劉 雯 王健輝 馮曉偉 闞忠媛 高 嶸 王偲茜

遼寧省疾病預(yù)防控制中心地方病預(yù)防控制所(遼寧 沈陽 110005)

遼寧省是地方病危害比較嚴(yán)重的省份之一。全省轄14個地市,100個縣(市、區(qū))。已查明的地方病有碘缺乏病、飲水型地方性氟中毒、燃煤型地方性氟中毒、大骨節(jié)病和克山病。2015年,我省“十二五”地方病防治規(guī)劃終期考核評估結(jié)果顯示,碘缺乏病、大骨節(jié)病和燃煤污染型地方性氟中毒的消除達(dá)標(biāo)率均達(dá)到100%,75%的克山病病區(qū)縣達(dá)到了克山病消除目標(biāo),68.9%的飲水型地方性氟中毒病區(qū)村(屯)實(shí)現(xiàn)了控制。為貫徹國家衛(wèi)生健康委會同國家發(fā)改委、財(cái)政部、水利部等9個部委聯(lián)合制定印發(fā)了《地方病防治專項(xiàng)三年攻堅(jiān)行動方案(2018-2020年)》[2]文件精神,遼寧省衛(wèi)生健康委會等21個部門聯(lián)合制定印發(fā)了《遼寧省地方病防治專項(xiàng)攻堅(jiān)行動實(shí)施方案(2019-2020年)》[3],對我省地方病防治工作任務(wù)提出了具體的要求和明確的部署。在多部門的配合下,我省進(jìn)一步落實(shí)地方病防治防治措施,重點(diǎn)地方病防治工作成效明顯?，F(xiàn)將我省重點(diǎn)地方病防治效果報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1抽樣方法

1.1.1 碘缺乏病 每個縣按東、西、南、北、中劃分5個鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道,每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道各抽取1所小學(xué),每所小學(xué)抽取8～10周歲學(xué)生40人(年齡均衡、男女各半),采集尿樣和學(xué)生經(jīng)常食用的食用鹽樣,檢測尿碘和鹽碘含量。采用B超法測量甲狀腺容積,計(jì)算甲狀腺腫大率。每個鄉(xiāng)各抽取20名孕婦,采集孕婦鹽樣和尿樣,檢測鹽碘和尿碘含量。

1.1.2 大骨節(jié)病 在病區(qū)縣的全部病區(qū)村開展7～12周歲兒童大骨節(jié)病患病情況普查。臨床檢查病區(qū)村居住6個月以上的7～12周歲兒童,檢診率達(dá)到95%以上。有異常體征、疑似大骨節(jié)病的兒童,拍攝雙手X線片,按照《大骨節(jié)病診斷》(WS/T207)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行大骨節(jié)病診斷。

1.1.3 克山病 在全部病區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)范圍內(nèi),以病區(qū)村為單位,由村醫(yī)開展疑似心肌病病例線索調(diào)查,同時收集患者近期門診或住院的心電圖、心臟超聲、住院病歷等臨床檢查資料。縣級疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)在縣醫(yī)院和鄉(xiāng)衛(wèi)生院的協(xié)助下,組織疑似病例進(jìn)行臨床查體、十二導(dǎo)聯(lián)心電圖描記、心臟超聲和X線胸片檢查,會同縣級克山病專家診斷組依據(jù)《克山病診斷》(WS/T210)進(jìn)行診斷,疑難病例由市級專家組現(xiàn)場復(fù)診確診。識別無克山病病史且病程短于1年的新發(fā)病人。發(fā)現(xiàn)急型、亞急型克山病病例需立即申請省級專家組到現(xiàn)場復(fù)診,并將復(fù)核結(jié)果報(bào)送中國疾病預(yù)防控制中心地方病控制中心備案。

1.1.4 燃煤污染型地方性氟中毒 在全部病區(qū)村,以村為單位,每村按照單純隨機(jī)抽樣的方法選擇30戶開展監(jiān)測。調(diào)查不同類型改良爐灶戶數(shù)、合格改良爐灶戶數(shù)、合格改良爐灶正確使用戶數(shù)、清潔能源使用戶數(shù)和實(shí)際受益人口數(shù)。調(diào)查食用玉米、辣椒的正確干燥、保管以及食用前淘洗情況。檢查全村當(dāng)?shù)爻錾⒕幼〉?～12周歲兒童氟斑牙患病情況,檢查率不低于90%。采用標(biāo)準(zhǔn)為氟斑牙診斷標(biāo)準(zhǔn)(WS/T 208)。

1.1.5 飲水型地方性氟中毒 在全部病區(qū)村(屯)開展病區(qū)村改水及水氟含量情況調(diào)查,如果監(jiān)測村已經(jīng)改水,則調(diào)查改水工程運(yùn)轉(zhuǎn)情況,并采集1份末梢水水樣測定水氟含量(每份水樣進(jìn)行2次平行測定,計(jì)算平均值),一個村有多個工程的,以多個工程的水氟最高值作為該村改水工程的水氟含量。分散式改水和未改水監(jiān)測村,則按照東、西、南、北、中五個方位在飲用水源各采集1份水樣,飲用水源不足5個的則全部采集,測定氟含量。檢查全村當(dāng)?shù)爻錾⒕幼〉?～12周歲兒童氟斑牙患病情況,檢查率不低于90%。

1.2評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 碘缺乏病 按《重點(diǎn)地方病控制和消除評價(jià)辦法(2019版)》的碘缺乏病消除評價(jià)內(nèi)容及判定標(biāo)準(zhǔn),以縣為單位對防治管理、技術(shù)指標(biāo)評價(jià),均達(dá)到消除辦法要求的判定為實(shí)現(xiàn)消除目標(biāo)。

1.2.2 大骨節(jié)病 以病區(qū)村(自然村或行政村)為單位,7～12周歲兒童無大骨節(jié)病病例,判定該病區(qū)村實(shí)現(xiàn)大骨節(jié)病消除目標(biāo);如檢出大骨節(jié)病病例,則判定該病區(qū)村未實(shí)現(xiàn)消除目標(biāo);被評價(jià)縣全部病區(qū)村均達(dá)到消除標(biāo)準(zhǔn),可判定該縣實(shí)現(xiàn)消除目標(biāo)。

1.2.3 克山病 病區(qū)以鄉(xiāng)(鎮(zhèn))為單位連續(xù)5年無急型、亞急型新發(fā)病例且鄉(xiāng)(鎮(zhèn))慢型克山病年發(fā)病率低于5/萬,判定為病區(qū)鄉(xiāng)(鎮(zhèn))達(dá)到了消除水平;病區(qū)縣全部病區(qū)鄉(xiāng)(鎮(zhèn))達(dá)到消除標(biāo)準(zhǔn),判定實(shí)現(xiàn)消除目標(biāo)。

1.2.4 燃煤污染型地方性氟中毒 病區(qū)村合格改良爐灶率(包括使用清潔能源,如電能、液化氣、沼氣等)和合格改良爐灶正確使用率達(dá)到90%及以上、病區(qū)村供人食用的玉米和辣椒正確干燥率達(dá)到90%及以上,且當(dāng)?shù)爻錾幼〉?～12周歲兒童氟斑牙患病率≤30%為控制;病區(qū)村的合格改良爐灶率和合格改良爐灶正確使用率達(dá)到95%及以上,供人食用的玉米和辣椒正確干燥率達(dá)到95%及以上,且當(dāng)?shù)爻錾幼〉?～12周歲兒童氟斑牙患病率≤15%,3項(xiàng)指標(biāo)均達(dá)到控制或消除標(biāo)準(zhǔn)即為實(shí)現(xiàn)控制或消除目標(biāo)。若僅病情1項(xiàng)指標(biāo)不符合要求,則判定為防治措施達(dá)標(biāo)。

1.2.5 飲水型地方性氟中毒 控制標(biāo)準(zhǔn)：飲水氟含量符合國家生活飲用水衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)(GB5749)且當(dāng)?shù)爻錾幼〉?～12周歲兒童氟斑牙患病率≤30%,病區(qū)村2項(xiàng)指標(biāo)均達(dá)到控制標(biāo)準(zhǔn)判定為實(shí)現(xiàn)控制目標(biāo)。若僅病情指標(biāo)不符合要求,則判定為防治措施達(dá)標(biāo)。病區(qū)縣95%及以上的病區(qū)村達(dá)到控制標(biāo)準(zhǔn)判定該縣達(dá)到控制標(biāo)準(zhǔn)。

1.3質(zhì)量控制 由遼寧省疾病預(yù)防控制中心統(tǒng)一組織調(diào)查人員的技術(shù)培訓(xùn),各單位調(diào)查方法和評價(jià)指標(biāo)規(guī)范統(tǒng)一。臨床檢查由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)并具有多年相關(guān)臨床檢查工作經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)技術(shù)人員完成。樣品檢測實(shí)驗(yàn)室獲得外質(zhì)控考核合格資質(zhì),樣品檢測過程使用國家一級定值標(biāo)準(zhǔn)品進(jìn)行內(nèi)部質(zhì)量控制。

2 結(jié)果

2.1碘缺乏病 遼寧省是碘缺乏病流行比較廣泛的地區(qū)之一。多年來,通過落實(shí)食鹽加碘為主的綜合防治措施,居民碘營養(yǎng)狀況得到了明顯改善,碘缺乏病防治工作成效顯著[4-5]。2020年,我省100個縣(市、區(qū))采集8～10歲兒童家庭食鹽樣品和尿樣各20132份,兒童碘鹽覆蓋率99.1%,合格碘鹽覆蓋率96.8%;孕婦家庭食用鹽樣品和尿樣各10063份,孕婦碘鹽覆蓋率98.8%,合格碘鹽覆蓋率97.3%;100個縣(市、區(qū))的合格碘鹽覆蓋率均在90%以上。8～10歲兒童尿碘中位數(shù)174.0μg/L,100個縣(市、區(qū))兒童尿碘中位數(shù)均高于100μg/L;孕婦尿碘中位數(shù)154.5μg/L,100個縣(市、區(qū))孕婦尿碘中位數(shù)均高于100μg/L。共對20129名8～10歲兒童進(jìn)行了甲狀腺超聲檢查,兒童甲狀腺腫大率為1.6%,全省未發(fā)現(xiàn)兒童甲腫率高于5.0%的縣(市、區(qū))。見表1。我省100個縣(市、區(qū))均保持消除碘缺乏病狀態(tài)。

表1 2020年遼寧省8～10歲兒童和孕婦鹽碘、尿碘監(jiān)測及兒童甲狀腺超聲檢查情況

2.2大骨節(jié)病 遼寧省大骨節(jié)病病區(qū)分布在新賓、清原、撫順、桓仁和西豐縣的709個行政村(1575個病區(qū)自然村)。在1575個病區(qū)村(屯)合計(jì)臨床檢查7～12周歲兒童31629人,67名兒童拍攝雙手X線片,均排除大骨節(jié)病診斷。5個病區(qū)縣7～12歲兒童大骨節(jié)病患病率均為0。全部病區(qū)村均達(dá)到并保持了大骨節(jié)病消除標(biāo)準(zhǔn)要求,消除率為100%。

2.3克山病 遼寧省克山病病區(qū)分布在新賓、清原、桓仁和西豐縣的4個病區(qū)縣,46個病區(qū)鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、街道),554個病區(qū)行政村。我省連續(xù)5年以上無急型、亞急型克山病發(fā)生,各病區(qū)鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、街道)的慢型克山病發(fā)病率小于5/萬,4個病區(qū)縣全部達(dá)到消除標(biāo)準(zhǔn)要求,消除率為100%。

2.4燃煤污染型地方性氟中毒 遼寧省2個燃煤污染型地方性氟中毒病區(qū)分布在大連市金普新區(qū)復(fù)州灣鎮(zhèn)王屯村宮坨屯和本溪市本溪縣小市鎮(zhèn)蜂蜜砬子村青山背屯。全省以病區(qū)村為單位開展了燃煤型氟中毒全覆蓋監(jiān)測。病區(qū)村抽樣家庭全部采用了清潔能源,無敞爐敞灶,并按正確方式干燥、保管和清洗玉米、辣椒等主要食物,抽檢合格率為100%。對病區(qū)出生居住的全部8～12周歲兒童氟斑牙患病情況開展了現(xiàn)場調(diào)查,未檢出氟斑牙患者,病區(qū)達(dá)到并保持了消除標(biāo)準(zhǔn)。

2.5飲水型氟中毒 遼寧省現(xiàn)有飲水型地方性氟中毒病區(qū)村2496個,分布在55個縣(市、區(qū))的349個鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、街道)。全省以病區(qū)村為單位開展了飲水型氟中毒全覆蓋監(jiān)測,2360個病區(qū)村飲水氟含量符合國家生活飲用水衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)(GB5749-2006)要求,水氟合格率為94.6%;2489個病區(qū)村兒童氟斑牙患病率達(dá)到控制標(biāo)準(zhǔn)要求,病情控制病區(qū)村占全部病區(qū)村的99.7%(2489/2496)。病區(qū)防治措施控制達(dá)標(biāo)率94.6%(2360/2496),防治措施和病情均達(dá)到控制的病區(qū)控制達(dá)標(biāo)率為94.4%(2356/2496)。

3 結(jié)論

我省大骨節(jié)病、克山病、碘缺乏病和燃煤污染型地方性氟中毒全部病區(qū)均達(dá)到消除標(biāo)準(zhǔn)要求;94.6%的飲水型地方性氟中毒病區(qū)達(dá)到控制標(biāo)準(zhǔn)要求。

4 討論

4.1我省地方病防治工作中面臨的主要難題

4.1.1 全省飲水型氟中毒病區(qū)尚有5.8%的病區(qū)村的水氟含量不符合《生活飲用水衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》(GB5749-2006)。原因?yàn)楦乃こ踢x址問題,水氟含量未達(dá)到生活飲用水衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)要求,導(dǎo)致病區(qū)居民仍暴露于高氟環(huán)境,病區(qū)改水措施未發(fā)揮防病效果,亟需進(jìn)一步落實(shí)防治措施,使病區(qū)居民擺脫高氟危害。

4.1.2 隨著碘缺乏病的基本消除,加之鹽業(yè)體制改革后市場的開放,未加碘食鹽和碘鹽自由選購可能導(dǎo)致部分地區(qū)居民合格碘鹽食用率和碘鹽覆蓋率降低,特別時我省連續(xù)監(jiān)測發(fā)現(xiàn)孕婦碘營養(yǎng)處于偏低水平[6]。

4.1.3 近年由于衛(wèi)生機(jī)構(gòu)改革等因素的影響,加之地方病防治工作條件艱苦,任務(wù)繁重,基層地方病防治隊(duì)伍人才流失嚴(yán)重、人員更替頻繁的現(xiàn)象,專職從事地方病防治工作人員匱乏。另外由于地方政府對地方病防治工作經(jīng)費(fèi)投入的不足,使工作設(shè)備、實(shí)驗(yàn)室檢測儀器等性能落后,難以保障機(jī)構(gòu)的能力建設(shè),影響地方病防治工作的順利進(jìn)行。

4.2下一步工作思考

4.2.1 突出重點(diǎn),加強(qiáng)飲水型地方性氟中毒防治工作 飲水型地方性氟中毒的防治的根本措施是改水降氟,改水工程正常運(yùn)行且提供合格的生活飲用水是防治氟中毒的可靠的手段,能有效地遏制氟中毒的發(fā)生和發(fā)展,是行之有效的預(yù)防措施[7]。我國地氟病防治的總體思路應(yīng)該堅(jiān)持精準(zhǔn)防控的原則,實(shí)施對地氟病病區(qū)的精細(xì)化管理[8]。我省飲水型氟中毒病區(qū)范圍已梳理明確,具備了精準(zhǔn)防控的基礎(chǔ)和條件。地方政府應(yīng)以《地方病防治專項(xiàng)三年攻堅(jiān)行動方案(2018-2020年)》、《遼寧省地方病防治專項(xiàng)攻堅(jiān)行動實(shí)施方案(2019-2020年)》以及《“十三五”全國地方病防治規(guī)劃》(2016-2020年)等作為政策保障和技術(shù)保障,加大資金投入力度,組織各部門通力協(xié)作,統(tǒng)一規(guī)劃,加快實(shí)施降氟改水,嚴(yán)格執(zhí)行改水工程水質(zhì)驗(yàn)收程序,水質(zhì)合格方可投付使用,加強(qiáng)對供水工程的定期維護(hù)和水氟監(jiān)測,讓改水工作科學(xué)化、規(guī)范化。充分利用傳統(tǒng)媒體和新媒體平臺,在病區(qū)及非病區(qū)廣泛開展群眾健康教育工作,使群眾普遍科學(xué)認(rèn)識到飲用健康水對控制和消除地方性氟中毒的重要性,使其積極主動參與到地方性氟中毒的預(yù)防和控制中來。群策群力、群防群治,共同維護(hù)現(xiàn)有的降氟成效,嚴(yán)防新病區(qū)的出現(xiàn)。

4.2.2 進(jìn)一步落實(shí)“因地制宜、分類指導(dǎo)、科學(xué)補(bǔ)碘”的防治策略,鞏固碘缺乏病防治成果 應(yīng)繼續(xù)落實(shí)食鹽加碘為主的綜合防治措施,著力推進(jìn)重點(diǎn)人群科學(xué)補(bǔ)碘。我省監(jiān)測結(jié)果顯示孕婦總體碘營養(yǎng)處于適宜水平,但是仍有部分縣(市、區(qū))孕婦處于碘缺乏水平。各地區(qū)應(yīng)加強(qiáng)碘缺乏病分人群碘營養(yǎng)監(jiān)測,結(jié)合外環(huán)境碘水平、攝鹽量、膳食碘攝入量和尿碘水平,選用適宜的食用鹽加碘量[9],對于加碘鹽防控措施落實(shí)不力地區(qū)或不愿意選用加碘鹽的妊娠婦女,建議每日補(bǔ)充適量含碘營養(yǎng)素使尿碘水平達(dá)到碘營養(yǎng)適宜效果[6]。同時應(yīng)將集中性宣傳和日常性宣傳相結(jié)合,堅(jiān)持健康教育的深入性和廣泛性,利用“防治碘缺乏病日”和日常電視、報(bào)紙、微博、微信公眾號等多種方式對群眾進(jìn)行健康宣教,普及碘缺乏病防治知識,科學(xué)解答群眾對碘攝入不足及過量的擔(dān)憂[10-11],指導(dǎo)群眾科學(xué)補(bǔ)碘。

4.2.3 強(qiáng)化地方病防治隊(duì)伍能力建設(shè),提高防治技術(shù)水平 注重強(qiáng)化基層防治機(jī)構(gòu)能力建設(shè),利用疾控機(jī)構(gòu)改革為契機(jī),健全各級地方病防治機(jī)構(gòu),加大對地方病防治工作的經(jīng)費(fèi)投入,完善硬件設(shè)施配置,為地方病防治工作提供基礎(chǔ)保障。加強(qiáng)對專業(yè)人員的技術(shù)培訓(xùn),提升業(yè)務(wù)工作水平,為政府部門制定防治規(guī)劃及策略提供科學(xué)依據(jù),夯實(shí)全面建成小康社會的基礎(chǔ),向黨和人民交出更高水平的答卷。