陳改義 周鳳 楊彥慧
摘要:目的:研討超聲引導(dǎo)下甲狀腺良性結(jié)節(jié)微波消融的療效與安全性。方法:選取2017年1月-2020年12月期間我院270例甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者為研究對(duì)象,病患共342個(gè)甲狀腺良性結(jié)節(jié),均采用超聲引導(dǎo)下微波消融治療,對(duì)比患者術(shù)前和術(shù)后甲狀腺功能及自身抗體的血清學(xué)試驗(yàn)指標(biāo)(血清游離三碘甲腺原氨酸FT3、游離甲狀腺素FT4、促甲狀腺激素TSH、促甲狀腺素受體抗體TRAb、甲狀腺球蛋白抗體TGAb、甲狀腺過氧化物酶抗體TPOAb)和術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月甲狀腺縮小率,以及術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。結(jié)果:治療后,患者的甲狀腺結(jié)節(jié)縮小率逐漸升高,甲狀腺功能(FT3、FT4、TSH)及甲狀腺自身抗體(TRAb、TGAb、TPOAb)術(shù)后1個(gè)月的血清學(xué)指標(biāo)與術(shù)前相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,P>0.05;且上述患者均未發(fā)生皮膚燙傷、甲狀腺功能不全、喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺功能不全等并發(fā)癥。結(jié)論:對(duì)良性甲狀腺結(jié)節(jié)的患者,應(yīng)用超聲引導(dǎo)下微波消融治療,效果顯著,安全性高,值得廣泛推廣和應(yīng)用。
關(guān)鍵詞:甲狀腺良性結(jié)節(jié);超聲引導(dǎo)下微波消融;治療效果;安全性
中圖分類號(hào):R581文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:BDOI:10?郾3969/j.issn.1001-0270.2021.05.11
Efficacy and Safety of Ultrasound-guided Microwave Ablation of Benign Thyroid Nodules
CHEN Gai-yi, ZHOU Feng, YANG Yan-hui
(Department of Functional Examination, Shaoguan Railway Hospital, Guangdong 512023, China)
Abstract: Objective: To investigate the efficacy and safety of ultrasound-guided microwave ablation of benign thyroid nodules. Methods: 270 patients with benign thyroid nodules in our hospital (from January 2017 to December 2020) were retrospectively analyzed. A total of 342 benign thyroid nodules were treated with ultrasound-guided microwave ablation. Then the serum test indexes of thyroid function and autoantibodies (serum free triiodothyronine FT3, free thyroxine FT4, free thyroxine FT3, free thyroxine FT4, free thyroxine FT4) before and after operation were compared Thyroid stimulating hormone (TSH), thyrotropin receptor antibody (TRAb), thyroglobulin antibody (TGAb), thyroid peroxidase antibody(TPOAb) and thyroid shrinkage rate at 1 month, 3 months, 6 months and 12 months after operation, as well as the incidence of intraoperative and postoperative complications. Results: After treatment, the reduction rate of thyroid nodules gradually increased, and the serum indexes of thyroid function(FT3, FT4, TSH) and thyroid autoantibodies(TRAb, TGAb, TPOAb) 1 month after operation were not statistically significant compared with those before operation (P > 0.05); There were no skin scald, thyroid insufficiency, recurrent laryngeal nerve injury, parathyroid insufficiency and other complications. Conclusion: Ultrasound-guided microwave ablation is effective and safe for patients with benign thyroid nodules, It is worth popularizing and applying.
Key Words: benign thyroid nodules; Ultrasound-guided microwave ablation; Treatment effect; Security
甲狀腺良性結(jié)節(jié)是一種常見的疾病,經(jīng)體檢方式統(tǒng)計(jì)甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率約為5%~7%,經(jīng)超聲檢查方式統(tǒng)計(jì)甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率為20%~76%。其主要癥狀表現(xiàn)為:結(jié)節(jié)小的時(shí)候一般無明顯癥狀,大的結(jié)節(jié)可出現(xiàn)頸部腫大而影響外觀,合并出血會(huì)有脹痛感、咽部異物感及壓迫感。高功能結(jié)節(jié)還會(huì)出現(xiàn)心悸、多汗、體型消瘦等甲狀腺功能亢進(jìn)癥狀,或伴有全身乏力、怕冷等甲狀腺功能減退癥狀[1-2]。超聲引導(dǎo)下微波消融治療是一種新型的治療甲狀腺結(jié)節(jié)的手術(shù)治療方法,屬于微創(chuàng)手術(shù)的一種,主要適用于良性結(jié)節(jié)的縮小和消除。超聲引導(dǎo)下微波消融治療主要是利用偶極分子旋轉(zhuǎn)產(chǎn)生熱量的原理,進(jìn)而起到治療作用[3-4]。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn),對(duì)甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者應(yīng)用超聲引導(dǎo)下微波消融治療,可有效緩解患者的病情,且具有安全、微創(chuàng)、無疤痕、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),術(shù)后一般不會(huì)對(duì)患者的甲狀腺功能產(chǎn)生不良影響?,F(xiàn)將實(shí)施方法和結(jié)果匯總?cè)缦隆?/p>
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2017年1月-2020年12月期間我院收治的270例甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者開展研究。經(jīng)超聲檢查,270例病患共342個(gè)甲狀腺良性結(jié)節(jié)。其中男性56例,女性214例;實(shí)性結(jié)節(jié)176個(gè),囊實(shí)性結(jié)節(jié)166個(gè);患者的年齡24-79歲,平均年齡(46.97±9.85)歲;結(jié)節(jié)最大徑為2-6.4cm,平均直徑為(4.35±1.64)mm。
納入標(biāo)準(zhǔn):①超聲檢查提示良性,經(jīng)細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查證實(shí)為良性結(jié)節(jié),并具有以下表現(xiàn):結(jié)節(jié)最大徑≥2cm;結(jié)節(jié)呈進(jìn)行性生長(zhǎng);實(shí)性部分不少于結(jié)節(jié)體積的20%。②自主功能結(jié)節(jié)引起甲狀腺毒性癥狀。
排除標(biāo)準(zhǔn):①病理提示甲狀腺濾泡性腫物或可疑惡性。②病灶對(duì)側(cè)聲帶功能不正常。③嚴(yán)重凝血功能障礙。
1.2 方法
儀器和設(shè)備:采用南京康友KY-2000微波治療儀,技術(shù)參數(shù):工作頻率2450MHz,功率:30-40W,配16G的微波針,消融半徑3mm。百盛MyLabClass彩超檢查儀,配3-13MHz及3-11MHz的高頻探頭對(duì)患者進(jìn)行超聲引導(dǎo)及造影。
具體操作步驟:首先在進(jìn)行手術(shù)前,對(duì)患者病灶進(jìn)行超聲檢查,確定位置、大小,以及與周圍組織的解剖關(guān)系,且在術(shù)前建立靜脈通道、準(zhǔn)備好急救藥品、接上心電監(jiān)護(hù)儀以監(jiān)測(cè)患者的生命體征。采取仰臥位,充分暴露患者的頸部,在超聲儀的引導(dǎo)下選擇穿刺點(diǎn),用1%鹽酸利多卡因?qū)M(jìn)針路徑進(jìn)行局部麻醉,然后用0.5%的鹽酸利多卡因10-20ml注射液做甲狀腺前方及外側(cè)隔離,對(duì)靠近氣管及喉返神經(jīng)、食道的結(jié)節(jié)則用0.9%的生理鹽水10-20ml做內(nèi)側(cè)隔離,避免對(duì)病灶周圍的組織造成損傷。對(duì)于囊實(shí)性結(jié)節(jié),可先抽出囊內(nèi)液體后注入無水酒精行硬化治療,然后抽出酒精后再進(jìn)行微波消融。在超聲儀的引導(dǎo)下,將微波針伸入病灶最深平面,開啟微波儀,將功率調(diào)至30-40W,采用移動(dòng)消融法。當(dāng)氣化完全覆蓋結(jié)節(jié)后,對(duì)患者進(jìn)行超聲造影,觀察患者的病灶部位是否完全消融(病灶無造影劑填充),若未完全消融,則重復(fù)上述操作,直至完全消融,退出微波針。觀察患者甲狀腺周圍組織是否出現(xiàn)血腫和積液,若未發(fā)現(xiàn)異常,冰敷6個(gè)小時(shí),并繼續(xù)觀察患者術(shù)后12小時(shí)的生命體征。
1.3 觀察指標(biāo)
對(duì)比患者術(shù)前和術(shù)后甲狀腺功能及自身免疫性抗體的血清學(xué)指標(biāo)(血清游離三碘甲腺原氨酸FT3、游離甲狀腺素FT4、促甲狀腺激素TSH、促甲狀腺素受體抗體TRAb、甲狀腺球蛋白抗體TGAb、甲狀腺過氧化物酶抗體TPOAb)和觀察術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月甲狀腺縮小率:[(治療前體積-隨訪體積)/治療前體積]×100%,以及術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
選擇軟件SPSS25.0為工具,計(jì)量資料行t檢驗(yàn),(x±s)表示;計(jì)數(shù)資料用(n,%)表示。P<0.05,具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 甲狀腺功能及自身抗體的血清學(xué)試驗(yàn)指標(biāo)比較
治療后,患者術(shù)后1個(gè)月的甲狀腺功能指標(biāo)(血清游離三碘甲腺原氨酸FT3、游離甲狀腺素FT4、促甲狀腺激素TSH)及患者的甲狀腺自身免疫性抗體的血清學(xué)試驗(yàn)指標(biāo)(促甲狀腺素受體抗體TRAb、甲狀腺球蛋白抗體TGAb、甲狀腺過氧化物酶抗體TPOAb)與術(shù)前相比,不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,P>0.05。
2.2 縮小率比較
治療后,患者術(shù)后1個(gè)月(56%)、3個(gè)月(70%)、6個(gè)月(85%)、12月(94%)的縮小率與術(shù)后1個(gè)月的縮小率相比逐漸升高,具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。
2.3術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率
270例患者中有2例患者出現(xiàn)一過性聲音嘶啞,半小時(shí)至一小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常,1例患者較大(最大徑5.6cm)的甲狀腺囊實(shí)性結(jié)節(jié)消融時(shí)出現(xiàn)囊內(nèi)迅速出血,其余患者均未發(fā)生皮膚燙傷、甲狀腺功能不全、甲狀旁腺功能不全及交感神經(jīng)節(jié)損傷等并發(fā)癥。
3 討論
甲狀腺結(jié)節(jié)是一種常見病,導(dǎo)致此類疾病發(fā)生的主要因素有:遺傳因素(甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率與遺傳性酶有關(guān),當(dāng)患者發(fā)生遺傳性酶缺陷時(shí),甲狀腺激素不能從甲狀腺球蛋白中釋放出來,進(jìn)而無法進(jìn)入血液中,最終導(dǎo)致甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生)、飲食因素(碘的攝入量不足,碘元素對(duì)甲狀腺的分泌和合成起著重要的作用,當(dāng)人體內(nèi)碘含量不足時(shí),體內(nèi)合成甲狀腺素水平降低,進(jìn)而通過內(nèi)分泌軸正反饋的作用增加患甲狀腺結(jié)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn))、疾病因素(甲狀腺組織過度增生、甲狀腺囊腫、甲狀腺慢性炎癥等),放射性接觸史(電離輻射是導(dǎo)致甲狀腺結(jié)節(jié)形成和甲狀腺癌變的主要原因之一,若患者在幼年時(shí)期接受過頸部X射線照射或長(zhǎng)期處于電離輻射的環(huán)境中,則極易導(dǎo)致甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生)[5-6]。以往臨床上對(duì)于比較大的結(jié)節(jié)常常是手術(shù)治療,但手術(shù)創(chuàng)傷大,需要在全麻下進(jìn)行。且手術(shù)后并發(fā)癥多、恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng),在頸部留下疤痕而影響美觀,甚至因甲狀腺切除太多而導(dǎo)致甲減的發(fā)生;頸部無瘢痕腔鏡甲狀腺手術(shù)并非微創(chuàng)手術(shù),反而因手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、剝離面大而被認(rèn)為是一種創(chuàng)傷較大的手術(shù)[7-8]。超聲引導(dǎo)下甲狀腺結(jié)節(jié)微波消融治療是指將微波針經(jīng)皮穿刺到病灶的內(nèi)部,在微波輻射場(chǎng)的作用下其帶電的離子及極性分子快速旋轉(zhuǎn)摩擦,結(jié)節(jié)組織溫度迅速升高而引起局部組織凝固性壞死,壞死組織逐漸被體內(nèi)吸收而導(dǎo)致結(jié)節(jié)逐漸變小,達(dá)到治療的目的。目前使用該技術(shù)治療甲狀腺結(jié)節(jié)已經(jīng)在很多三甲醫(yī)院開展,且超聲引導(dǎo)下微波消融治療是在體外進(jìn)行手術(shù)操作,通過超聲作為第三只眼睛對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行精準(zhǔn)的熱消融,并實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)消融的范圍,既滅活了結(jié)節(jié)又不會(huì)對(duì)正常的甲狀腺及其周圍組織造成損傷,避免術(shù)后使用抗生素。因其創(chuàng)傷小、效果好、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少、無疤痕,且在局麻下就可以完成等優(yōu)點(diǎn)而被越來越多的患者所接受。
通過研究數(shù)據(jù)可以得出,術(shù)前及術(shù)后患者的甲狀腺功能(血清游離三碘甲腺原氨酸FT3、游離甲狀腺素FT4、促甲狀腺激素TSH)及自身免疫性抗體(甲狀腺球蛋白抗體TGAb、促甲狀腺素受體抗體TRAb、甲狀腺過氧化物酶抗體TPOAb)血清學(xué)指標(biāo)無明顯差異,患者的結(jié)節(jié)縮小率在逐漸升高。術(shù)后有2例患者出現(xiàn)一過性聲音嘶啞,考慮是打隔離液的時(shí)候含有麻藥的液體滲進(jìn)甲狀腺后內(nèi)間隙導(dǎo)致喉返神經(jīng)麻醉導(dǎo)致的。還有1例較大的甲狀腺囊實(shí)性結(jié)節(jié)(最大徑5.6cm)患者先行無水酒精硬化術(shù)后再抽出所有的酒精,后微波針進(jìn)入囊內(nèi)出現(xiàn)迅速出血,血塊黏住微波針尖出現(xiàn)炭化而影響發(fā)熱,停止消融,局部加壓,一個(gè)月后囊腫逐漸縮小后再消融。該患者出血的主要原因考慮是實(shí)性部分血流豐富,加之囊內(nèi)壓力減低,微波針進(jìn)入囊內(nèi)誘發(fā)出血所致。隨后,對(duì)于這種較大的囊實(shí)性結(jié)節(jié),特別是實(shí)性部分血流豐富的,先行硬化,一般一個(gè)月后結(jié)節(jié)的囊液基本吸收,僅剩下實(shí)性部分,再行消融術(shù),沒有出現(xiàn)出血現(xiàn)象。所有的患者均未出現(xiàn)皮膚燙傷、甲狀腺功能不全、甲狀旁腺功能不全及頸部交感神經(jīng)節(jié)損傷等并發(fā)癥。
雖然超聲引導(dǎo)下甲狀腺結(jié)節(jié)的微波消融術(shù)是微創(chuàng)手術(shù),但喉返神經(jīng)損傷、交感神經(jīng)節(jié)損傷等都有報(bào)道。要降低手術(shù)的并發(fā)癥,提高手術(shù)的療效,除了嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥及手術(shù)技巧外,熟練掌握甲狀腺及周圍血管神經(jīng)的超聲檢查技術(shù)非常重要,包括一些神經(jīng)血管走向的變異:如迷走神經(jīng)的走向變異及交感神經(jīng)節(jié)位置的變異等等。對(duì)于有手術(shù)病史的患者,術(shù)前利用高頻超聲觀察神門裂兩側(cè)聲帶的運(yùn)動(dòng)情況可判斷有無一側(cè)聲帶麻痹,術(shù)中通過二維超聲及彩色多普勒觀察結(jié)節(jié)與氣管、食道及周圍血管神經(jīng)的位置關(guān)系決定哪里需要打隔離帶,還要注意鑒別腫物是甲狀腺結(jié)節(jié)還是突向甲狀腺方向的食道憩室,盡量避免并發(fā)癥的發(fā)生。
綜上所述,應(yīng)用超聲引導(dǎo)下微波消融治療甲狀腺結(jié)節(jié),具有安全、微創(chuàng)、有效、術(shù)后恢復(fù)快(可在門診完成)、頸部無疤痕等優(yōu)點(diǎn),有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。
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