羅娟娟

天津市和平區(qū)南市街社區(qū)衛(wèi)生服務中心(天津 300041)

終末期腎病( End stage renal disease,ESRD)是慢性腎病最后的疾病分期,主要的治療方式分為腎移植、血液透析和腹膜透析三種。雖然腎移植是最有效的方式,但由于腎源不足的原因,患者常常選擇腹膜透析或血液透析治療。腹膜透析主要以患者居家治療為主,具有保護殘余腎功能、易操作、經(jīng)濟和有利于患者回歸家庭和社會等特點而被廣大患者接受[1]。且研究證實膜透析患者早期的生存質(zhì)量明顯高于血液透析患者[2]。腹膜透析主要由患者居家進行,每位患者進行居家透析前會經(jīng)過醫(yī)院嚴格的操作考核,合格者才具備進行居家透析的的資格,但相關(guān)調(diào)查結(jié)果卻顯示患者透析并發(fā)癥、傷口護理和無菌操作等相關(guān)知識掌握情況較低,感染情況高發(fā)[3],尤其是腹膜炎發(fā)生率。腹膜炎是腹膜透析的常見并發(fā)癥,主要與手衛(wèi)生、操作環(huán)境等因素有關(guān),多數(shù)患者因腹膜感染而不得不結(jié)束腹膜透析治療[4]。此外,ESRD會導致患者的身體機能以及面貌的改變,影響患者正常的社交工作,加之高額的透析費用常常觸發(fā)患者的負面情緒,甚至輕生的念頭。

因此提高患者居家透析的管理能力,維持較高水平的無菌意識和適宜操作環(huán)境,減輕患者疾病負擔是保證居家腹膜透析的重要因素。本研究通過以社區(qū)護士為主導,組建訪視團隊,為居家腹膜透析患者提供家庭訪視等護理干預,觀察該方法對居家腹膜透析患者疾病管理的效果,現(xiàn)報道如下:

1 資料與方法

1.1一般資料 2018年3月至2019年3月,選取天津市某社區(qū)醫(yī)院管轄范圍內(nèi)符合排納標準的居家透腹膜透析的患者64名,隨機分為對照組和試驗組各32例。納入標準:(1)年齡18周歲以上；(2)只進行腹膜透析,透析時間6個月以上;(3)無急慢性并發(fā)癥,病情相對穩(wěn)定；(4)知情同意自愿參與此研究。排除標準:(1)近期出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥、感染、血液性疾病或惡性腫瘤,有嚴重的心臟和腦部的損害等患者;(2)意識不清、溝通困難者。 對照組患者年齡范圍為28～75歲,平均年齡為(48.52±8.23),其中男性20人(62.5%),女性12人(12.5%)。試驗組患者年齡范圍21～77歲,平均年齡為(49.04±9.19),其中男性22人(68.8%),女性10人(31.2%)。干預前后兩組患者在性別、年齡、文化水平、以及透析年限基線水平一致,兩組具有可比性(P>0.05),見表1。

表1 兩組患者基礎(chǔ)資料的比較(n=64)

1.2干預方法

1.2.1 對照組 對照組給予常規(guī)訪視,進行社區(qū)常規(guī)的健康宣教,告知患者定時復查。社區(qū)護士每月進行家庭訪視,觀察患者居家透析的環(huán)境質(zhì)量以及無菌觀念,訪視期間及時解決患者的進行疾病管理中遇到的問題,并提供相應的知識教育。

1.2.2 試驗組 首先根據(jù)社區(qū)護士的情況,組織社區(qū)護士到三甲醫(yī)院透析室進行?？频膶W習,掌握患者的透析操作流程,了解不良反應及并發(fā)癥以及應對措施,熟練掌握患者居家管理的要點和內(nèi)容,組建相應的訪視團隊,為患者提供家庭訪視,要內(nèi)容如下:(1)家庭訪視:提前和試驗組患者聯(lián)系約定上門訪視的時間,訪視主要評估患者進行透析治療的環(huán)境、無菌意識以及的飲食和運動管理的情況,總結(jié)患者目前存在的問題,合理安排健康宣教重難點。(2)集體教育:授課的重點是飲食指導的意義。糾正患者錯誤的的飲食觀念。鼓勵患者每日攝入足量的優(yōu)質(zhì)蛋白為主,以1.2g/kg/d為宜；控制含鉀食物如香蕉等的攝入,告知腹膜透析的患者禁食楊桃；嚴格限制動物內(nèi)臟等高磷食物的攝入；嚴格控制水鈉的攝入。通過前期的訪視為患者制定個性化的營養(yǎng)方案。若患者原發(fā)病為糖尿病則告知,避免高糖食物和水果,以綠葉蔬菜和粗糧為宜。若患者合并心腦血管疾病,囑患者注意宜清淡飲食,減少油脂的攝入,避免高血脂等情況加重疾病進展；若治療過程中出現(xiàn)體重增加飆升、水腫等情況,患者因調(diào)整自身水鈉的攝入量。(3)運動管理:號召符合運動條件的患者的積極參與戶外運動。組織患者開展有氧運動如太極拳等非對抗性運動方式為主的運動,鼓勵患者的組隊相互打卡監(jiān)督,保證足夠的運動量,社區(qū)護士在家庭訪視期間會給患者的提供運動記錄單,有益于患者的及時記錄運動時間、頻率、方式以及運動后感受,幫助患者找出適合自身強度和頻率的運動方式。(4)環(huán)境管理:護士對患者的透析環(huán)境進行實地考察,根據(jù)實際情況為患者選擇合理的透析區(qū)域。告知患者對透析區(qū)域每日通風30～60分鐘,操作開始前用消毒的濕毛巾對操作區(qū)域進行擦拭,達到減少飛塵和消毒的目的。操作中避免來回走動,保證治療區(qū)域的干凈整潔；操作結(jié)束后用紫外線燈對操作區(qū)域照射時間為1小時。(5)無菌意識管理:操作時囑患者嚴格遵醫(yī)囑和無菌操作原則,在操作前準備戴帽子、口罩。親身示范7步洗手法并給患者發(fā)放準備流程圖和洗手規(guī)范方圖,放置在透析地點醒目位置,便于患者參照。(6)心理護理:首先從患者的自身方面進行干預,首先在家庭訪視中認真傾聽患者內(nèi)心的感受,分析原因,并教授患者放松操等調(diào)節(jié)心理壓力的方法。在家庭訪視過程中我們在征求患者的的同意下,攜居家透析依從性和管理能力較高的患者或者家屬共同進行訪視,給患者提供信心和力量。此外我們鼓勵青壯年的患者回歸工作崗位,年老患者積極參與社交活動。鼓勵家庭成員之間相互溝通,積極營造輕松愉悅的家庭治療環(huán)境。此外我們還對家里經(jīng)濟條件較差的家庭尋求相應的社會幫扶,緩解患者部分的經(jīng)濟負擔。(6)社區(qū)隨訪:社區(qū)訪視團隊每月對患者進行家庭隨訪,詢問患者居家腹膜透析過程中遇到的問題,此外我們同時建立微信群,便于及時幫助患者問題,觀察患者心理變化,及時給予相應的心理護理。

1.3結(jié)局指標 在社區(qū)進行為期12個月的家庭訪視干預,探究以社區(qū)護士為主體的家庭訪視干預對居家腹膜透析患者腹膜炎發(fā)生率以及自我感受負擔等方面的影響。

1.4研究工具 本研究利用自我感受負擔量表(Self-Perceive Burden Scale,SPBS)[5],評估疾患者身體、情感、經(jīng)濟3方面的負擔水平。該量表共10個條目,總Cronbach′s α系數(shù)為0.85,由從不到總是依次計為1～5分,各條目相加即為總分?？偡衷?0分以下表明患者為無明顯自我感受負擔,20～30分表明患者具有輕度自我感受負擔,30～40分為中度自我感受負擔,40分及以上為重度自我感受負擔。

1.5統(tǒng)計方法 采用SPSS 22.0進行數(shù)據(jù)分析,采用雙人錄入法以保證數(shù)據(jù)的準確性。計數(shù)資料符合正態(tài)分布的采用均數(shù)±標準差進行描述,計數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比進行描述。統(tǒng)計分析方法包括獨立樣本t檢驗和卡方檢驗,采用雙側(cè)檢驗,以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者腹膜炎發(fā)生率比較 經(jīng)過為期12個月的家庭訪視干預,試驗組中3人發(fā)生腹膜炎,對照組中12人發(fā)生腹膜炎,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者腹膜炎發(fā)生率的比較

2.2兩組患者自我感受負擔的比較 干預前兩組患者自我感受負擔水平差異無統(tǒng)計學意義,經(jīng)過為期12個月的家庭訪視干預,試驗組患者的自我感受負擔得分為(24.63±6.71)低于對照組患者(30.33±4.10),差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組患者干預前后自我感受負擔水平的比較

3 討論

腹膜透析是目前治療ESRD常見治療方式。但由于患者居家操作時的無菌意識較差以及透析環(huán)境等問導致腹膜炎等并發(fā)癥頻發(fā)[6]。腹膜透析是一項漫長的治療措施,患者剛出院時其操作水平處于較高水準,但是隨著居家時間的不斷增加,患者會簡化忽視環(huán)境管理和無菌意識,進而導致腹膜炎。本研究中社區(qū)護士會實地考察家庭環(huán)境,對患者進行環(huán)境方面和相關(guān)并發(fā)癥知識的教育,就居住環(huán)境為其提供合理的治療地點建議,對待環(huán)境較差,長時間透析的患者也加強隨訪考察力度,提高患者嚴格遵循操作流程的依從性,重視手衛(wèi)生,從而減少操作污染而減少腹膜炎的發(fā)生率[7]。

ESRD患者主要依靠透析生存,疾病的不斷進展、并發(fā)癥、社交限制以及沉重的治療費用給患者帶來了沉重的身心負擔,患者的會產(chǎn)生無用感、羞愧、甚至自殺的心理,逐漸喪失治療的信心,嚴重影響治療效果[8]。本研究中社區(qū)護士根據(jù)病人情況開展心理護理,鼓勵條件允許的中青年回歸社會,承擔能力范圍內(nèi)的工作,減輕其心理和經(jīng)濟雙重負擔,鼓勵老年人在條件允許下積極參加社會活動,發(fā)揮余熱,積極承擔力所能及的家務,減輕無用感和孤獨感。同時組織同伴訪視,鼓勵雙方積極交流,分享經(jīng)驗和傾吐內(nèi)心,此外我們還會教授患者舒緩操,讓患者通過運動舒緩心理壓力。

綜述所述,通過以護士為主導開展家庭訪視可以有效減少腹膜炎發(fā)生率和降低患者的自我感受負擔水平,符合時代要求,對提高居家腹膜透析患者疾病管理能力和生活質(zhì)量有積極作用。