胞紅系系統(tǒng)的植活，更為臨床合理有效地選擇血液制品提供有力證據(jù)。

在患者血型轉(zhuǎn)換過程中，有可能引發(fā)急性及遲發(fā)型溶血、紅系造血延遲、純紅細(xì)胞再生障礙性貧血等一系列并發(fā)癥[27]。研究表明[28-29]，在造血重建方面，主要血型不合組與相合組比較，其紅細(xì)胞的植入和存活明顯延遲。在此情況下，患者移植術(shù)后需要輸注的血制品的量明顯增多，如紅細(xì)胞和血小板，患者可能會面臨由于輸紅細(xì)胞而發(fā)生輸血不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)和由于血小板緊缺未能及時輸注而導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)，且風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率均明顯上升。因此，在有多個HLA配型相合供者可供選擇的情況時，優(yōu)先考慮血型相合的供者進(jìn)行造血干細(xì)胞移植。

對于ABO血型不合的骨髓移植患者輸注血制品時要遵循血型相合與相容性原則，根據(jù)具體血清學(xué)格局制定個體化的輸血策略輸注紅細(xì)胞，避免供受者ABO血型不合對紅細(xì)胞輸注效果造成的不良影響。當(dāng)患者血型確定時，要遵守同型輸注的原則，輸注與受者同型的血液制品；當(dāng)受者處在血型轉(zhuǎn)變期時，即受者血型不能確定，可輸注O型洗滌紅細(xì)胞與AB型血小板、血漿，或者輸注與患者血液相容的血液制品；在受者ABO血型轉(zhuǎn)變?yōu)楣┱哐秃?，輸血可參照供者血型選擇血液制品。另外，與一般患者輸血不同，造血干細(xì)胞移植患者輸注的血制品需要特殊處理：如濾白及（或）放射線輻照[30]，盡可能選擇CMV陰性的血制品，以減少移植患者CMV感染的風(fēng)險(xiǎn)。

3 異種器官移植帶來的挑戰(zhàn)與思考 目前在全球范圍內(nèi)，因終末期器官衰竭而需要器官移植的患者人數(shù)不斷增加，但從已故或活體捐贈者獲得的器官數(shù)量非常有限。供體不足在醫(yī)療科技高速發(fā)展的今天，隨著老齡化和慢性疾病的多發(fā)而愈發(fā)嚴(yán)重。 因此，能否利用豬器官/組織進(jìn)行異種移植是解決器官供給短缺及科學(xué)家們不斷嘗試的新方向。目前，盡管異種器官移植的研究取得了很大進(jìn)展，但要真正走向臨床仍然存在許多障礙，特別是免疫排斥及圍術(shù)期面臨的輸血管理問題。

3.1 異種器官移植的應(yīng)用前景：異種器官移植未來可能主要發(fā)生于人類與豬器官之間，其發(fā)展有可行性且初具規(guī)模。目前，異種器官移植已經(jīng)進(jìn)行至動物模型階段，且有了初步數(shù)據(jù)：2020年西京醫(yī)院張玄等人[31]報(bào)道，肝臟移植受體突破了豬-猴輔助性肝臟移植國際同類術(shù)式最長存活時間記錄[32]。該實(shí)驗(yàn)將1只豬進(jìn)行內(nèi)源性逆轉(zhuǎn)錄病毒敲除，聯(lián)合3種主要異種抗原基因敲除以及抑制補(bǔ)體活化、調(diào)節(jié)凝血紊亂、抗炎抗吞噬的9種人源化基因轉(zhuǎn)入豬作為供體，獲取其心臟、肝臟和腎臟，分別移植給3只恒河猴，建立豬-猴異種器官移植臨床前研究模型。移植后其心臟、肝臟和腎臟移植受體的術(shù)后存活時間分別為7 d、26 d 、1 d。本研究在一定程度上證實(shí)了轉(zhuǎn)錄改造后的豬供體在改善移植排斥反應(yīng)、受體凝血異常等方面有自身優(yōu)勢，這也為未來異種移植實(shí)現(xiàn)的可能性提供數(shù)據(jù)支持。

3.2 異種器官移植對輸血相關(guān)因素的影響：雖然異種器官移植展現(xiàn)出一定的優(yōu)勢，但與同種器官移植一樣，在異種器官移植中還是要面臨超急性排斥反應(yīng)、急性排斥反應(yīng)、凝血功能障礙和物種間交叉感染、出血與輸血等問題。將異種器官移植應(yīng)用于臨床，一方面需要對供體豬進(jìn)行大規(guī)模的基因改造，提高其人源化程度，以減輕異種移植免疫排斥反應(yīng)、克服凝血功能紊亂等[33]；另一方面則需要摸索合適的免疫抑制方案，并通過大量動物實(shí)驗(yàn)來觀察移植受體功能和受體存活狀態(tài)。與此同時，移植過程中的圍術(shù)期血液管理也是需要考慮的重要方面，靈長類動物的血型系統(tǒng)與人類血型系統(tǒng)是否保持一致是值得進(jìn)一步探討的。

在張玄等人報(bào)道的豬-猴移植過程中，受體猴圍術(shù)期內(nèi)共輸注同類獼猴供的全血紅細(xì)胞約2 000 mL。在輸血的全過程中，均對受體猴所輸血液進(jìn)行交叉配血且進(jìn)行輻照處理，其中發(fā)現(xiàn)有一袋紅細(xì)胞懸液與移植受體猴的血液交叉配血不相合，遂按照人類ABO血型鑒定對其進(jìn)行血型定型，發(fā)現(xiàn)其血型同為B型，但交叉配血確實(shí)出現(xiàn)卡式法交叉配血不相合。此現(xiàn)象提示我們，靈長類動物的血型系統(tǒng)也有一定的復(fù)雜性，在進(jìn)行異種器官移植的過程中，明確血型及供受體體內(nèi)的血清學(xué)相關(guān)抗體的關(guān)系對圍術(shù)期異體移植至關(guān)重要。同人類器官移植一樣，輸血相關(guān)免疫也是影響器官移植成功的重要因素，未來異體器官移植所要面臨的血型與輸血問題同樣是新的挑戰(zhàn)。

4 結(jié)語 移植技術(shù)的發(fā)展如同一把雙刃劍，給患者帶來福音的同時又存在一些弊端。筆者認(rèn)為，面對組織器官移植的發(fā)展給臨床輸血問題帶來的挑戰(zhàn)，我們應(yīng)根據(jù)不同種類、不同器官、不同時期移植患者的不同情況選擇針對性強(qiáng)的合理化臨床輸血治療方案，多方位考慮輸血相關(guān)因素對移植患者預(yù)后的影響。未來可能還會有新的移植技術(shù)問世，不論何種移植技術(shù)的實(shí)施，其術(shù)中所面臨的排斥和感染、出血和止凝血問題均是所要面臨的共性問題。如何進(jìn)行供受體的配型、如何做好圍術(shù)期輸血管理、如何確保受體圍術(shù)期免疫抑制劑量等都是未來移植技術(shù)發(fā)展中值得我們持續(xù)反復(fù)思考的重要問題。

利益沖突作者聲明不存在利益沖突