黎粵 盧海霞 賴浩

摘要：目的：探討超聲波檢查在各種病因所致輸尿管損傷診斷中的應用價值。方法：選取2020年2月至2021年3月來我院診治的輸尿管損傷患者106例作為研究對象，按隨機數字均分法將患者分為對照組和觀察組兩組，每組各53例。觀察組患者給予超聲波診斷，對照組患者給予靜脈腎盂造影診斷，兩組患者均以手術診斷結果作為金標準。比較兩種診斷方式的診斷符合率情況。結果：觀察組診斷符合率（92.45%）稍高于對照組診斷符合率（84.91%），組間比對P>0.05。結論：超聲波檢查在診斷各種病因所致輸尿管損傷中具有較高的符合率，相對于靜脈腎盂造影診斷具有安全、無創(chuàng)、快速、簡單等優(yōu)點，臨床診斷意義重大，值得推廣應用。

關鍵詞：超聲波;各種病因;輸尿管損傷;診斷;應用價值

中圖分類號：R445.1 文獻標識碼：B DOI：10？郾3969/j.issn.1001-0270.2021.05.04

Application Value of Ultrasonography in the Diagnosis of Ureteral Injury Caused by

Various Causes

Li Yue， Lu Hai-xia， Lai Hao

（Department of Ultrasound， Xinyi People's Hospital， Guangdong 525300， China）

Objective： To explore the application value of ultrasound in the diagnosis of ureteral injury caused by various causes. Methods： 106 patients with ureteral injury in our hospital from February 2020 to March 2021 were selected as the research objects， and they were randomly divided into control group and observation group， 53 cases in each group. The observation group was given ultrasonic diagnosis; The patients in the control group were given intravenous pyelography diagnosis， and the results of surgical diagnosis were taken as the gold standard in both groups. The coincidence rate of the two diagnostic methods was compared. Results： the diagnostic coincidence rate of the observation group （92.45%） was slightly higher than that of the control group （84.91%） （P > 0.05）. Conclusion： ultrasonic examination in the diagnosis of ureteral injury caused by various causes has a high diagnostic coincidence rate， compared with intravenous pyelography， it has the advantages of safety， noninvasive， fast， simple， and so on， which is of great significance in clinical diagnosis and is worthy of popularization and application.

Key Words： ultrasound; Various etiologies; Ureteral injury; diagnosis; Application value

輸尿管處于機體內的腹膜后，為兩條細長肌性管道，其主要組織成分為平滑肌。因為輸尿管屬于腹膜后器官，具備一定的彈性且位于機體內較深的位置，能得到腰大肌、脊柱及腹部肌肉的保護，一般不容易發(fā)生損傷[1]。鑒于該器官所處位置的特殊性，輸尿管一旦發(fā)生損傷，不容易被即刻發(fā)現，極易發(fā)生誤診。倘若患者不能得到及時確診，將不利于患者疾病的診治及預后，導致病情的延誤，甚至產生嚴重的并發(fā)癥，嚴重威脅患者的生活質量[2]。為尋求高效的診斷方式，進一步保障臨床治療效果，將我院2020年2月至2021年3月診治的106例輸尿管損傷患者作為研究對象，探究超聲波在各種病因所致輸尿管損傷診斷中的應用價值。具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2020年2月至2021年3月我院診治的106例輸尿管損傷患者作為研究對象，按隨機數字均分法將患者分為對照組和觀察組兩組，每組各53例。觀察組：男28例，女25例;年齡30-69歲，平均年齡（52.17±3.64）歲;其中，由外傷刀刺導致的輸尿管損傷15例，由醫(yī)源性導致的輸尿管損傷38 例，包括普外科7例、泌尿科20例、婦科11例。對照組：男29例，女24例;年齡31-70歲，平均年齡（51.96±3.52）歲;其中，由外傷刀刺導致的輸尿管損傷16例，由醫(yī)源性導致的輸尿管損傷37 例，包括普外科6例、泌尿科21例、婦科10例。

納入標準：①入組患者均不存在嚴重泌尿系統疾病史。②沒有嚴重慢性病及器官損傷等疾病。③依從性較好。④臨床資料完整。⑤患者及其家屬知情并同意，均簽署知情同意書。⑥本研究通過倫理委員會審批。

1.2 方法

對照組給予靜脈腎盂造影診斷：取仰臥位，依據DRX-Innovation 數字 X 線攝影系統，給患者靜脈注射20ml泛影葡胺造影劑后，借助壓迫帶對患者腹部進行加壓，并在注射藥物后15分鐘、25分鐘及35分鐘進行攝片，詳細記錄造影劑在患者輸尿管及腎臟中的填充情況。

觀察組給予超聲波診斷：患者取側臥、俯臥及仰臥位，借助超聲診斷儀（GE? LOGIQ? E10）及3.5- 6.0mhz的腹部探頭對患者進行診斷。仰臥位、側臥位時從患者腹部及側腰部探查，俯臥位時從側腰部及背部探查。首先，將探頭置于患者腎臟區(qū)域，采用縱斜、冠狀切及橫狀切，對腎臟的大小及形狀加以觀察，然后將探頭沿著腎門及輸尿管方向長軸掃描，從而查看輸尿管及其周圍組織是否正常，并觀察患者的腹腔及骨盆是否存在積液。

1.3 觀察指標

①與手術診斷結果相對比，比較兩組診斷方式的診斷符合率。

②觀察并比較兩組患者的腎臟影像學表現。

③觀察并比較兩組患者的輸尿管及其周圍組織影像學表現。

1.4 統計學方法

研究中的數據均采用SPSS26.0軟件進行處理。數據資料以（x±s）表示，經t檢驗計算;數據資料以n（%）表示，經X2檢驗，有統計學意義時P<0.05。

2 結果

2.1 兩組診斷方式的診斷符合率比較

觀察組診斷符合率稍高于對照組診斷符合率，組間比對，差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組患者腎臟影像學對比

對照組診斷結果顯示，有腎臟積水的48例患者，腎影較健側增大，另外5例腎臟傷側輸尿管對應的腎臟未顯影。觀察組診斷結果顯示，53例患者均具有不同程度的腎臟積水，內為無回聲的液性暗區(qū)，其中50例患者腎臟形態(tài)飽滿，體積增大，具不均勻回聲，另外3例腎臟變化不明顯。

2.3 兩組患者的輸尿管及其周圍組織影像學比較

對照組診斷結果顯示，有輸尿管顯影或不完全顯影的48例患者，輸尿管損傷部位的造影劑中斷。觀察組診斷結果顯示，53例患者輸尿管損傷處均表現為擴張，且損傷部位以上的輸尿管變寬，其中35例患者輸尿管損傷部位周圍后腹膜組織具有大小不一的包塊或液性暗區(qū)，具不均勻回聲，組織存在相似分隔狀結構。

3 討論

輸尿管所處位置為腹膜后間隙，該器官呈細長管型，是由黏膜和肌肉構建形成的組織。其因為能夠受到周圍肌肉、骨盆、椎骨等組織的保護，且活動性較好，管較細小，所以一般情況下不容易因外界暴力而造成輸尿管損傷，僅有1%～2.5%的發(fā)生率[3]。醫(yī)源性輸尿管損傷如腹膜后手術、盆腔手術、各類泌尿腔鏡診斷及手術等引起輸尿管損傷較為常見，約占80%的發(fā)生率。醫(yī)源性輸尿管損傷一般是由血運受損造成的局部缺血、熱損傷、完全或部分離斷、夾鉗傷或縫扎傷、結扎傷等多種機制導致的。下段輸尿管為較常見損傷部位。經陰道子宮切除術、經腹部子宮切除術、腹腔鏡子宮切除術、抗尿失禁或脫垂等泌尿生殖系統、結直腸癌等婦科手術為最常見的醫(yī)源性輸尿管損傷原因[4-5]。但隨著醫(yī)學技術的提高及醫(yī)療設備的發(fā)展，醫(yī)源性輸尿管損傷發(fā)生率逐年降低。另外大約有1/3是由鈍器傷導致。

輸尿管損傷特別容易被漏診，甚至能夠延誤至腹膜后尿外滲的出現，感染后容易造成膿毒血癥，還容易并發(fā)腎積水、急性腎功能損害、腹壁瘺等疾病[6]。在臨床上多表現為血尿、腹痛、腰痛、尿瘺、尿外滲等臨床癥狀。該疾病的臨床表現主要取決于器官的單側或雙側損傷、損傷發(fā)現時間、尿瘺發(fā)生部位及時間、是否存在感染等，一般具有腰痛、尿外滲、尿道流血、疼痛、局部壓痛、排尿困難及尿潴留、排尿疼痛、瘀斑、腹膜刺激征、尿瘺等癥狀[7-8]。其典型癥狀為：①尿外滲及尿瘺：倘若在手術過程中沒有及時發(fā)現輸尿管被切開或切斷，一般在損傷發(fā)生后立即或數天及數星期內會發(fā)生傷口漏尿、陰道漏尿、腹腔積尿、尿液囊腫。②無尿：假如雙側輸尿管發(fā)生損傷，特別是當雙側輸尿管斷裂或被結扎時，會形成無尿。這一點應該與由急性腎功能衰竭造成的無尿癥狀相鑒別。③血尿：當外傷造成的輸尿管損傷達90%時患者會產生血尿，但僅11%的醫(yī)源性損傷患者出現血尿。一旦發(fā)生血尿，可高度懷疑是由輸尿管損傷引起的。④腰痛：由輸尿管損傷導致的梗阻能夠引起輸尿管近段及腎臟積水，繼發(fā)腎臟感染甚至造成腎功能損傷，患者常表現為腰痛癥狀。⑤感染癥狀：當有尿外滲或尿瘺時能夠造成繼發(fā)感染。假如僅局限于腹膜后間隙，患者常有腰部壓痛、小便刺痛、體溫增高等局部及全身癥狀。假如尿液漏入腹腔，患者表現為腹痛、腹脹等腹膜炎癥狀。其并發(fā)癥分為兩種[9]：①近期并發(fā)癥。因為輸尿管一旦發(fā)生損傷，會引起上尿路引流不暢，短時間內會產生尿液漏出、急性腎功能損害、腎積水、腰痛、肉眼血尿，導致局部感染，產生炎癥，嚴重時產生感染性休克。②遠期并發(fā)癥。輸尿管損傷后會形成局部瘢痕，進而引起的管腔狹窄會造成腎功能損害及腎積水。長期腎積水會嚴重影響病患的腎功能。漏出的尿液會在局部包裹產生膿腫或尿液囊腫，使周圍組織器官受到侵蝕，最終造成腸瘺、陰道瘺、會陰瘺、腹壁瘺等。

對該疾病的臨床治療主要是恢復損傷后輸尿管的連續(xù)性，防止尿液漏出，對患側腎功能進行保護。而對于外傷性輸尿管損傷的治療原則上為首先進行抗休克，對其他嚴重的合并損傷進行處理，然后再對輸尿管損傷加以處理[10]。主要治療方式包括以下幾方面：①急癥治療：先進行抗休克治療，對輸尿管損傷的病因進行積極處理。手術過程中發(fā)現新的輸尿管傷口，要進行一期修復。若損傷時間超過24h，組織被感染，一期修復較難時，應該給予腎臟造瘺術，將外滲尿液引流出來，防止繼發(fā)感染，待病情好轉后再修復輸尿管。②藥物治療：為預防感染早期應使用抗生素，為避免掩蓋癥狀，不要給予鎮(zhèn)痛藥物。③手術治療：對于輸尿管誤扎者應給予松解，部分斷裂或小穿孔患者，可給予輸尿管支架置放術;對于損傷所引起的完全梗阻者給予腎造瘺術;對于缺損、壞死、完全斷裂的患者應給予輸尿管成形術;對于腎盂與輸尿管連接處撕脫斷裂患者可進行輸尿管—腎盂吻合術;對輸尿管損傷在2cm范圍以內可行輸尿管—輸尿管吻合術;若損傷發(fā)生在輸尿管下段且長度為3cm之內行輸尿管—膀胱吻合術;此外還有交叉輸尿管—輸尿管端側吻合術、輸尿管替代術等等，應根據患者的實際情況進行相應的治療[11]。

對于該疾病的臨床診斷存在一定的挑戰(zhàn)性，因為大多醫(yī)源性損傷及鈍性創(chuàng)傷，常由于醫(yī)護人員的警惕性不高出現延遲診斷。在臨床診斷中，外源性輸尿管創(chuàng)傷常常伴隨嚴重的骨盆及腹部損傷。穿透性損傷多與腸道損傷及血管損傷相伴，而鈍性損傷與腰椎及骨盆損傷密切相關。因此并不能全部按照血尿對輸尿管損傷加以診斷，該血尿診斷僅有50%～75%的發(fā)生率[12]。在對該疾病的臨床檢查上，常見的檢查方式有放射性核素腎顯像、B超檢查、膀胱鏡檢查、泌尿系增強CT、尿常規(guī)檢查。靜脈腎盂造影診斷和超聲波診斷均為泌尿系統疾病常見的檢查方式，在臨床中被廣泛應用。臨床實踐中發(fā)現，靜脈腎盂造影診斷操作過程較復雜且耗時較長，存在一定的禁忌癥。而超聲波診斷操作比較簡便，不存在輻射，且重復性良好，無禁忌癥，具安全、經濟、有效的優(yōu)點[13]。本研究結果同樣表明，超聲波診斷符合率為92.45%，稍高于靜脈腎盂造影診斷符合率的84.91%，差異不顯著。進而表明，超聲波檢查可以作為輸尿管損傷診斷的優(yōu)選方式。茹翱等（2015）[14]通過對接受腔鏡手術的病人進行超聲波診斷的研究亦表明，手術后對輸尿管損傷的及早發(fā)現，超聲波診斷具有操作簡便易行、診斷符合率高及無創(chuàng)傷等優(yōu)勢。另外，通過超聲波檢查對誤診原因加以分析，并進一步歸納該疾病的聲像圖特點，可提升對于此病的認識，同時對臨床診斷輸尿管損傷符合率的提高具有積極意義。另一方面，通過觀察觀察組的聲像圖資料，能夠初步總結出輸尿管損傷的聲像圖特征，患側腎臟會形成積水及不同程度的擴張，輸尿管損傷上段內徑表現為增寬，大部分患者輸尿管損傷段腹膜后及周圍組織能夠看到液性暗區(qū)和無回聲分隔狀包塊，部分患者腹腔或骨盆內存在積液。除此之外，檢查時與患者的病史相結合，對診斷符合率的提高也有一定的幫助。

綜上所述，對各種病因所致輸尿管損傷的診斷越早進行越利于患者疾病的治療及預后，超聲波診斷具有較高的診斷符合率，且簡便、安全、快速、無創(chuàng)，具有較高的臨床應用價值，值得推廣應用。

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