陳偉

（丹陽市人民醫(yī)院 產(chǎn)科，江蘇 丹陽 212300）

0 引言

重度子癇前期可發(fā)生于妊娠期高血壓孕婦（妊娠期高血壓是指孕20周前血壓正常，孕20周首次出現(xiàn)收縮壓≥140 mmhg，和（或）舒張壓≥90 mmhg，無蛋白尿，產(chǎn)后12周內血壓恢復正常），可發(fā)生于妊娠合并慢性高血壓孕婦（妊娠合并慢性高血壓是指妊娠期或妊娠20周前出現(xiàn)收縮壓≥140 mmhg，和（或）舒張壓≥90 mmhg，妊娠期血壓無進一步增高?；蛉焉?0周后出現(xiàn)高血壓，但產(chǎn)后12周血壓仍未恢復正常）。重度子癇前期發(fā)病機制有：子宮螺旋小動脈嚴重不足，炎癥免疫過度激活，血管內皮細胞受損，遺傳因素，營養(yǎng)缺乏。而其病理變化會引起胎盤缺血缺氧，發(fā)生胎兒生長受限[1]。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選取2018年1~12月在丹陽市人民醫(yī)院住院并分娩的9例重度子癇前期患者（患者及家屬已知情同意），年齡在20~43歲，平均31.11歲，平均孕周為36+2周，9例重度子癇前期患者中發(fā)生妊娠合并輕度貧血1例，分娩過程中發(fā)現(xiàn)臍帶真結1例，妊娠合并Hellp綜合征1例，妊娠合并臍血流異常1例，雙胎妊娠2例，9例患者中發(fā)生胎兒生長受限6例。所選患者均為月經(jīng)規(guī)則且末次月經(jīng)史明確，均無吸煙、酗酒、服用藥物等不良習慣。

1.2 診斷標準。重度子癇前期及胎兒生長受限診斷標準均參照謝幸主編的第九版婦產(chǎn)科學。

1.3 治療方法和妊娠結局。住院后給予患者每天吸氧2次，每次半小時。給予硝苯地平（起始劑量10 mgQ8H口服）、拉貝洛爾（起始劑量50 mgQ8H口服）降壓，25%硫酸鎂20 mL加入5%葡萄糖注射液100 mL快速靜滴，繼而1~2 g/h維持，每天硫酸鎂總量不超過25 g。預計孕34周前終止妊娠的加用地塞米松6 mgQ12 h肌肉注射，共2 d。

1.4 臨床觀察指標。對6例重度前期子癇患者在住院分娩過程中發(fā)生胎兒生長受限問題的胎兒的存活率，以及產(chǎn)婦分娩之后的血壓控制情況進行分析。

1.5 統(tǒng)計學分析。采用SPSS 25.0軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料采用均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

6例胎兒生長受限患者在實際分娩過程中均行剖宮產(chǎn)術，手術過程中血壓監(jiān)測平穩(wěn)，生長受限胎兒全部存活，孕婦分娩后在口服拉貝洛爾、硝苯地平降壓藥治療后血壓均控制良好，未出現(xiàn)產(chǎn)后子癇等并發(fā)癥。

表1 重度子癇前期產(chǎn)婦分娩過程中胎兒發(fā)生胎兒生長受限的情況[n（%）]

3 討論

3.1 胎兒生長受限的原因。胎兒生長受限是指胎兒應有的生長潛力受損，估測的胎兒體重小于同孕齡第10百分位的SGA（小于孕齡兒），其發(fā)生的原因可分為：母體因素，胎兒因素，胎盤因素，臍帶因素。任一種因素均可導致胎兒生長受限的發(fā)生，其中母體因素主要就是妊娠合并癥，以妊娠期高血壓疾病最常見。本次研究的9例重度子癇前期患者中，有6例發(fā)生胎兒生長受限。妊娠合并高血壓疾病會出現(xiàn)孕婦全身小血管痙攣，全身各器官血流灌注減少，引起胎盤血供減少，胎盤面積小，臍帶細，從而表現(xiàn)為臍血流異常。在妊娠晚期，臍血流S/D>3.0，RI>0.8，可視為臍血流異常，臍血流異常也是發(fā)生胎兒生長受限的重要原因。該9例重度子癇前期患者中有1例合并臍血流異常。

3.2 重度子癇前期與胎兒生長受限的關系。重度子癇前期病情重、伴隨多種并發(fā)癥，若不及時進行治療，對孕產(chǎn)婦及胎兒均會產(chǎn)生嚴重的危害[4]。重度子癇前期患者發(fā)生合并癥的可能性主要是滋養(yǎng)細胞淺浸潤，高血壓血管痙攣導致子宮胎盤低灌注，嚴重影響胎兒的生長和發(fā)育[2]。早產(chǎn)及低體重是增加胎兒死亡的重要因素，而如何改善胎兒情況至關重要。其中通過期待療法延長胎兒達到或接近孕37周，可進一步改善胎兒結局[3]，高血壓孕婦產(chǎn)檢時可以從妊娠12~16周開始服用小劑量阿司匹林（0.1~0.15 g）直至36周以減少子癇前期的發(fā)生。

3.3 重度子癇前期發(fā)生胎兒生長受限分娩時機的選擇。由于重度子癇前期并發(fā)胎兒生長受限的患者存在長期慢性缺氧癥狀，繼而會促進肺泡2型細胞提前成熟，此時胎兒缺血缺氧會出現(xiàn)發(fā)育遲緩情況，而且對胎兒心臟及肺部發(fā)育產(chǎn)生不利影響，終止妊娠是唯一有效的治療措施，而分娩時機的選擇對終止妊娠很重要。若重度子癇前期，血壓控制不佳，孕周小于24周者，建議引產(chǎn)終止妊娠。孕24~28周，根據(jù)母兒情況和當?shù)氐哪竷涸\治能力決定是否期待治療。孕28~34周，如病情不穩(wěn)定，經(jīng)積極治療后24~48 h，病情仍加重，促胎肺成熟后終止妊娠。如病情穩(wěn)定，可以選擇期待治療，并轉至早產(chǎn)兒治療能力較強的醫(yī)療機構。妊娠超過34周，應積極考慮終止妊娠。合并胎兒生長受限，產(chǎn)前應充分估計胎兒耐受分娩的能力，由于胎兒生長受限的患者陰道分娩時對宮縮的耐受力差，容易出現(xiàn)胎兒宮內窘迫，可適當放寬剖宮產(chǎn)指征。剖宮產(chǎn)可以降低胎兒生長受限圍產(chǎn)兒不良結局，而延長孕周至足月并未明顯降低圍產(chǎn)兒不良結局，適時、適宜方式終止妊娠，有利于改善胎兒生長受限的預后，提高患兒生存質量[4-5]。

3.4 生活中如何預防重度子癇以及重度子癇前期孕婦治療的方法。首先，醫(yī)學研究顯示，高血壓、糖尿病、紅斑狼瘡患者更容易出現(xiàn)重度子癇的問題，這類患者在考慮妊娠之前，需要提前調整身體的各項指標，各項指標穩(wěn)定之后，再考慮妊娠的問題。其次，過度肥胖的產(chǎn)婦妊娠期間出現(xiàn)重度子癇問題的概率更高，因此，在妊娠前，備孕婦女需要加強運動，控制好體重，妊娠期間需要控制好飲食，避免體重增長過快，加大發(fā)生重度子癇的概率[6]。再次早孕建卡時，應評估孕婦發(fā)生子癇前期的風險。目前評估子癇前期發(fā)病的風險主要是依據(jù)病史：既往有子癇前期病史、慢性高血壓、I型/II型糖尿病、慢性腎病、自身免疫性疾?。ㄈ鏢LE、APS），或多胎妊娠者，則為子癇前期的高風險人群；初產(chǎn)婦、肥胖（BMI>30 kg/m2），母親或姐妹子癇前期病史，低收入人群，年齡≥35周歲，有地出生體重或前次有不良妊娠結局，妊娠間隔時間>10年者，為子癇前期中風險人群；既往有足月無并發(fā)癥分娩病史者則為低風險人群。

（1）對于有1個子癇前期高風險因素，或2個及以上的中風險因素者，在妊娠12~16周始給阿司匹林0.1~0.15 g，每晚口服，至分娩前10日或妊娠36周停藥，科預防35%~75%的早發(fā)型子癇前期。

（2）在低鈣飲食地區(qū)，妊娠20周期口服鈣片，2 g/d直至分娩，可減輕子癇前期的嚴重程度。

（3）病情評估：每次孕檢都監(jiān)測血壓變化，及時發(fā)現(xiàn)血壓升高，而孕早期血壓是明確妊娠合并慢性高血壓的主要依據(jù)，一旦發(fā)現(xiàn)妊娠合并慢性高血壓，則應認真回顧病史，同時完善相關輔助檢查，以明確：①患者是原發(fā)性高血壓還是繼發(fā)于慢性腎炎，或內分泌異常；②患者血壓控制情況，有無高血壓相關靶器官損害（尤其是心、腦、腎），對血壓控制不良和已經(jīng)出現(xiàn)臟器功能損害的孕婦該及時和患者、家屬溝通母嬰后續(xù)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，評估是否可以進行妊娠，還是及時終止妊娠；③對已經(jīng)服用降壓藥治療的高血壓孕婦，需評估藥物對胎兒發(fā)育是否存在影響，避免使用血管緊張素轉化酶抑制劑和血管緊張素受體阻滯劑（發(fā)生胎兒畸形和胎兒生長受限的概率較大），首推拉貝洛爾或硝苯地平降壓；④及時與慢性高血壓孕婦溝通母兒并發(fā)癥風險，在妊娠12~16周始給阿司匹林0.1~0.15 g，每晚口服，減少妊娠晚期發(fā)生重度子癇前期的概率。

綜上所述，建立健全圍產(chǎn)期保健網(wǎng)，加強圍產(chǎn)期保健知識宣教，合理營養(yǎng)，積極治療妊娠期高血壓的并發(fā)癥及合并癥，對高危人群進行篩查，早期診斷，早期治療，可降低胎兒生長受限的發(fā)生率，研究顯示，在產(chǎn)婦妊娠過程中越早發(fā)現(xiàn)重度子癇的問題，越早治療，可以明顯有效的改變重度子癇前期孕婦的妊娠結局，因此，臨床上必須對此加強重視。