任艷偉，黃文華，李瑩，常丹丹，王鶴威，孫萌（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院普外肝臟移植中心，北京 100050）

自從器官移植技術(shù)的進(jìn)步和新型免疫抑制劑的不斷問世，1963 年著名的美國移植專家Starzl 成功開展全球首例肝移植手術(shù)以來，經(jīng)過數(shù)十年的不斷探索，原位肝移植術(shù)（orthotopic liver transplantation，OLT）已經(jīng)逐漸發(fā)展成熟，已越來越多地成為終末期肝病患者的最佳選擇［1］。隨著止血技術(shù)、手術(shù)技巧以及免疫抑制藥物的進(jìn)步，其手術(shù)安全性得到進(jìn)一步提高，術(shù)后并發(fā)癥也隨之減少［2］。然而移植患者仍然是感染的高危人群，目前國內(nèi)外護(hù)理人員通過實(shí)施不同的高級(jí)護(hù)理管理措施，雖然從一定程度上有效降低了肝移植患者術(shù)后感染的發(fā)生率，如集束化護(hù)理、品管圈護(hù)理等［3-4］，但還需進(jìn)一步完善護(hù)理模式，提出?？菩缘淖o(hù)理措施，進(jìn)一步降低肝移植患者感染率。

本研究的主要目的是探究在肝移植圍術(shù)期實(shí)施POI 專職小組護(hù)理模式開展預(yù)防感染的護(hù)理措施及效果觀察，從護(hù)理的角度針對(duì)性地采取預(yù)防措施，以提高移植術(shù)后患者生存率，減少抗生素使用，減少住院時(shí)間和醫(yī)療花費(fèi)。為臨床肝移植術(shù)患者預(yù)防感染提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料：經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選取2019 年9 月至2020 年12 月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院肝臟移植中心經(jīng)COTRS 器官分配行肝移植手術(shù)治療的患者資料共計(jì)70 例，按照護(hù)理方式的差異分組為觀察組以及對(duì)照組每組35 例。兩組患者從性別、年齡、身高、體重、MELD 評(píng)分、術(shù)前相關(guān)化驗(yàn)檢查、病種病程等進(jìn)行基線分析，詳見表1。

表1 兩組患者基本資料

實(shí)驗(yàn)進(jìn)行前向患者和患者監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)：① 2019 年9 月— 2020 年12 月在我院接受治療的肝移植手術(shù)患者；② 不存在肝癌轉(zhuǎn)移病灶?；颊吲懦龢?biāo)準(zhǔn)：① 存在肝癌轉(zhuǎn)移的患者；② 同時(shí)伴隨心功能不全者；③ 合并有白血病、艾滋病等惡病質(zhì)者；④ 無法同意醫(yī)院要求，不能主動(dòng)配合的患者或家屬。

1.2 研究方法：選取70 例經(jīng)COTRS 器官分配行肝移植手術(shù)治療的患者作為觀察對(duì)象，分為對(duì)照組和觀察組，使用前瞻性對(duì)照研究。歸納和比較兩組患者在圍術(shù)期接受不同護(hù)理措施之后的術(shù)后感染狀況，探討相關(guān)護(hù)理對(duì)策的可行性、安全性和有效性。

1.3 檢查指標(biāo)：詳細(xì)記錄研究患者在肝移植術(shù)后的圍術(shù)期，即從術(shù)后第一天至出院前的細(xì)菌、真菌培養(yǎng)陽性例數(shù)，通過臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、病原學(xué)檢查和溯源分析判定感染情況。

1.4 感染因素分析：① 細(xì)菌感染。在接受肝移植手術(shù)后的大部分患者都會(huì)發(fā)生細(xì)菌感染，尤其是手術(shù)結(jié)束后1 個(gè)月內(nèi)，在術(shù)后早期感染部位在肺部，但是如果不能及時(shí)予以有效控制，后期就會(huì)擴(kuò)展到腹腔和膽道等部位，造成更大傷害。臨床上免疫抑制劑和抗菌藥物使用不合理、手術(shù)創(chuàng)傷大等因素都會(huì)增加感染風(fēng)險(xiǎn)［5］。② 真菌感染。真菌感染主要是以膽道和肺部為主，臨床最為常見的是白色假絲酵母菌，導(dǎo)致真菌感染的危險(xiǎn)因素也很多，包括糖皮質(zhì)激素的大量使用、患者免疫力低下、廣譜抗菌藥物的使用等［6］。

1.5.1 對(duì)照組

1.5.1.1 術(shù)前護(hù)理：① 一般護(hù)理：護(hù)理人員在手術(shù)開始之前要對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)全面的檢查，排除手術(shù)禁忌，監(jiān)測(cè)各項(xiàng)重要生命體征，給予必要的營養(yǎng)支持。② 心理護(hù)理：護(hù)理人員要主動(dòng)積極地與患者進(jìn)行溝通交流，明確告知手術(shù)流程，強(qiáng)調(diào)注意事項(xiàng)，幫助患者樹立信心，減少患者內(nèi)心的恐懼和焦慮，盡可能地提高治療依從性和配合度［7］。③ 病房消毒：手術(shù)開始前3 d，護(hù)理人員要對(duì)患者全病房進(jìn)行消毒，使用500 mg/L 含氯消毒液進(jìn)行環(huán)境物表擦拭消毒，每日紫外線照射2 次，每次半小時(shí)，開窗通風(fēng)至少3 次，每次至少15 min，進(jìn)出人員隨時(shí)進(jìn)行雙手消毒，病室門口鋪500 mg/L 含氯消毒劑的地毯，避免進(jìn)入人員將病菌帶入病室。④ 個(gè)體護(hù)理：手術(shù)前一日，護(hù)理人員進(jìn)行備皮等工作，指導(dǎo)患者進(jìn)行身體清潔，破損或傷口處要消毒和包扎。根據(jù)實(shí)體器官移植術(shù)后感染診療技術(shù)規(guī)范（2019 版），術(shù)前3 d 起，所有醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入患者病房均要穿戴好一次性無菌隔離衣，做好保護(hù)性隔離工作。

1.5.1.2 術(shù)后護(hù)理：① 一般護(hù)理：患者在重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）中均接受統(tǒng)一護(hù)理措施，兩組間無差異?；颊邚腎CU 返回病房后，護(hù)理人員對(duì)患者進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，詳細(xì)觀察記錄各項(xiàng)生命體征，如發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)向醫(yī)生反饋并處理，同時(shí)遵醫(yī)囑給予適量免疫抑制劑和廣譜抗生素，根據(jù)腸道功能恢復(fù)情況補(bǔ)充營養(yǎng)，給予必要的營養(yǎng)支持，保持病室和衣被的清潔，避免壓力傷等并發(fā)癥發(fā)生。② 健康宣教：向患者宣教免疫抑制劑服藥要求和時(shí)間，采血監(jiān)測(cè)藥物濃度等各項(xiàng)移植術(shù)后注意事項(xiàng)。③ 心理護(hù)理：對(duì)患者及其家屬進(jìn)行心理護(hù)理，建立起護(hù)患之間良好的信任關(guān)系，使患者能夠以一個(gè)積極樂觀的心態(tài)去面對(duì)接下來的治療。④ 出院醫(yī)囑：囑咐家屬監(jiān)督患者按時(shí)按量用藥，定期復(fù)查，做好個(gè)人防護(hù)，不到人員密集的公共場(chǎng)所，感到不適隨時(shí)聯(lián)系醫(yī)生詢問處理方法［8］。⑤ 延續(xù)護(hù)理：指導(dǎo)患者肝移植隨訪的相關(guān)要求以及居家自我照護(hù)方法。

1.5.2 觀察組：術(shù)前護(hù)理和術(shù)后護(hù)理與對(duì)照組相同，在此基礎(chǔ)上，根據(jù)《實(shí)體器官移植術(shù)后感染診療技術(shù)規(guī)范（2019 版）》，以及國內(nèi)外護(hù)理同仁對(duì)于大手術(shù)術(shù)后護(hù)理的研究成果，觀察組還要采用POI 專職小組護(hù)理模式：

1.5.2.1 成立肝移植POI 專職護(hù)理小組：在肝移植外科病房成立肝移植POI 專職護(hù)理小組，由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任肝移植POI 專職護(hù)理小組組長(zhǎng)，3 名主管護(hù)師，3 名護(hù)師及1 名主治醫(yī)師組成肝移植POI 專職護(hù)理小組。小組成員定期召開會(huì)議討論肝移植術(shù)后返病房的新病例的相關(guān)對(duì)策并總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)也要開展POI 小組需要的護(hù)理技術(shù)培訓(xùn)，讓小組成員能夠詳細(xì)全面地掌握醫(yī)院護(hù)理工作內(nèi)容和醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)方法，從而更好地開展圍手術(shù)期護(hù)理工作。規(guī)范小組成員的護(hù)理操作如病房消毒、傷口特殊護(hù)理、心理護(hù)理等，為患者提供良好的病房環(huán)境，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作技術(shù)，術(shù)前全面評(píng)估患者一般狀況，嚴(yán)格落實(shí)環(huán)境物表消毒，出現(xiàn)感染情況及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，盡快解決現(xiàn)階段存在的問題，并總結(jié)經(jīng)驗(yàn)避免再次發(fā)生［9］。

1.5.2.2 強(qiáng)化病房環(huán)境消毒：病房環(huán)境對(duì)肝移植手術(shù)患者的恢復(fù)十分重要，小組成員每天要使用紫外線照射病房2 次，每次持續(xù)30 ～ 40 min，隨后開窗通風(fēng)保持室內(nèi)空氣的清新，必要情況下也可以使用空氣凈化器，根據(jù)患者的病情和身體狀況隨時(shí)調(diào)整室內(nèi)溫度和濕度，通常情況下室內(nèi)溫度控制在20 ～24℃，濕度控制在50% ～ 60%。除了基礎(chǔ)的病房消毒外，感染監(jiān)測(cè)是減少院內(nèi)感染事件的重要手段，消毒液濃度測(cè)試、紫外線燈管測(cè)試、環(huán)境物表細(xì)菌培養(yǎng)均要達(dá)標(biāo)，定期取患者的大小便標(biāo)本和血液樣本進(jìn)行檢測(cè)，依據(jù)所得結(jié)果采取針對(duì)性措施進(jìn)行有效控制。

1.5.2.3 術(shù)后不同部位特殊護(hù)理：手術(shù)結(jié)束后每日兩次檢查患者傷口，具體包括觀察傷口愈合情況、周圍皮膚狀態(tài)、是否有感染征象等變化，及時(shí)換藥和消毒；每日3 次進(jìn)行口腔護(hù)理，查看是否存在口腔潰瘍，日常給予復(fù)方氯已定含漱液讓患者漱口。有部分患者需要使用到呼吸機(jī)，對(duì)于這部分患者一定要嚴(yán)格落實(shí)無菌操作，保持呼吸道的順暢，每日兩次通過氣道管路取痰液進(jìn)行培養(yǎng)，檢查近期的病情恢復(fù)和感染狀態(tài)。此外還要注重泌尿系護(hù)理，保持陰部周圍清潔，每日一次做尿蛋白、尿常規(guī)檢查，判斷是否有腎臟相關(guān)病癥和尿路感染的發(fā)生。護(hù)理人員每日3 次為患者進(jìn)行翻身拍背、協(xié)助患者進(jìn)行術(shù)后早起的功能鍛煉。

1.5.2.4 提高術(shù)前自理能力：為了減少術(shù)后感染的發(fā)生，護(hù)理人員要在手術(shù)開始之前就加強(qiáng)自理能力的訓(xùn)練，指導(dǎo)患者完成咳痰和咳嗽練習(xí)，定期進(jìn)行縮唇腹式呼吸訓(xùn)練，老年患者可指導(dǎo)吹氣球等趣味深呼吸訓(xùn)練，指導(dǎo)患者放松心情，不要有緊張和恐懼感，還要教導(dǎo)其咳嗽咳痰的具體方法，這樣能夠在有負(fù)面情緒或者緊張心理時(shí)做一定緩解，提高手術(shù)耐受力。根據(jù)翻身六步法指導(dǎo)患者完成翻身和起床，方便術(shù)后室內(nèi)移動(dòng)［10］，指導(dǎo)患者VTE 基本預(yù)防等健康宣教，避免患者術(shù)后發(fā)生VTE。

1.5.2.5 人員管理：為預(yù)防術(shù)后感染，保護(hù)患者，在術(shù)前3 d 至術(shù)后10 d 無家屬陪護(hù)，謝絕探視。根據(jù)患者的病情及實(shí)際情況，術(shù)后一周安排家屬進(jìn)入移植病房進(jìn)行陪護(hù)。為統(tǒng)一管理，移植病房統(tǒng)一配備陪住躺椅，杜絕家屬自帶躺椅。術(shù)后患者單人單間并使用簡(jiǎn)易層流床裝置，裝置內(nèi)可達(dá)千級(jí)層流水平，護(hù)理人員每日晨監(jiān)測(cè)罩內(nèi)溫濕度及空氣潔凈度，每日進(jìn)行裝置的清潔維護(hù)?；颊呷粘Ｅ宕饕淮涡酝饪瓶谡?，避免交叉感染。嚴(yán)格執(zhí)行病室隔離制度，無論是家屬還是醫(yī)護(hù)人員都要佩戴口罩并穿戴好一次性隔離衣才能進(jìn)入病室，每6 h 觀察分泌物和引流物并保證及時(shí)排出，手術(shù)前就已經(jīng)存在感染的患者要更加重視，防止感染進(jìn)一步擴(kuò)散［11］。醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格無菌操作，落實(shí)洗手五時(shí)刻，同時(shí)指導(dǎo)醫(yī)輔人員及家屬的手衛(wèi)生。

1.5.2.6 醫(yī)療物品的管理：一切進(jìn)入患者病室的物品、儀器等均需嚴(yán)格消毒后方可使用，體溫計(jì)、血壓計(jì)、注射泵、霧化泵等小型儀器盡量專人專用，每次使用后均需75%乙醇進(jìn)行擦拭消毒。為避免肺部感染，本病區(qū)所有接觸患者呼吸道的耗材均使用一次性無菌物品，例如霧化面罩，吸氧管等，落實(shí)每日更換，防止?jié)窕蟮暮牟淖躺?xì)菌，最大限度降低肺部感染風(fēng)險(xiǎn)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：SPSS 18.0 分析計(jì)量資料、計(jì)數(shù)資料，各自使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）、率表示，之后分別實(shí)施t 檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 差異顯著。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的常規(guī)資料差異不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1，P ＞0.05）。兩組患者的一般情況、術(shù)前診斷、MELD 評(píng)分、Child 分級(jí)、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、移植物來源感染風(fēng)險(xiǎn)不存在顯著差異（P ＞0.05）。

2.2 分析兩組患者感染情況（表2，表3）：研究中合計(jì)細(xì)菌真菌培養(yǎng)陽性率為30%，其中細(xì)菌培養(yǎng)陽性率為27.14%，真菌培養(yǎng)陽性率為2.86%。觀察組中細(xì)菌培養(yǎng)陽性率顯著低于對(duì)照組（14.28%比40%， P ＜0.05），總體細(xì)菌真菌陽性率觀察組顯著低于對(duì)照組（14.28%比45.71%， P ＜0.01）。

表2 分析兩組患者細(xì)菌感染情況（例）

表3 分析兩組患者總感染情況（例）

2.3 分析兩組患者住院時(shí)長(zhǎng)及住院費(fèi)用情況（表4）：觀察組ICU 住院時(shí)長(zhǎng)以及總體住院天數(shù)顯著少于對(duì)照組（P ＜0.05），觀察組住院費(fèi)用顯著低于對(duì)照組（P ＜0.01）。

表4 兩組住院費(fèi)用及住院時(shí)間比較（±s）

表4 兩組住院費(fèi)用及住院時(shí)間比較（±s）

組別 例數(shù)（例） 住院時(shí)間（d） 住院費(fèi)用（元）觀察組 35 22.86±7.89 240476.53±51987.64對(duì)照組 35 29.54±14.6 341780.28±134434.98

3 討 論

肝移植患者為繼發(fā)性免疫抑制宿主（immunosuppression host， ICH ），免 疫 抑 制 藥 物 減低CD4 細(xì)胞功能，導(dǎo)致過繼性免疫功能低下，機(jī)體對(duì)多種微生物的抵抗能力明顯下降。同時(shí)肝移植受者術(shù)前常常存在危及生命的嚴(yán)重肝功能異常，營養(yǎng)不良、低蛋白血癥、補(bǔ)體與免疫球蛋白濃度降低、白細(xì)胞減少等問題在肝移植術(shù)后早期依然存在，在這些問題背景下，患者接受麻醉、外科創(chuàng)傷、機(jī)械通氣、導(dǎo)管留置等頻繁有創(chuàng)操作，使肝移植受體獲得性感染機(jī)會(huì)增加，多數(shù)患者不同程度地存在感染，依賴抗生素的大量使用來控制感染發(fā)生。因此肝移植的成功很大程度上是以抗生素的過度應(yīng)用為代價(jià)的，隨著多重耐藥菌的不斷出現(xiàn)，肝移植患者的預(yù)后可能面臨新的挑戰(zhàn)。改變護(hù)理模式降低醫(yī)源性感染是解決這一問題的重要途徑，例如本研究中所培養(yǎng)的菌株以肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌為主，因此考慮這些耐細(xì)菌可能與護(hù)理操作未嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)以及手衛(wèi)生密切相關(guān)［12］；同時(shí)培養(yǎng)出的白色假絲酵母菌等真菌可能與病區(qū)通風(fēng)環(huán)境、是否采用病床無菌通風(fēng)系統(tǒng)密切相關(guān)。因此改變?nèi)粘Ｗo(hù)理模式會(huì)進(jìn)一步減少接觸機(jī)會(huì)感染。尤其對(duì)肝移植手術(shù)且放置深靜脈置管的患者，護(hù)理人員實(shí)施規(guī)范化護(hù)理，可降低深靜脈置管感染及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，有利于術(shù)后恢復(fù)，提高患者護(hù)理滿意度［13］。

3.1 術(shù)前護(hù)理體會(huì)：根據(jù)2019 版《實(shí)體器官移植術(shù)后感染診療技術(shù)規(guī)范》，對(duì)于術(shù)后感染的防治護(hù)理應(yīng)從術(shù)前至少3 d 開始。國外研究結(jié)果也顯示，術(shù)前必要的生命體征監(jiān)護(hù)、營養(yǎng)支持、術(shù)前宣教、心理護(hù)理，都影響著術(shù)后的恢復(fù)和感染率［14］。本研究中，通過加強(qiáng)以上方面的護(hù)理措施，以及著重提升患者自理能力，結(jié)果顯示經(jīng)POI 小組護(hù)理后的患者的感染率低于傳統(tǒng)護(hù)理組，提示術(shù)前加強(qiáng)護(hù)理的重要性。另外，相關(guān)研究證實(shí)，負(fù)面情緒會(huì)造成免疫、生理和精神三大系統(tǒng)的紊亂，對(duì)術(shù)后恢復(fù)造成很大影響，因此實(shí)施心理護(hù)理是很有必要的［15］，在本研究中也揭示在經(jīng)POI 小組著重做過心理護(hù)理的觀察組患者的術(shù)后感染率和住院天數(shù)更低。

3.2 術(shù)后護(hù)理體會(huì)：本研究在術(shù)后對(duì)返回病房的觀察組患者采取POI 專職護(hù)理小組護(hù)理模式，具體護(hù)理措施包括嚴(yán)密監(jiān)測(cè)感染相關(guān)征象、及時(shí)進(jìn)行護(hù)理干預(yù)、定期督促醫(yī)生復(fù)查分泌物和體液等。Abbo 在其研究中闡述，術(shù)后對(duì)于傷口的觀察和護(hù)理直接影響術(shù)后感染尤其是肺部感染的發(fā)生率［16］。Kim 等［17］觀察了圍術(shù)期抗生素使用方法和劑量對(duì)感染率的影響，結(jié)論為術(shù)后應(yīng)積極應(yīng)用廣譜抗生素，但一定要控制藥物使用量，少量使用確實(shí)可以降低感染率，大量使用卻會(huì)適得其反，反而增加感染風(fēng)險(xiǎn)。本研究中POI 小組中，護(hù)理團(tuán)隊(duì)與主治醫(yī)生共同在抗生素用藥方面嚴(yán)格進(jìn)行把控，在組織培養(yǎng)方面積極響應(yīng)，嚴(yán)格記錄每6 h 的護(hù)理病程，保證傷口良性生長(zhǎng)和抗生素可控使用，結(jié)果顯示確實(shí)減少了該組患者的感染率和住院天數(shù)。另外，在環(huán)境衛(wèi)生方面，Albassam 等［18］認(rèn)為，圍術(shù)期嚴(yán)格管理人員流動(dòng)及環(huán)境衛(wèi)生、規(guī)范物品耗材的使用等措施會(huì)使接觸機(jī)會(huì)感染的風(fēng)險(xiǎn)更小。本研究中POI 小組對(duì)觀察組患者采用上述同類措施，觀察到對(duì)于降低細(xì)菌真菌陽性率，進(jìn)一步控制感染風(fēng)險(xiǎn)確實(shí)有重要意義，同時(shí)在提升護(hù)理質(zhì)量、提升移植患者住院滿意度、減少抗生素使用、減少住院時(shí)間和醫(yī)療花費(fèi)方面，具有明顯的臨床效果。

綜上所述，肝移植患者體質(zhì)弱，營養(yǎng)條件差，手術(shù)會(huì)給機(jī)體帶來創(chuàng)傷，容易在術(shù)后出現(xiàn)感染。在肝移植圍術(shù)期實(shí)施POI 專職小組護(hù)理模式，從護(hù)理的角度有針對(duì)性地采取多種預(yù)防感染的措施，在提高移植術(shù)后患者生存質(zhì)量和手術(shù)療效、減少抗生素使用、減少住院時(shí)間和醫(yī)療花費(fèi)等方面有十分重要的意義。