呂培華，王中琴，鮑金霞，吳紅林，湯明珠，彭江為，屈豪，何佳歡

（湖北省荊門市中醫(yī)醫(yī)院 脾胃二科，湖北 荊門 448000）

0 引言

內(nèi)鏡黏膜剝離術(shù)（ESD）在臨床上可用于治療消化道早期胃癌，該治療方式具有創(chuàng)傷小、患者可接受多個(gè)部位多次治療、恢復(fù)快、可提高患者生存質(zhì)量等多方面優(yōu)勢(shì)[1]，且能夠獲取獲得完整的組織病理標(biāo)本以供分析與診斷病灶性質(zhì)。ESD術(shù)后所形成的潰瘍?yōu)樾g(shù)后醫(yī)源性潰瘍，即人造潰瘍，需積極給予治療，從而防止繼發(fā)的術(shù)后出血、穿孔及狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生[2]。本研究旨在探討采取自擬生肌復(fù)瘍湯用于內(nèi)鏡黏膜剝離術(shù)后胃壁人造潰瘍治療的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選取荊門市中醫(yī)醫(yī)院2016年12月至2018年12月符合納入標(biāo)準(zhǔn)的行胃ESD術(shù)產(chǎn)生人工潰瘍的患者30例，其中男13例，女17例，平均年齡63.7歲，創(chuàng)面面積范圍為1.2×1.5 cm~0.4×0.4 cm，按隨機(jī)數(shù)字表法將其隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組15例。觀察組6例，女9例，平均年齡64.1歲，創(chuàng)面面積范圍為1.2×1.5 cm~0.4×0.4 cm。對(duì)照組男7例，女8例，平均年齡63.3歲，創(chuàng)面面積范圍為1.1×1.5 cm~0.4×0.4 cm。各組年齡、性別、創(chuàng)面大小均無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。其中胃竇ESD 10例，胃體ESD 12例，胃底ESD 5例，賁門ESD 3例；病理結(jié)果回報(bào)，病變性質(zhì)為增生性息肉8例，黏膜輕度不典型增生8例，間質(zhì)瘤6例，異位胰腺3例，早期胃癌5例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合ESD治療絕對(duì)適應(yīng)證：非浸潤(rùn)性腫瘤，無(wú)論病灶大小；病灶直徑≤2 cm，無(wú)合并潰瘍的分化型黏膜內(nèi)癌。相對(duì)適應(yīng)證：病灶直徑>2 cm，無(wú)合并潰瘍的分化型黏膜內(nèi)癌；病灶直徑≤3 cm，合并潰瘍的分化型黏膜內(nèi)癌；病灶直徑≤3 cm的分化型淺表黏膜下癌（SM1期），且行ESD術(shù)后患者；②均簽署知情同意書；③患者術(shù)中無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，如穿孔、消化道大出血及生命體征不平穩(wěn)等；④嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥并在術(shù)后按時(shí)復(fù)查胃鏡者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①胃黏膜切除或剝離過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥如穿孔、上消化道大出血、生命體征不平穩(wěn)者；②具有引起創(chuàng)面愈合延遲的全身性疾病的患者，如嚴(yán)重的糖尿病、尿毒癥、高脂血癥者；③合并有心、腦、肝、腎或造血系統(tǒng)等嚴(yán)重的原發(fā)性疾病，或有嚴(yán)重的精神疾病不能配合者；④過(guò)敏體質(zhì)或者對(duì)多種藥物過(guò)敏者；⑤懷疑或確定有藥物或究竟濫用史者；⑥正在參加其它藥物臨床試驗(yàn)的患者。

1.2 方法。所有患者均需做好術(shù)前評(píng)估，排除手術(shù)禁忌證，均采用全身靜脈麻醉，手術(shù)操作按標(biāo)準(zhǔn)程序進(jìn)行，術(shù)后均需禁食24 h。對(duì)照組：術(shù)后予以艾司奧美拉唑鈉粉針劑（產(chǎn)自阿斯利康制藥有限公司）40 mg+0.9%氯化鈉注射液100 mL，1次/d，術(shù)后第4 d改為口服泮托拉唑腸溶膠囊40 mg，1次/d，晨起空腹口服。試驗(yàn)組：在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上，于術(shù)后第1 d起配合服用（如有鼻胃管者從鼻胃管注入給藥）自擬生肌復(fù)瘍湯，其中藥方為黃芪15 g、黨參15 g、白術(shù)20 g、苦參10 g、地榆15 g、白芨10 g、白芍15g、白芷12 g、兒茶3 g、乳香5 g、山藥15 g、沒(méi)藥5 g、半枝蓮10 g、當(dāng)歸15 g，1劑/d，水煎服取汁300 mL，分早晚3次溫服[3]。兩組均治療28 d為1個(gè)療程。

1.3 判定標(biāo)準(zhǔn)。黏膜修復(fù)積分標(biāo)準(zhǔn)：分別于術(shù)后治療1月、3月后復(fù)查胃鏡，觀察ESD術(shù)后人工潰瘍愈合情況及創(chuàng)面處黏膜充血情況。量化評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)參照韓樹(shù)堂的《胃腸腸道間質(zhì)瘤診療中的中西醫(yī)結(jié)合方法研究》。①人工潰瘍：0分：白色潰瘍愈合瘢痕；2分：紅色潰瘍愈合瘢痕；4分：愈合期潰瘍；6分：活動(dòng)期潰瘍；②黏膜充血情況：0分：創(chuàng)面處無(wú)黏膜充血；1分：創(chuàng)面處輕度黏膜充血；2分：創(chuàng)面處中度黏膜充血；3分：創(chuàng)面處中度黏膜充血。比較患者治療四周后愈合率、好轉(zhuǎn)率、并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示。組間比較采用t檢驗(yàn)，以P<0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組ESD術(shù)后人工潰瘍胃鏡下黏膜征象積分比較。兩組患者術(shù)后1個(gè)月在人工潰瘍、黏膜充血情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后3個(gè)月差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后1個(gè)月試驗(yàn)組在人工潰瘍、黏膜充血上優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組ESD術(shù)后人工潰瘍胃鏡下黏膜征象積分比較（）

表1 兩組ESD術(shù)后人工潰瘍胃鏡下黏膜征象積分比較（）

組別 例數(shù) 人工潰瘍 黏膜充血情況術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月對(duì)照組 15 1.733±1.4861.067±1.0331.267±1.1000.733±0.884試驗(yàn)組 15 0.667±0.9760.400±0.8260.533±0.8340.267±0.594

2.2 比較兩組治療四周后愈合率、好轉(zhuǎn)率、并發(fā)癥發(fā)生率。治療四周后試驗(yàn)組患者的愈合率、好轉(zhuǎn)率均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療1個(gè)月后試驗(yàn)組在人工潰瘍、黏膜充血上優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 比較兩組治療四周后愈合率、好轉(zhuǎn)率、并發(fā)癥發(fā)生率[n（%）]

3 討論

內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)是近年來(lái)用于治療癌前病變和早期胃癌疾病的內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)，可使早期消化道癌能夠在內(nèi)鏡下完整切除，免除了開(kāi)腹手術(shù)的痛苦和器官的切除[4]。該治療方式下造成的潰瘍不同于普通病理性的消化性潰瘍，為人工所致，屬于醫(yī)源性潰瘍，稱之為“人工潰瘍”[5]。其創(chuàng)面炎性滲出物較少、纖維性組織增生較少，且手術(shù)中創(chuàng)面多用電凝止血，導(dǎo)致創(chuàng)面處供血較差，延緩人工潰瘍的愈合速度。臨床中西醫(yī)治療效果較微，本實(shí)驗(yàn)采取自擬生肌復(fù)瘍湯治療效果顯著，自擬生肌復(fù)瘍湯中的黃芪具有托毒生肌之功效，黃芪、白術(shù)、山藥具有健脾益氣之功效，可促進(jìn)結(jié)締組織和新生微血管再生，促進(jìn)上皮細(xì)胞遷移而產(chǎn)生修復(fù)胃腸黏膜損傷作用，且具有抗氧化作用，有利于刺激表皮生長(zhǎng)因子及其受體的表達(dá)引起創(chuàng)面修復(fù)[6]。藥方中的白芨、乳香、沒(méi)藥、兒茶具有生肌之功效，可改善創(chuàng)面局部微循環(huán)，增加胃黏膜的屏障保護(hù)作用。黨參具有補(bǔ)中益氣、健脾益肺之功效，可調(diào)節(jié)胃腸動(dòng)力，中和胃酸。當(dāng)歸具有活血化瘀、調(diào)經(jīng)止痛、潤(rùn)腸通便之功效，可減輕炎癥反應(yīng)，抑制脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)，清除體內(nèi)氧自由基[7]。白芷具有散寒祛風(fēng)、活血排膿、生肌止痛之功效，苦參具有清熱燥濕、殺蟲利尿之功效，且苦參所含的苦參堿可以促進(jìn)黏膜潰瘍創(chuàng)面修復(fù)，加速潰瘍愈合。半枝蓮具有清熱解毒、散瘀止血、利尿消腫之功效，可抑制腫瘤細(xì)胞增殖，誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡[8]。本實(shí)驗(yàn)針對(duì)自擬生肌復(fù)瘍湯聯(lián)合艾司奧美拉唑治療與單純使用艾司奧美拉唑治療內(nèi)鏡黏膜剝離術(shù)后胃壁人造潰瘍的臨床效果進(jìn)行對(duì)比。

在本實(shí)驗(yàn)中，對(duì)照組給予西醫(yī)常規(guī)抑酸護(hù)胃治療，試驗(yàn)組在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合口服自擬生肌復(fù)瘍湯治療。治療四周后，試驗(yàn)組患者的愈合率、好轉(zhuǎn)率均優(yōu)于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療1個(gè)月后試驗(yàn)組在人工潰瘍、黏膜充血上優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后治療3個(gè)月后試驗(yàn)組在人工潰瘍、黏膜充血恢復(fù)上與對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

綜上所述，針對(duì)EGC及胃癌前病變行ESD術(shù)后采用自擬生肌復(fù)瘍湯治療術(shù)后人工潰瘍，既可以輔助人體正氣，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，亦可以祛除邪氣，抗炎、抗腫瘤，預(yù)防消化道早期腫瘤再發(fā)及進(jìn)一步惡化可能。