高偉杰，張學(xué)博，劉俊

（內(nèi)蒙古巴彥淖爾市臨河區(qū)人民醫(yī)院 骨二科，內(nèi)蒙古 巴彥淖爾 015000）

0 引言

因?yàn)榫喙遣荒塥?dú)立滋養(yǎng)，它通過韌帶和關(guān)節(jié)囊的增厚分布為距骨提供血液輸送。患有距骨骨折的病人會(huì)出現(xiàn)缺血性壞死。距骨骨折是一種以局部腫脹，疼痛，皮下瘀血，不能站立和行走為特征的骨折病。距骨骨折的特點(diǎn)是局部腫脹、疼痛、皮下瘀血、站立和行走困難等。距骨骨折是一種以局部腫脹，疼痛，皮下瘀血，不能站立和行走等為特征的骨折病。盡管患病率較低，但往往伴隨脫位或跟骨骨折，使骨折的整體表現(xiàn)更加復(fù)雜。以往復(fù)雜距骨骨折脫位的手術(shù)治療以非截骨入路為主，但患者病情復(fù)雜，預(yù)后不佳，易產(chǎn)生多種不良癥狀。本文選擇30例距骨復(fù)雜骨折脫位的患者作為研究對(duì)象，通過對(duì)比經(jīng)外踝上截骨入路手術(shù)和常規(guī)手術(shù)治療的臨床效果，分析前者的優(yōu)勢(shì)與臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選擇30例距骨復(fù)雜骨折脫位的患者作為研究對(duì)象。將其按照治療方式的不同分為兩組，每組均為15例。觀察組患者中男9例，女6例，患者的年齡在20~59歲，平均（37.2±4.6）歲。患者從受傷到入院的時(shí)間間隔在1~72 h，平均（35.6±6.2）h。導(dǎo)致距骨骨折的原因包括：交通事故、高處墜落、重物砸擊等，分別有7例、6例和2例。按照Matti-Weber分型標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者的骨折類型進(jìn)行分型，則Ⅱ型損傷、Ⅲ型損傷和Ⅳ型損傷的患者分別有4例、9例、2例。對(duì)照組患者中男8例，女7例，患者的年齡在22~61歲，平均（38.1±5.0）歲。患者從受傷到入院的時(shí)間間隔在2~70 h，平均（34.5±6.9）h。導(dǎo)致距骨骨折的原因包括：交通事故、高處墜落、重物砸擊等，分別有8例、6例和1例。Ⅱ型損傷、Ⅲ型損傷和Ⅳ型損傷的患者分別有4例、10例、1例。兩組患者的基礎(chǔ)資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P>0.05，具有可比性。

1.2 方法。觀察組患者采用經(jīng)外踝上截骨入路手術(shù)治療。對(duì)骨折脫位的情況先行手法復(fù)位，然后對(duì)局部腫脹的區(qū)域進(jìn)行冰敷消腫，并對(duì)患足跟骨做常規(guī)牽引，維持復(fù)位至手術(shù)開始。通過踝關(guān)節(jié)多層螺旋CT掃描及三維重建，明確患者的距骨骨折程度及合并癥狀。手術(shù)時(shí)，指導(dǎo)患者取仰臥位，對(duì)其實(shí)施腰硬聯(lián)合麻醉。麻醉起效后，選擇外踝關(guān)節(jié)上方約5 cm的位置作為手術(shù)切口，切開延伸到第四跖骨，繞過外踝到達(dá)距骨頭部，使其外踝逐層顯露在術(shù)野中。對(duì)伸肌上下的支持帶進(jìn)行銳性分離，把腓淺神經(jīng)、前方的肌腱向內(nèi)側(cè)進(jìn)行牽引，將顯露出來(lái)的跗骨竇脂肪進(jìn)行切除處理。通過骨撥對(duì)外踝、腓骨上方的軟組織進(jìn)行分離處理后，選擇在外踝上方約2 cm的位置實(shí)施線鋸截骨，切斷下脛腓韌帶，對(duì)其實(shí)施遠(yuǎn)端牽引使距骨體、距骨頸和距骨頭完全暴露，將骨碎屑、軟骨碎屑進(jìn)行清理。內(nèi)翻踝關(guān)節(jié)，保持距骨呈半脫位狀態(tài)，以克氏針及復(fù)位鉗輔助，在直視下對(duì)骨折塊進(jìn)行復(fù)位處理。使用雙頭加壓螺釘進(jìn)行固定。確定骨折復(fù)位良好、內(nèi)固定牢固的情況下，復(fù)原腓骨位置，并通過鋼板螺釘進(jìn)行固定。對(duì)合并跟骨、內(nèi)外踝骨骨折的患者，做好固定治療后，對(duì)伸肌支持帶進(jìn)行修復(fù)，并對(duì)切口進(jìn)行縫合。常規(guī)留置引流管。對(duì)照組患者采用傳統(tǒng)手術(shù)方法治療。骨折脫位測(cè)定手法復(fù)位及局部消腫處理方式同觀察組。手術(shù)時(shí)，患者取仰臥位，在大腿中上部綁止血帶。麻醉起效后，選擇在舟骨結(jié)節(jié)的上方做弧形切口，向上繞過內(nèi)踝至于后放上，切口深筋膜，并將皮瓣翻開，使內(nèi)踝和三角韌帶暴露在術(shù)野中，在內(nèi)踝尖向近端鉆孔，以備術(shù)后內(nèi)踝截骨塊的固定。選擇脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)，穹頂上方5 mm處為截骨定點(diǎn)，以45°角方向做內(nèi)踝截?cái)?，將骨塊下翻后，外翻踝關(guān)節(jié)，將距骨頸內(nèi)側(cè)、距骨體關(guān)節(jié)面充分暴露，直視下進(jìn)行骨折復(fù)位處理，并以空心螺釘進(jìn)行固定，復(fù)位和固定良好的情況下，關(guān)閉切口。兩組患者術(shù)后都做好預(yù)防性抗感染治療及足趾、踝關(guān)節(jié)的功能訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)。分別對(duì)兩組患者的治療效果進(jìn)行比較，踝關(guān)節(jié)功能的評(píng)價(jià)采用HAWKINS標(biāo)準(zhǔn)[1]，優(yōu)秀：術(shù)后患者的踝關(guān)節(jié)外形及功能都恢復(fù)正常，患者的臨床癥狀完全消失，經(jīng)X線攝片見距骨骨折愈合良好，且無(wú)壞死或者塌陷的發(fā)生；良好：術(shù)后患者的踝關(guān)節(jié)屈伸功能輕微受限，后踝位置存在輕度內(nèi)外翻畸形，主要臨床癥狀基本消失，經(jīng)X線攝片見距骨骨折愈合良好，雖有塌陷表現(xiàn)和骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，但都不嚴(yán)重；尚可：術(shù)后患者的踝關(guān)節(jié)屈伸受限，后踝部有內(nèi)外翻畸形、并偶爾伴有疼痛癥狀，但不影響日?；顒?dòng)，X線攝片見骨折愈合遷延，距骨體存在部分塌陷或者壞死的情況，患者伴中度骨性關(guān)節(jié)炎；差：患者的踝關(guān)節(jié)互動(dòng)受限、后踝部?jī)?nèi)外翻畸形以及足踝處疼痛對(duì)日常生活造成嚴(yán)重影響，距骨體重度塌陷壞死，并伴重度踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率=[（優(yōu)秀+良好）/患者總數(shù)]×100.0%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組和對(duì)照組的踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率分別為86.67%和60.00%，觀察組顯著高于對(duì)照組，比較均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），具體統(tǒng)計(jì)結(jié)果見表1。

表1 兩組患者治療效果比較（n，%）

3 討論

距骨骨折的原因主要是嚴(yán)重?cái)D壓傷和高空墜落傷等。其臨床表現(xiàn)為踝部疼痛，皮下瘀斑，直立行走困難。研究表明，復(fù)雜距骨骨折可出現(xiàn)骨不連及缺血性壞死，影響患者的生活[4]。所以提高骨折愈合率，降低畸形愈合率，具有重要意義。因?yàn)榫喙菦]有獨(dú)立的血管營(yíng)養(yǎng)，它通過韌帶和關(guān)節(jié)囊的增厚分布為距骨提供血液輸送。缺血性壞死在距骨骨折患者中可引起不同程度的損傷。因距骨緣周圍骨性咬合，經(jīng)手術(shù)入路，人體各種軟組織在距骨頸、體、上、下關(guān)節(jié)均未見明顯暴露，術(shù)中解剖復(fù)位的距骨骨折，增加了處理關(guān)節(jié)內(nèi)骨碎片的難度。若出現(xiàn)明顯的骨質(zhì)破壞，則不宜行植骨。另外，足踝前內(nèi)側(cè)和外側(cè)入路會(huì)導(dǎo)致距骨和距骨竇的軟組織剝離，從而干擾距骨體的血液輸送。

距骨屬于承重部位，其既有很高的穩(wěn)定性，又具有一定的靈活度，所以骨折的發(fā)生率一般比較低，在所有足部骨折的患者中，距骨骨折僅占3%~6%[2]。而且導(dǎo)致距骨骨折的大都屬于高能量損傷，損傷累及距骨頭頸體等不同位置，不僅骨折的復(fù)位比較困難，而且因其位置隱蔽，血供較差[3]，術(shù)中操作不當(dāng)還可能造成多種嚴(yán)重并發(fā)癥，如缺血性壞死、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、術(shù)后不愈合或畸形愈合等[4]，甚至對(duì)患者的踝關(guān)節(jié)功能造成遠(yuǎn)期不良影響。因而，手術(shù)方式的選擇十分重要。

近幾年來(lái)，隨著交通工具和高層建筑基數(shù)的增加，各種骨病的發(fā)病率也比往年有所上升。

盡管距骨骨折的發(fā)病率比其它骨折疾病低，但由于骨折易伴有脫位或跟骨骨折等癥狀，其復(fù)雜程度更深，手術(shù)治療比其他癥狀更難。非截骨入路在過去主要用于復(fù)雜的距骨骨折和脫位。盡管對(duì)于距骨、外周關(guān)節(jié)囊和內(nèi)踝三角韌帶并沒有明顯的切口，但是在骨折愈合的情況下通常沒有明顯的切口。手術(shù)后易出現(xiàn)缺血性壞死等并發(fā)癥。采用外踝上截骨術(shù)治療復(fù)雜距骨骨折脫位病人。對(duì)連接在距骨上的韌帶結(jié)構(gòu)的破壞降低，從而最大限度地保護(hù)距骨的血液供應(yīng)。與此同時(shí)，克氏針和雙頭加壓螺釘?shù)氖褂檬构钦鄱烁€(wěn)定，手術(shù)也盡量減少對(duì)距骨周圍軟組織的干擾，減少韌帶等瘢痕組織的形成，從而有效地提高操作的可預(yù)測(cè)性[5-6]。

本文比較了經(jīng)外踝截骨入路手術(shù)和傳統(tǒng)手術(shù)方法治療距骨復(fù)雜骨折脫位的效果，可見前者顯著優(yōu)于后者，術(shù)后的踝關(guān)節(jié)優(yōu)良率達(dá)到86.67%。這是由于傳統(tǒng)手術(shù)經(jīng)內(nèi)側(cè)入路結(jié)合內(nèi)踝截骨在尋找解剖復(fù)位標(biāo)志時(shí)難度較大，而經(jīng)外踝上截骨入路手術(shù)治療，外踝比內(nèi)踝略低，踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻時(shí)可阻擋距骨避免其脫出，并能更加充分顯露內(nèi)翻位距骨，更易找到解剖標(biāo)志[7]，有利于促進(jìn)骨折的復(fù)位與固定，治療效果好，患者的踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)佳，值得臨床推廣應(yīng)用。