閔文普，宓萍，周穎春，王燕妮，高凌云，吳亞

（1.湖北省荊州市第一人民醫(yī)院 核醫(yī)學(xué)科，湖北 荊州 434000；2.湖北省孝感市中心醫(yī)院 核醫(yī)學(xué)科，湖北 孝感 432100）

0 引言

Graves眼病（graves ophthalmopathy，GO）與甲亢密切相關(guān)，是一種與內(nèi)分泌和自身免疫有關(guān)的疾病。免疫抑制治療是目前使用最廣的治療方法，但藥物副作較多。云克99Tc-亞甲基二膦酸鹽效果肯定、副作用少，但起效較慢。本研究通過(guò)對(duì)單用和聯(lián)用二者的療效作對(duì)照觀察，以尋找治療GO的最佳方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選取2014年3月至2019年6月我院收治的GO患者80例，其中33例行聯(lián)合治療，28例行云克治療，19例行免疫抑制劑治療。33例聯(lián)合治療組中男17例，女16例，年齡23~67歲，平均（45.12±3.16）歲；28例云克治療組中男14例，女14例，年齡24~66歲，平均（44.95±3.21）歲；19例免疫抑制劑治療組患者中男10例，女9例，年齡25~66歲，平均（45.04±3.19）歲。

1.2 治療前準(zhǔn)備。①治療前患者甲狀腺激素已達(dá)正常2周以上；②眼科會(huì)診排除其他突眼因素；③無(wú)嚴(yán)重肝腎功能損害。

1.3 治療方法。所有患者治療前后使用羅氏電化學(xué)發(fā)光儀檢測(cè)FT3、FT4、TSH、TRAb、TGAb、TPOAb。具體治療方案為：①免疫抑制組：靜脈滴注地塞米松20 mg+氨甲喋呤20 mg/周，4次為一療程，口服強(qiáng)的松0.5 mg/kg·d；②云克組：使用云克靜脈注射液一套5 mg/d，30天為一療程；③聯(lián)合治療組：按照免疫抑制治療方案治療一個(gè)療程后行云克治療方案，口服強(qiáng)的松0.5 mg/kg·d一月，兩月內(nèi)逐步減低藥量直至停藥；以上總療程為4月。

1.4 療效判斷。根據(jù)文獻(xiàn)[1]對(duì)GO活動(dòng)性判斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)：①眼痛，眼脹感；②向上下或兩側(cè)凝視時(shí)眼痛；③眼瞼充血；④結(jié)膜彌漫性充血；⑤結(jié)膜水腫；⑥眼臉?biāo)[；⑦淚阜出現(xiàn)腫脹；⑧突眼度在3個(gè)月增加≥2 mm；⑨視力在3個(gè)月內(nèi)下降；⑩眼球活動(dòng)度在3個(gè)月下降。每種表現(xiàn)為1分，≥4分定為活動(dòng)性。治療后減少1分為有效，2分以上為顯效，分?jǐn)?shù)不變或增加為無(wú)效。突眼度降低2 mm為顯效，1 mm為有效。用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表判斷視力變化情況，視力上升1個(gè)檔次為有效，下降1個(gè)檔次或不變?yōu)闊o(wú)效。1年后評(píng)價(jià)GO復(fù)發(fā)情況，以治療后2個(gè)月GO評(píng)分結(jié)果為基礎(chǔ)，增加1分或以上為復(fù)發(fā)。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析。采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，組間療效比較用χ2檢驗(yàn)；治療前后TRAb、TGAb、TPOAb變化采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 療效對(duì)比，聯(lián)合治療組總有效率為90.9%（30/33）、云克組總有效率為78.6%（22/28）、免疫抑制組總有效率為57.9%（11/19），聯(lián)合組分別與云克組和免疫抑制組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 治療后各組療效比較

2.2 療效與病史長(zhǎng)短的關(guān)系，聯(lián)合治療組中2年內(nèi)總有效率為100%，2~3年總有效率為91.9%，大于3年總有效率為33.3%，2年內(nèi)分別與2~3年和3大于3年比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 治療后療效與病程長(zhǎng)短的關(guān)系比較

2.3 使用云克聯(lián)合免疫抑制劑后抗體變化，聯(lián)合治療組TRAb水平為（9.46±2.37）IU/L、TGAb水平為（179.16±4.86）IU/L、TPOAb水平為（166.92±4.02）IU/L，聯(lián)合組分別與云克組和免疫抑制組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；聯(lián)合治療組不良反應(yīng)發(fā)生率為3.03%，將其分別與云克組和免疫抑制組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表3。

表3 治療后TRAb、TGAb、TPOAb水平比較（）

表3 治療后TRAb、TGAb、TPOAb水平比較（）

注：＊聯(lián)合治療組與云克對(duì)照組：P<0.05，＊＊聯(lián)合治療組與潑尼松對(duì)照組：P<0.05。

組別 例數(shù) TRAb水平（IU/L） TGAb水平（IU/L） TPOAb水平（IU/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后聯(lián)合治療組 33 19.45±3.22 9.46±2.37 199.23±4.39 179.16±4.86 183.46±5.39 166.92±4.02云克組＊ 28 19.53±3.19 13.25±2.11 198.45±4.21 184.66±4.35 183.53±5.28 170.52±3.19免疫抑制組＊＊ 19 19.49±3.21 14.68±2.33 199.54±4.66 190.51±5.02 183.49±5.33 176.63±3.28

2.4 不良反應(yīng)比較，聯(lián)合治療組不良反應(yīng)發(fā)生率為3.03%，將其分別與云克組和免疫抑制組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表4。

表4 治療后各組不良反應(yīng)比較

3 討論

GO是以球后組織為靶器官的特異性自身免疫性疾病，發(fā)病機(jī)制尚不明。學(xué)者普遍認(rèn)為該疾病與眶內(nèi)組織存在有和甲狀腺組織相同抗原密切相關(guān)；這些抗原刺激淋巴細(xì)胞產(chǎn)生大量的抗體而形成免疫復(fù)合物，在補(bǔ)體系統(tǒng)的參與下，T淋巴細(xì)胞通過(guò)分泌多種細(xì)胞因子，刺激球后成纖維細(xì)胞的增生、氨基葡聚糖合成免疫調(diào)節(jié)因子的表達(dá)。造成眶內(nèi)膠原聚集，結(jié)締組織增加，使眼眶內(nèi)容物增加，從而產(chǎn)生一系列癥狀和體征。據(jù)統(tǒng)計(jì)[2]，GO的發(fā)病率較高，約13%~45%的graves'患者并發(fā)GO，其治療方法有多種，但目前尚無(wú)單一特效的治療方法。

云克（99Tc-MDP）通過(guò)價(jià)態(tài)變化清除人體內(nèi)自由基，防止自由基對(duì)組織的破壞[3]。抑制IL-1的形成和免疫復(fù)合物的形成，調(diào)節(jié)人體免疫功能，此外還能減少細(xì)胞再生和氨基葡聚糖合成，防止眶內(nèi)膠原聚集，防止結(jié)締組織增加和眼肌肥厚，減少眼眶內(nèi)容物，使甲亢伴惡性突眼癥狀和體征消失[4]。

本文選取我科80例GO患者，33例行云克聯(lián)合免疫抑制劑治療，28例行云克治療。4月后聯(lián)合治療組和云克組GO癥狀有不同程度的減輕，有效率分別為90.9%和78.6%，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。聯(lián)合治療組中2年內(nèi)總有效率為100%，2~3年總有效率為91.9%，大于3年總有效率為33.3%，2年內(nèi)分別與2~3年和3大于3年比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；聯(lián)合治療組TRAb水平為（9.46±2.37）IU/L、TGAb水平為（179.16±4.86）IU/L、TPOAb水平為（166.92±4.02）IU/L，聯(lián)合組分別與云克組和免疫抑制組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；聯(lián)合治療組不良反應(yīng)發(fā)生率為3.03%，分別與云克組和免疫抑制組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

目前GO的最常用療法是免疫抑制劑療法，療效較肯定，控制炎癥較快，能迅速減輕疼痛、充血、水腫等軟組織炎癥。但長(zhǎng)期應(yīng)用，副作用較大，停藥及減量后，病情易反彈。而云克療效顯著，無(wú)明顯不良反應(yīng)，方法簡(jiǎn)便，但起效時(shí)間緩慢。目前臨床上云克聯(lián)合免疫抑制劑治療GO并不常見(jiàn)，通過(guò)比較單用和合用兩者，發(fā)現(xiàn)該方案副作用小，安全有效，易被患者接受[5]。

采用云克（99Tc-MDP）聯(lián)合免疫抑制劑治療GO療效肯定，副作用明顯少于免疫抑制劑，同時(shí)還縮短了療程。云克在體內(nèi)半衰期較長(zhǎng)，尚未發(fā)現(xiàn)明顯的毒副反應(yīng)，還可以反復(fù)使用，從而減少激素的用量。