姜小蘭 周健文 王強榮

摘要：目的：探討MSCT容積掃描結(jié)合窗技術(shù)對成人復雜性消化道異物的診斷價值。方法：回顧性分析本院經(jīng)手術(shù)或消化道內(nèi)鏡證實的24例復雜性消化道異物患者的MSCT影像檢查資料，所有病例均行容積掃描后三維重組結(jié)合窗技術(shù)分析復雜性消化道異物的MSCT特點，并與臨床治療后結(jié)果對照。結(jié)果：24例患者中15例為魚刺，4例為動物碎骨頭，1例為金屬球絲，2例為假牙，2例為棗核。16例異物位于食管，其中9例引起食管上端/喉頭部水腫，6例引起鄰近縱膈感染伴/或4例積氣，1例侵犯心包引起心包少量積血;4例位于胃，4例位于腸道，其中5例引起消化道穿孔，3例引起鄰近網(wǎng)膜感染。結(jié)論：MSCT容積掃描結(jié)合窗技術(shù)能明確診斷復雜性消化道異物，更早發(fā)現(xiàn)合并癥，為臨床及時治療提供指導。

關(guān)鍵詞：異物;合并癥;體層攝影術(shù);X線計算機;多平面重建

中圖分類號：R445文獻標識碼：BDOI：10？郾3969/j.issn.1001-0270.2021.05.05

The Diagnostic Value of MSCT Volume Scanning Combined with Window Technology for Adults with Complicated Foreign Bodies in the Digestive Tract

JIANG Xiao-lan， ZHOU Jian-wen， WANG Qiang-rong（corresponding author）

（Department of Imaging， DongTai Peoples Hospital， Jiangsu 224200， China）

Abstract： Objective： To explore the diagnostic value of MSCT volume scanning combined with window technology for adults with complicated foreign bodies in the digestive tract. Methods： A retrospective analysis of the MSCT imaging data of 24 patients with complicated gastrointestinal foreign bodies confirmed by surgery or gastrointestinal endoscopy in our hospital. All cases underwent volume scanning and three-dimensional reconstruction combined window technology to analyze the MSCT of complicated gastrointestinal foreign bodies. Features， and contrast with the results after clinical treatment. Results： Of the 24 patients， 16 were fish bones， 4 were animal bone fragments， 1 was metal ball wire， 1 was dentures， and 2 were jujube nuclei. 16 cases of foreign bodies located in the esophagus， 9 cases caused edema of the upper end of the esophagus/larynx， 6 cases caused adjacent mediastinum infection and/or 4 cases gas， 1 case invaded the pericardium and caused a small amount of pericardial hemorrhage; 4 cases were located in the stomach， 4 cases were located in the intestine Among them， 5 cases were complicated by gastrointestinal perforation， and 3 cases caused adjacent omentum infection. Conclusion： MSCT volume scanning combined with window technology can clearly diagnose complex foreign bodies in the digestive tract， find comorbidities earlier， and provide guidance for clinical timely treatment.

Key Words： foreign body; comorbidities; tomography; X-ray computer; multiplanar reconstruction

成人消化道異物包括故意攝入及意外攝入，本文主要探討意外攝入者。此類患者多因進食匆忙或注意力不集中，導致異物跟隨食物咽下而引起不適癥狀。絕大多數(shù)異物可被消化道內(nèi)容物包裹后自行排出，不引起任何并發(fā)癥，少部分患者因異物的尖銳端可穿透消化道管壁，引起并發(fā)癥形成復雜性臨床癥狀。輕者可有局部疼痛、異物感等臨床表現(xiàn)，嚴重者可出現(xiàn)吞咽困難、胸悶、喉頭水腫、腹腔感染及消化道穿孔等高危癥狀的急腹癥，如果未能得到及時有效的治療，可能危及生命[1]。本文回顧性分析24例經(jīng)胃鏡或手術(shù)證實的復雜性消化道異物患者的MSCT影像資料，探討MSCT容積掃描結(jié)合窗技術(shù)對復雜性消化道異物的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2018年1月至2021年3月24例經(jīng)胃鏡或手術(shù)證實的消化道尖銳性異物患者的影像學資料。男11例，女13例，年齡19-89歲（中位年齡56±6歲）。其中21例患者自訴有異物誤吞后發(fā)生臨床癥狀而就醫(yī)，3例因咽喉部疼痛、異物感就診，1例合并呼吸困難，反復追問病史后確認2天前有魚類食品攝入;其中15例患者表現(xiàn)為咽痛、吞咽時有異物感，1例為胸骨后刺痛，5例為急腹癥，3例為腹痛來院檢查。4例患者行食道鋇棉透檢查未見明顯異物征象，8例行腹部DR攝片檢查未見明顯陽性異物。發(fā)病病程為1-7天。

1.2 檢查方法

采用美國GE Revolution? 256排及 SIEMENS Somatom Perspective 64 排螺旋CT檢查掃描儀對患者進行檢查。掃描前告知患者檢查注意事項。掃描時，患者仰臥位屏氣，食道異物患者掃描范圍根據(jù)臨床要求從口咽部至賁門水平，胃腸異物患者進行全腹部掃描，由膈肌掃至恥骨聯(lián)合以下平面。CT掃描參數(shù)：管電壓120KV，管電流 350-450 mAs，掃描層厚5mm，層間隔5mm，矩陣512×512，Pitch值 Revolution 1.375∶1，Somatom為1.2∶1。掃描完成后重組0.625mm、0.6mm薄層圖像進行后處理，包括多平面重組（MPR）、最大密度投影（MIP）及容積再現(xiàn)（VR）。

1.3 圖像處理

掃描完成后，在GE AW4.6及Siemens Syngo系統(tǒng)軟件中對原始薄層圖像進行處理，應用多平面（MPR）和3D功能重建圖像，觀察異物位置、形狀、長度及是否合并并發(fā)癥、與周圍組織之間關(guān)系。所有影像圖像上傳到影像診斷工作站，由2名經(jīng)驗豐富的高年資高級職稱醫(yī)師在終端工作站上共同閱片，若有不同意見則協(xié)商達成一致，所有結(jié)果與胃鏡取出或手術(shù)后的異物進行實體對照。

1.4 統(tǒng)計學處理

以手術(shù)病理結(jié)果作為對照，采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料采用率（%）表示，采用x2檢驗，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，P>0.05為差異無統(tǒng)計學意義，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義，P<0.01為顯著差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 異物性質(zhì)及治療

24例患者中，15例為魚刺（62.50%）（如圖1），4例為碎小骨頭（16.67%）（如圖2），1例為金屬球絲（4.17%）（如圖3），2例為假牙（8.33%）（如圖4），2例為棗核（8.33%）（如圖5）。16例患者通過纖維胃鏡取出，創(chuàng)傷小、恢復快，8例患者通過手術(shù)治療，術(shù)后恢復良好。

2.2 異物部位、形態(tài)及合并癥

16例位于食管，其中12例發(fā)生在食管上端（如圖6），3例發(fā)生在食管中上段，1例發(fā)生在食管中下段。其中9例引起食管上端/喉頭部水腫（如圖6），6例引起鄰近縱膈內(nèi)感染伴/或4例積氣，1例中下段者穿破食管、侵犯心包，引起心包積血（如圖7）;4例位于胃，4例位于腸道，位于腸道中2例位于十二指腸，2例位于回盲部，其中3例引起鄰近腹腔網(wǎng)膜脂肪滲出、感染（如圖8），5例引起消化道穿孔（如圖9）。MSCT顯示異物為索條狀、條片狀、 梭形及不規(guī)則形高密度影。

3 討論

消化道異物特別是食管異物是常見的外科、五官科急重癥之一，可發(fā)生在任何年齡，以老年患者居多。若延誤治療或治療措施不當，嚴重者可危及患者生命[2]。意外攝入的尖銳性異物中以魚刺、棗核及動物碎骨頭等為多見[3-7]。異物主要與患者居住地的生活習性密切相關(guān)，本組病例的患者均生活在江浙滬地區(qū)，以魚刺為多見，與文獻報道一致[8]?；颊咭话阌忻鞔_異物相關(guān)的食品攝入史，而本組中3例患者因并發(fā)癥就診，主訴中無明確的異物食入史或否認食入異物相關(guān)食品，需經(jīng)再三追問或術(shù)后才能確認。此類患者極少，多為老年患者，臨床癥狀往往比較嚴重，需要住院觀察，甚至手術(shù)治療。本組3例中1例老年女性患者喉頭水腫導致呼吸困難就診，MSCT發(fā)現(xiàn)魚刺樣條狀高密度，但患者否認進食魚類，后經(jīng)手術(shù)才確認，經(jīng)ICU留觀10多天方才恢復出院。近年來，隨著人們生活水平的提高，老年人食用紅棗類養(yǎng)生產(chǎn)品的數(shù)量逐漸增多，棗核日益成為腸道異物導致消化道穿孔的重要原因之一[10]。此類患者在食用紅棗類產(chǎn)品時，對棗核的食入沒有引起注意，否認異物食入，本組4例腸道異物患者中有2例是由棗核橫向刺破腸壁而引起腸周積氣，因腹部突發(fā)劇痛入院檢查，再三追問病史才提供有近2天內(nèi)食用紅棗類產(chǎn)品的病史。

消化道異物造成的病理損害，取決于異物的性質(zhì)、大小、形態(tài)、位置及其在消化道中停留的時間和有無并發(fā)癥[9]。據(jù)文獻統(tǒng)計，消化道異物引起并發(fā)癥的比例不足1%[11]，但是消化道的尖銳性異物極易造成消化道出血、穿孔、鄰近器官的水腫及感染，甚至引起膿腫、大動脈破裂等危及生命的嚴重并發(fā)癥。因此，臨床上發(fā)現(xiàn)尖銳性異物時應該引起高度重視，一旦發(fā)現(xiàn)嵌頓現(xiàn)象，應盡早胃鏡取出或手術(shù)治療，以防止發(fā)生次生損傷;復雜性消化道異物即為上述異物引起并發(fā)癥所表現(xiàn)的各種臨床表現(xiàn)。當發(fā)生相應臨床癥狀時，特別是食管上段異物引起的喉頭水腫時，需要緊急對癥處理，以挽救患者生命。消化道異物可以位于消化道任何部位，但較易停留于食道的生理狹窄處，以食管入口最多見，食管第二狹窄處次之，食道下段異物較少見。文獻報道食管上段異物引起的并發(fā)癥比下咽部異物發(fā)生率更高[12]，臨床癥狀亦較明顯;本組中16例食管異物中就有12例位于上段入口處，9例發(fā)生局部水腫，伴有呼吸不暢，3例刺破食管管壁引起縱隔軟組織感染及積氣。胃幽門是食物進入小腸的第一道關(guān)卡，幽門管狹小，異物常常滯留在胃竇，易引起消化道穿孔[13];本組中4例胃腔異物中3例均為魚刺刺破胃竇壁引起消化道穿孔。

患者意外攝入異物后引起并發(fā)癥形成復雜性臨床癥狀時，異物的明確診斷及定位顯得尤為重要。傳統(tǒng)食道異物檢查方法主要是X線平片、食道鋇棉透、胸透下點片等[14]。胸透下點片能夠動態(tài)觀察不透光的較大的異物，對透光異物或細小異物無效;X線平片僅能發(fā)現(xiàn)不透光物質(zhì)，對透光性物質(zhì)則無效;食道鋇棉透對較小、較細或刺入管壁的異物則容易出現(xiàn)假陰性，硫酸鋇造影劑及棉花有時會加重異物的二次損傷;常規(guī)CT檢查時因?qū)雍?、層間距的影響會產(chǎn)生容積效應及遺漏細小異物而影響診斷。因此，上述傳統(tǒng)檢查方法的敏感性及特異性均不高，存在一定的局限性而且可能促使病情進展而延誤最佳治療時機。胃鏡多用于消化道異物治療及診斷不明的患者，但不能明確腔外改變及鄰近組織關(guān)系;而MSCT容積掃描后多平面重建技術(shù)可同時獲得軸位、冠狀位、矢狀位、斜位等多方位MPR圖像[15-16]，而且可以獲得三維立體VR圖像，能清晰顯示異物的位置、大小、形態(tài)、嵌頓方式，能夠多角度、多平面觀察異物與周圍組織的關(guān)系，了解食管損傷程度。文獻報道，MSCT對魚刺類等高密度異物的敏感度及特異度均達100%[17]。本組24例異物術(shù)前均得到明確診斷，幫助了臨床制定治療方案。

當MSCT發(fā)現(xiàn)異物后，常需要調(diào)整適當?shù)拇皩挻拔粊碛^察異物所在部位的消化道腔外及鄰近組織的改變，從而判斷消化道管腔外局限性氣腹、消化道管壁增厚以及脂肪浸潤等異常征象，為臨床選擇正確的異物取出方案以及術(shù)前評估提供依據(jù)[18]。Rubesin和Levine（2003）[19]認為，將腹部窗位調(diào)整為骨窗和肺窗可分別有利于消化道異物及腹腔少量游離氣體的顯示。本組研究發(fā)現(xiàn)，對于食管周圍軟組織密度差別不大的組織，采用手動調(diào)節(jié)降低窗寬，形成窄窗;對于腹腔腸管及鄰近腸系膜脂肪密度差別較明顯的采用肺窗、骨窗等窗技術(shù)有利于發(fā)現(xiàn)腔外及鄰近組織的微量積氣及感染情況。本組12例食管上端患者中，6例利用窄窗發(fā)現(xiàn)引起鄰近縱膈內(nèi)感染伴/或積氣，5例腹腔腸管內(nèi)異物患者利用肺窗、骨窗等窗技術(shù)早期發(fā)現(xiàn)異物周圍消化道管壁外微量積氣而得以明確診斷，提醒臨床及時治療。

綜上所述，MSCT對消化道異物的敏感性及特異性較高，特別是對食道異物的診斷價值極高，能夠直觀立體地顯示異物與周圍組織的關(guān)系，明確異物的大小、數(shù)量、異物在消化道的具體位置及繼發(fā)合并癥情況。在日常工作中，常常需要MSCT容積掃描后三維重建結(jié)合窗位窗寬技術(shù)以明確異物及合并癥，為進一步的臨床治療提供重要的參考信息。

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