呂瑞雪，楊芬蘭，劉亮，范芳梅，楊浩康，張志豪，渠巍

（貴陽市婦幼保健院/貴陽市兒童醫(yī)院 貴州 貴陽 550002）

0 引言

EBV在人群中感染非常普遍，90%以上的成人血清EBV抗體陽性。EBV主要通過唾液傳播，也可經(jīng)輸血途徑傳播。原發(fā)性EBV感染是指初次感染EBV。國外資料顯示，6歲以下兒童大多表現(xiàn)無癥狀感染或僅有上呼吸道感染等非特異性表現(xiàn)，但在青少年約50%表現(xiàn)為傳染性單核細(xì)胞增多癥[1-3]。國內(nèi)兒童IM發(fā)病的高峰年齡為4~6歲[4]。IM起病急，鑒別診斷依賴醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)，病程一般較長，其診斷依賴實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和臨床癥狀，所以我們就我院EB病毒感染IM患兒指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，與報(bào)道過的其他地區(qū)或醫(yī)院的指標(biāo)進(jìn)行比對(duì)分析，以評(píng)估我院對(duì)IM的診斷和治療水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料。根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]納入2017年9月至2019年3月于貴陽市婦幼保健院確診的EB病毒感染的IM患兒?；仡櫺圆殚啿v，收集病人性別、年齡、診斷、臨床指標(biāo)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、住院天數(shù)。同時(shí)，納入同期住院的EB病毒感染非IM患兒和正常健康兒童數(shù)例作為對(duì)照。

1.2 包括IM的臨床診斷病例和實(shí)驗(yàn)室確診病例診斷標(biāo)準(zhǔn)。臨床診斷病例為滿足（1）中任3項(xiàng)及（2）中第④項(xiàng)，實(shí)驗(yàn)室確診病例為滿足（1）中任3項(xiàng)及（2）中第①～③項(xiàng)中任1項(xiàng)。

（1）臨床指標(biāo)：①發(fā)熱；②咽扁桃體炎；③頸部淋巴結(jié)腫大；④脾臟腫大；⑤肝臟腫大；⑥眼瞼水腫。

（2）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：①抗EBV-VCA-IgM和抗EBVVCA-IgG抗體陽性，且抗EBV-NA-IgG陰性；②抗EBVVCA-IgM抗體陰性，但抗EBV-VCA-IgG抗體陽性，且為低親和力抗體；③雙份血清抗EBV-VCA-IgG抗體滴度4倍以上升高；④外周血異型淋巴細(xì)胞比例≥0.01和（或）淋巴細(xì)胞增多≥5.0×109/L。

2 結(jié)果

2.1 各組性別、年齡比較。研究共納入EBV感染IM患兒41例，平均年齡5歲2個(gè)月，其中男23例，平均年齡5歲2個(gè)月，女18例，平均年齡5歲3個(gè)月，男女之比為1.28:1，男女年齡之比為0.98:1，；納入EBV感染非IM患兒41例，平均年齡5歲2個(gè)月，其中男18例，平均年齡5歲1個(gè)月，女23例，平均年齡5歲3個(gè)月，男女之比為0.78:1，男女年齡之比為0.96:1；納入正常健康兒童41例，平均年齡5歲，其中男22例，平均年齡4歲10個(gè)月，女19例，平均年齡5歲2個(gè)月，男女之比為1.16:1，男女年齡之比為0.79:1。各組男女配比和年齡構(gòu)成差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 各組一般實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

2.2.1 研究收集以上三組患兒的白細(xì)胞（WBC）計(jì)數(shù)、血紅蛋白（Hb）濃度、血小板（PLT）計(jì)數(shù)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、尿素（UREA）、肌酐（CREA）進(jìn)行組間比較，結(jié)果如表1。

表1 各組一般實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

WBC兩兩比較，如圖1，EBV-IM組高于EBV-非IM組和正常健康對(duì)照組（P=0.004，P=0.001），EBV-非IM組高于正常健康對(duì)照組（P<0.001）；PLT兩兩比較，如圖2，EBV-IM組低于EBV-非IM組和正常健康對(duì)照組（P<0.001，P<0.001）；ALT兩兩比較，如圖3，EBV-IM組高于EBV-非IM組和正常健康對(duì)照組（P<0.001，P<0.001），EBV-非IM組高于正常健康對(duì)照組（P=0.036）；AST兩兩比較，如圖4，EBV-IM組高于EBV-非IM組和正常健康對(duì)照組（P<0.001，P<0.001）。Hb、UREA、CREA兩兩比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 各組白細(xì)胞計(jì)數(shù)比較

圖3 各組谷丙轉(zhuǎn)氨酶濃度比較

圖4 各組谷草轉(zhuǎn)氨酶濃度比較

2.2.2 EBV-IM組與EBV-非IM組EBV特異性抗體陽性率比較。如表2，抗EBV-VCA-IgM抗體比較，EBV-IM組陽性率高于EBV-非IM組；抗EBV-VCA-IgG抗體比較，EBV-IM組陽性率低于EBV-非IM組；抗EBV-VCA-IgG（高親和力）抗體比較，EBV-IM組陽性率低于EBV-非IM組；抗EBV-VCA-IgG（低親和力）抗體比較，EBVIM組陽性率高于EBV-非IM組；抗EBV-NA-IgG抗體比較，EBV-IM組陽性率低于EBV-非IM組。

表2 EBV-IM組與EBV-非IM組EBV特異性抗體陽性率比較

2.3 EBV-IM組與EBV-非IM組臨床癥狀比較。如表3，發(fā)熱癥狀比較，EBV-IM組多于EBV-非IM組；咽扁桃體炎癥狀比較，EBV-IM組多于EBV-非IM組；頸淋巴結(jié)腫大癥狀比較，EBV-IM組多于EBV-非IM組；眼瞼水腫癥狀比較，EBV-IM組多于EBV-非IM組；肝臟腫大癥狀比較，EBV-IM組多于EBV-非IM組；脾臟腫大癥狀比較，EBV-IM組多于EBV-非IM組。

表3 EBV-IM組與EBV-非IM組臨床癥狀比較

2.4 EBV-IM組與EBV-非IM組住院天數(shù)統(tǒng)計(jì)。住院天數(shù)比較。如圖5，EBV-IM組大于EBV-非IM組（P=0.016），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表4 EBV-IM組與EBV-非IM組住院天數(shù)比較

圖5 各組住院天數(shù)比較

3 討論

傳染性單核細(xì)胞增多癥的診斷和鑒別診斷依賴實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。除了EB病毒感染導(dǎo)致外，文獻(xiàn)報(bào)道巨細(xì)胞病毒（CMV）和弓形蟲感染亦可導(dǎo)致該疾病，而人類免疫缺陷病毒（HIV）引起的急性感染也可以出現(xiàn)類似于傳染性單核細(xì)胞增多癥的癥狀[6-7]。因此，疑似病例應(yīng)該積極開展血象檢查并追蹤。

部分臨床醫(yī)生未重視對(duì)外周血異型淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)的檢查導(dǎo)致本次研究無法統(tǒng)計(jì)完全，但據(jù)已統(tǒng)計(jì)的計(jì)數(shù)結(jié)果相比可見，EBV-IM組外周血異型淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)均數(shù)明顯高于EBV-非IM組，可見外周異型淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)能為臨床EBV-IM的診斷提供幫助；由于血清EBV-DNA載量檢測項(xiàng)目價(jià)格昂貴，無法統(tǒng)計(jì)完全，統(tǒng)計(jì)的41例EBV-IM患兒中，28例患兒進(jìn)行了該項(xiàng)目檢測，平均載量2.501×106/拷貝，41例EBV-非IM患兒中，8例患兒進(jìn)行了該項(xiàng)目檢測，平均載量4.344×104/拷貝，血清EBVDNA載量檢測有助于EBV感染患兒的早期診斷，而且EBV-DNA拷貝數(shù)多少可準(zhǔn)確反應(yīng)體內(nèi)病毒復(fù)制情況，有利于病情評(píng)估，對(duì)EB病毒感染的預(yù)防治療具有重要臨床意義[8]。

一般實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)方面，EBV-IM組白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶均數(shù)與對(duì)照組的均數(shù)差異構(gòu)成統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其中白細(xì)胞計(jì)數(shù)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶及谷草轉(zhuǎn)氨酶表現(xiàn)為升高，血小板計(jì)數(shù)表現(xiàn)為降低；EBV-IM組EBV特異性抗體陽性中，主要為抗EBV-VCA-IgM抗體（87.8%）、抗EBV-VCA-IgG抗體（90.2%）和抗EBV-VCA-IgG（低親和力）（85.4%）抗體，且抗EBV-VCA-IgM抗體（87.8%）和抗EBVVCA-IgG（低親和力）（85.4%）抗體陽性率明顯高于對(duì)照組，可見兩種抗體的升高可為EBV-IM的診斷提供依據(jù)，EB V抗體檢測在傳染性單核細(xì)胞增多癥的診斷中具有重要的意義，是重要的指示性指標(biāo)，可以有效降低誤診漏診率[9]；EBV-IM組住院天數(shù)均數(shù)高于EBV-非IM組，且差異構(gòu)成統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），可見EBV-IM患兒治療病程長。

IM由原發(fā)性EBV感染所致，發(fā)熱、扁桃體炎和頸部淋巴結(jié)腫大為其典型臨床“三聯(lián)征”，也可合并肝臟腫大、脾臟腫大、外周血異型淋巴細(xì)胞增高。臨床指標(biāo)方面，研究收集確診的41例EBV-IM患兒中，臨床癥狀大多包含典型臨床三聯(lián)征，其中，發(fā)熱發(fā)病率87.8%，咽扁桃體炎發(fā)病率97.7%，且50%患兒扁桃體有膿苔附著、灰白色膿點(diǎn)或白色假膜覆蓋，頸部淋巴結(jié)腫大發(fā)病率87.8%，眼瞼水腫發(fā)病率65.9%，肝臟腫大發(fā)病率31.7%，脾臟腫大發(fā)病率53.7%；而收集診斷的41例EBV-非IM患兒中，臨床癥狀多表現(xiàn)為發(fā)熱或扁桃體炎，其中，發(fā)熱發(fā)病率58.5%，咽扁桃體炎發(fā)病率56.1%，且21.7%患兒扁桃體有膿苔附著、灰白色膿點(diǎn)或白色假膜覆蓋，頸部淋巴結(jié)腫大發(fā)病率17.1%，眼瞼水腫發(fā)病率7.3%，肝臟腫大發(fā)病率0%，脾臟腫大發(fā)病率2.4%。對(duì)比可看出，EBV-IM組患兒臨床癥狀表現(xiàn)比EBV-非IM組患兒嚴(yán)重且復(fù)雜。

我院是西南地區(qū)最大的兒童診療平臺(tái)之一，病人數(shù)量較大，我們統(tǒng)計(jì)了近1年半左右的病例，僅有41例確診病例，可見EB病毒感染傳染性單核細(xì)胞增多癥發(fā)病率總體較低，因此臨床更應(yīng)該重視診斷，早發(fā)現(xiàn)早治療。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，約四分之一的EBV-IM患兒診斷合并肝功能異常及心肌損害、部分患兒發(fā)展成為重癥肺炎、少數(shù)患兒出現(xiàn)噬血細(xì)胞綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥，這又再次提示臨床應(yīng)早觀察早發(fā)現(xiàn)早治療，以減少或避免并發(fā)癥的發(fā)生。

通過查閱其他地區(qū)和醫(yī)院的診斷指標(biāo)，本研究顯示，>71%的EBV-IM患兒的血C-反應(yīng)蛋白有輕到中度升高，48.8%以上合并肺炎支原體感染，說明混合感染較普遍，與相關(guān)研究[4]結(jié)果一致；本研究顯示，EBV-IM組血清EBV特異性抗體檢測主要表現(xiàn)為抗EBV-VCA-IgM抗體陽性（87.8%）、EBV-IM組外周血異型淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（%）均數(shù)約為10.1%，說明EBV-CA-IgM是早期診斷IM的重要指標(biāo)，外周血異型淋巴細(xì)胞檢測是實(shí)驗(yàn)室輔助診斷IM的重要方法，EBV-CA-IgM與異型淋巴細(xì)胞聯(lián)合檢測可提高IM診斷的準(zhǔn)確性，以彌補(bǔ)單獨(dú)檢測所致的漏診，與相關(guān)報(bào)道[10]一致。

綜上所述，我院目前對(duì)EB病毒感染傳染性單核細(xì)胞增多癥的診斷、鑒別診斷和治療具有較好的經(jīng)驗(yàn)和基礎(chǔ)，患兒總體治療結(jié)局較好，在提高診斷效能方面還有一定上升空間，這一點(diǎn)應(yīng)引起臨床醫(yī)生重視。