翁漢育，陳仰昆，羅林翼，曾暉，黃暖琴，馬榮*

（1.廣東省東莞市人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，廣東 東莞 523710；2.廣東省東莞市人民醫(yī)院 科教科，廣東 東莞 523710）

0 引言

2019年12月以來(lái)，隨著疫情的蔓延，境內(nèi)及境外也相繼發(fā)現(xiàn)此類(lèi)病例[1]。2020年1月31日，世界衛(wèi)生組織（WHO）宣布將新冠肺炎疫情列為“國(guó)際關(guān)注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件”（PHEIC）[2]。自2020年1月23日起，全國(guó)多個(gè)省市相繼啟動(dòng)重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件一級(jí)響應(yīng)抗擊疫情。根據(jù)國(guó)家整體疫情防控方案和廣東省疫情防控方案，我院作為COVID-19救治醫(yī)院，設(shè)立“隔離”病房，收治確診的新冠肺炎患者。而我院作為教學(xué)醫(yī)院，疫情期間仍然承擔(dān)著規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員的帶教任務(wù)。根據(jù)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（簡(jiǎn)稱(chēng)住培）學(xué)員教學(xué)大綱，住培學(xué)員需要完成一線(xiàn)臨床科室輪轉(zhuǎn)工作。2020年1月21日，國(guó)家教育部發(fā)出通知，要求教育系統(tǒng)做好“新型冠狀病毒肺炎疫情防控工作[3]。醫(yī)學(xué)院校在控制疾病傳播和保護(hù)學(xué)生身心健康工作中肩負(fù)著重大責(zé)任，而在新冠肺炎疫情特殊時(shí)期，臨床醫(yī)務(wù)人員作為此次疫情攻堅(jiān)的主要力量，不僅要面對(duì)高傳染性的風(fēng)險(xiǎn)，而且還需在人力資源緊缺的狀況下連續(xù)作戰(zhàn)，其良好的心理應(yīng)激能力以及職業(yè)能力就顯得尤為重要。職業(yè)耗竭（Occupational burnout）又被稱(chēng)為職業(yè)倦怠，是個(gè)體一種與職業(yè)有關(guān)的較為嚴(yán)重的慢性職業(yè)應(yīng)激狀態(tài)[4-5]。Maslach等將其定義為“在以人為服務(wù)對(duì)象的職業(yè)領(lǐng)域中，個(gè)體的一種情感耗竭、缺乏人情味和個(gè)人成就感降低的綜合癥狀”[6-7]。疫情期間國(guó)內(nèi)外已有多項(xiàng)關(guān)于一線(xiàn)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)耗竭的相關(guān)研究[8-9]，但缺少以住培醫(yī)師為獨(dú)立對(duì)象的研究，因此有必要探討這部分人群的耗竭情況，為突發(fā)公共衛(wèi)生事件住培醫(yī)師的應(yīng)急管理工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料。采用集體施測(cè)的方法，選擇2020年2月10日至2020年2年20日東莞市人民醫(yī)院在職的209例住培醫(yī)師為調(diào)查對(duì)象。203例受訪(fǎng)者（97.1%）完成了有效問(wèn)卷調(diào)查。在203例受試者中，112例（55.2%）為男性，所有受試者的平均年齡（26.3±1.9）歲。共有9例參與者（4.5%）是直接從事確診患者或疑似患者診斷、治療的一線(xiàn)醫(yī)務(wù)人員，抑郁29例（14.3%），焦慮14例（6.9%），入睡困難63例（31.0%），早醒22例（10.8%），服用安眠藥8例（3.9%），尋求心理援助6例（3.0%）。根據(jù)醫(yī)院人事部門(mén)的崗位分工，對(duì)確診COVID-19患者從事診療、護(hù)理以及在發(fā)熱門(mén)診或?yàn)橐伤艭OVID-19患者提供診療活動(dòng)定義為一線(xiàn)醫(yī)務(wù)人員，在普通門(mén)診和病房工作的醫(yī)務(wù)人員定義為二線(xiàn)醫(yī)務(wù)人員。職業(yè)耗竭包括情感耗竭（EE）、缺乏人情味（DP）和個(gè)人成就感缺乏（PA）三個(gè)維度，嚴(yán)重發(fā)生率分別為29.5%、71.4%和92.6%，見(jiàn)表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：①未完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員；②疫情期間從事臨床診療工作；③知情同意且自愿參加本研究。人口統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)由參與者自行報(bào)告，包括部門(mén)、性別、年齡、婚姻狀況、月收入、住培身份、是否取得執(zhí)業(yè)證、年級(jí)、工作時(shí)間、是否經(jīng)歷SARS、睡眠障礙（入睡困難，早醒及服用安眠藥）和是否求助心理醫(yī)生等。

表1 新冠肺炎疫情防控期間參與調(diào)查住培醫(yī)師的一般資料

續(xù)表1

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 職業(yè)耗竭：本研究采用國(guó)際通用的Maslach耗竭量表（MBI），MBI是目前應(yīng)用最廣泛的測(cè)量職業(yè)耗竭的工具[10]。該測(cè)量工具包括情感耗竭（EE）、缺乏人情味（DP）和個(gè)人成就感降低（PA）三個(gè)維度。MBI由22個(gè)問(wèn)題組成，采用Likert 7級(jí)計(jì)分法，問(wèn)題由三個(gè)部分組成：EE（9個(gè)問(wèn)題）、DP（5個(gè)問(wèn)題）和PA（8個(gè)問(wèn)題）。EE分量表根據(jù)個(gè)人的工作和超負(fù)荷水平定義了個(gè)人的倦怠水平，包括疲憊、疲倦和情緒能量下降。DP分量表評(píng)估個(gè)人對(duì)與他/她一起工作的人的情感反應(yīng)程度。PA分量表評(píng)估個(gè)人對(duì)其工作的成就感或成功感的程度。EE：輕度（0~18），中度（19~26），重度（>26）。DP：輕度（0~6）、中度（6~9）和重度（>9）。PA：輕度（>39），中度（34~39），重度（<34）[11-12]。本調(diào)查問(wèn)卷中MBI的Cronbach'α系數(shù)如下：EE維度為0.887，DP維度為0.759，PA維度為0.851。所有問(wèn)題的Cronbach'α系數(shù)為0.912。

1.2.2 焦慮：采用焦慮自評(píng)量表（The Self-Rating Anxiety Scale，SAS）測(cè)量醫(yī)務(wù)人員的焦慮程度。SAS問(wèn)卷包含20個(gè)項(xiàng)目，由4個(gè)等級(jí)組成，根據(jù)最近1周的焦慮情緒提出問(wèn)題。總分乘以1.25，分?jǐn)?shù)越高表示焦慮程度越嚴(yán)重。正常（<50）、輕度（50~59）、中度（60~69）和重度（>69）[13-14]。本調(diào)查中SAS的Cronbach’α系數(shù)為0.821。

1.2.3 抑郁：采用抑郁自評(píng)量表（Self-Rating Depression Scale，SDS）測(cè)量醫(yī)務(wù)人員的抑郁水平。SDS問(wèn)卷包含20個(gè)條目，分為4個(gè)等級(jí)，根據(jù)最近1周的抑郁情緒提出問(wèn)題?？偡殖艘?.25，分?jǐn)?shù)越高表示抑郁程度越嚴(yán)重。正常（<53）、輕度（53~62）、中度（63-72）和重度（>72）抑郁癥。SDS具有良好的內(nèi)部一致性，DeForge和Sobal報(bào)告Cronbach'α系數(shù)為0.68[15-16]。

1.2.4 心理彈性：心理彈性量表（Connor-Davidson Resilience Scale，CD-RISC）由Connor和Davidson編制，主要用于測(cè)量有利于促進(jìn)個(gè)體適應(yīng)疾病、不良事件等逆境的積極心理特征。量表包含25個(gè)條目，用于描述個(gè)體過(guò)去1個(gè)月內(nèi)的心理感受，采用Likert 5級(jí)計(jì)分法，從0~4表示完全不是這樣、很少這樣、有時(shí)這樣、經(jīng)常這樣、幾乎總是這樣。量表總分在0~100分之間，分?jǐn)?shù)越高表示心理彈性越高，量表總共有3個(gè)因子，分別被命名為堅(jiān)韌、自強(qiáng)、樂(lè)觀。我國(guó)學(xué)者于肖楠對(duì)其翻譯修訂，該量表具有良好的信效度，其Cronbach'α系數(shù)為0.910[17]。

1.2.5 社會(huì)支持：采用肖水源設(shè)計(jì)的社會(huì)支持量表（The Social Support Rate Scale，SSRS）測(cè)量住培醫(yī)師獲得社會(huì)支持的類(lèi)型和水平。SSRS包含10個(gè)條目，由3個(gè)等級(jí)組成，總分在7~56之間。分?jǐn)?shù)越高表示社會(huì)支持水平越高。量表具有較好的信度和效度，本調(diào)查中的使用SSRS的Cronbach'α系數(shù)為0.808[18]。

1.3 調(diào)查方法。采用企業(yè)微信將一般資料問(wèn)卷、SAS、SDS、CD-RISC、SSRS、MBI量表制作成一張電子問(wèn)卷，生成鏈接或二維碼，請(qǐng)調(diào)查對(duì)象通過(guò)點(diǎn)擊鏈接或掃描二維碼參加問(wèn)卷調(diào)查。

1.4 質(zhì)量控制。本問(wèn)卷采用企業(yè)微信由我院信息科管理者通過(guò)院內(nèi)OA系統(tǒng)發(fā)送給住培醫(yī)師，發(fā)放問(wèn)卷前，向調(diào)查對(duì)象介紹本次調(diào)查的目的、意義和問(wèn)卷具體填寫(xiě)的方法和注意事項(xiàng)，問(wèn)卷為不記名并且承諾保密。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。數(shù)據(jù)分析采用SPSS 統(tǒng)計(jì)軟件（版本26:SPSS，IBM公司，美國(guó)）。采用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)來(lái)檢驗(yàn)連續(xù)變量的正態(tài)性。正態(tài)分布變量表示為平均值（標(biāo)準(zhǔn)差，SD）。非正態(tài)分布的連續(xù)變量被表示為具有四分位數(shù)范圍（IQR）的中間變量。頻率數(shù)據(jù)顯示為數(shù)字（%）。利用Pearson（正態(tài)分布）或Spearman相關(guān)（分類(lèi)或非正態(tài)分布）分析，檢驗(yàn)變量與EE、DP和PA的粗略關(guān)聯(lián)。與職業(yè)耗竭顯著相關(guān)的變量（P<0.05）分別以EE、DP和PA為因變量（正態(tài)分布）進(jìn)行多元線(xiàn)性回歸分析，顯著性水平設(shè)為α=0.05（雙側(cè)）。

2 結(jié)果

職業(yè)倦怠的相關(guān)因素。多元線(xiàn)性回歸分析顯示，抑郁、入睡困難、工作時(shí)間、社會(huì)支持與情感耗竭顯著相關(guān)（r分別為0.125、0.042、0.037、0.029，P<0.05）。抑郁、社會(huì)支持、早醒與缺乏人情味顯著相關(guān)（r分別為0.154、0.052、0.023，P<0.05）。心理彈性、抑郁、年級(jí)與個(gè)人成就感缺乏顯著相關(guān)（r分別為0.463、0.08、0.01，P<0.05），見(jiàn)表2、表3。

表2 住培醫(yī)師職業(yè)耗竭的潛在危險(xiǎn)因素

表3 住培醫(yī)師職業(yè)倦怠的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

3 討論

新型冠狀病毒肺炎疫情是一次突發(fā)的公共衛(wèi)生危機(jī)事件，既威脅身體健康，也會(huì)給臨床學(xué)習(xí)者帶來(lái)強(qiáng)烈的心理沖擊，引起相應(yīng)的心理行為問(wèn)題[19]。疫情本身，政府出臺(tái)的各種防控措施，包括隔離、延長(zhǎng)假期、公共交通管制等，以及海量的媒體報(bào)道和大量的傳言流言等，對(duì)臨床學(xué)習(xí)者的心理行為都會(huì)造成影響，有調(diào)查顯示疫情期間住培學(xué)員出現(xiàn)了不同程度的不安或擔(dān)心害怕等[20-21]。而據(jù)我們所知，本研究是為數(shù)不多的評(píng)估COVID-19在中國(guó)流行期間住培醫(yī)師職業(yè)倦怠程度及其相關(guān)因素的研究之一。本研究顯示住培醫(yī)師職業(yè)倦怠水平較高，情緒衰竭、缺乏人情味和個(gè)人成就感缺乏嚴(yán)重發(fā)生率分別為29.5%、71.4%和92.6%，特別是嚴(yán)重個(gè)人成就感缺乏的比例（92.6%）明顯高于同期醫(yī)務(wù)人員的研究數(shù)據(jù)（39%~61%），也較既往針對(duì)住培學(xué)員的職業(yè)耗竭調(diào)查數(shù)據(jù)明顯升高（23.5%~38.5%）[22]，個(gè)人成就感缺乏（PA）指?jìng)€(gè)體消極評(píng)價(jià)自己工作的意義與價(jià)值的傾向，分析原因可能與以下因素相關(guān)：①面對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件時(shí)，經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)務(wù)人員往往都是科室骨干，有更多機(jī)會(huì)被安排在一線(xiàn)工作崗位，個(gè)人成就感能迅速得到提升和調(diào)適[23]，而我院住培基地出于對(duì)住培醫(yī)師的保護(hù)，更多安排他們?cè)诙€(xiàn)崗位（95.5%），包括在疫情早期就及時(shí)調(diào)整了部分住培醫(yī)師的輪崗計(jì)劃，提醒我們需要在職業(yè)防護(hù)與個(gè)人成就感兩方面適當(dāng)平衡；②根據(jù)之前的研究提示在重大公共衛(wèi)生事件中可能存在的“臺(tái)風(fēng)眼”效應(yīng)，即疫情中心區(qū)域職業(yè)耗竭不明顯，而外圍人員的職業(yè)耗竭程度反而更明顯[24]。針對(duì)本次疫情有關(guān)職業(yè)耗竭數(shù)據(jù)多數(shù)來(lái)源于湖北特別是武漢，所以在一定程度上我們研究得到的數(shù)據(jù)會(huì)比同期的研究數(shù)據(jù)明顯升高。而既往研究提示SARS發(fā)生一年后一線(xiàn)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)耗竭水平較二線(xiàn)人員明顯升高（30.4%比19.2%）[25]，提醒我們?nèi)孕枰^續(xù)關(guān)注這部分人群的職業(yè)耗竭變化。

為了更好地預(yù)測(cè)住培醫(yī)師的職業(yè)耗竭狀況，本研究將影響因素分為人口學(xué)因素和心理因素。心理因素包括焦慮、抑郁、心理彈性和社會(huì)支持。

3.1 職業(yè)耗竭與人口學(xué)因素的關(guān)系。本研究發(fā)現(xiàn)一線(xiàn)崗位對(duì)職業(yè)耗竭沒(méi)有影響，是否參與一線(xiàn)抗疫不是職業(yè)耗竭的主要影響因素，這可能與本身選擇在一線(xiàn)工作的醫(yī)務(wù)人員職業(yè)能力相對(duì)穩(wěn)定以及他們擁有較好的處理重大疾病能力相一致[26-29]，同時(shí)本研究中一線(xiàn)人員所占比例低（4.5%），可能不能很好反映出兩者之間的差異性。在多元線(xiàn)性回歸分析中，人口學(xué)因素中的其他相關(guān)因素包括：入睡困難與EE的相關(guān)性（r=0.042），工作時(shí)間與EE的相關(guān)性（r=0.037），早醒與DP的相關(guān)性（r=0.023），年級(jí)與PA相關(guān)性（r=0.01）。人口學(xué)因素對(duì)住培醫(yī)師職業(yè)耗竭影響小，提示我們應(yīng)更重視心理因素，包括抑郁、心理彈性及社會(huì)支持。

3.2 焦慮、抑郁與職業(yè)耗竭的關(guān)系。既往多項(xiàng)研究顯示焦慮與職業(yè)耗竭顯著相關(guān)，特別是EE、DP與焦慮之間呈顯著正相關(guān)[30-32]，而本研究顯示住培醫(yī)師的職業(yè)耗竭與焦慮無(wú)明顯相關(guān)，提示我們需要針對(duì)住培醫(yī)師的情緒做更全面的評(píng)估，特別是抑郁的評(píng)估。本研究發(fā)現(xiàn)職業(yè)耗竭的三個(gè)維度都與抑郁明顯相關(guān)。EE、DP與抑郁呈顯著正相關(guān)（r分別為0.125、0.154，P<0.05），PA與抑郁呈顯著負(fù)相關(guān)（r為0.08，P<0.05）。與抑郁癥不同，職業(yè)耗竭是一種由長(zhǎng)期職業(yè)壓力導(dǎo)致的心理適應(yīng)失敗引起的多維現(xiàn)象，結(jié)果表明，抑郁可作為職業(yè)耗竭的預(yù)測(cè)因子，提醒住培基地在制定住培醫(yī)師職業(yè)培訓(xùn)計(jì)劃中應(yīng)同時(shí)重視對(duì)抑郁的評(píng)估。

3.3 心理彈性與職業(yè)耗竭的關(guān)系。根據(jù)調(diào)查結(jié)果，心理彈性與職業(yè)耗竭中的EE、DP無(wú)明顯相關(guān)。在控制人口學(xué)因素后，心理彈性與PA呈顯著正相關(guān)（r為0.463，P<0.05）。本研究表明，心理彈性是職業(yè)倦怠的一個(gè)預(yù)測(cè)因子，尤其是對(duì)PA的影響更為顯著。心理彈性是個(gè)人的靈性與樂(lè)觀用于應(yīng)對(duì)工作環(huán)境壓力的資源[33]。當(dāng)住培醫(yī)師心理彈性處在高水平時(shí)，能夠更有信心處理諸如超負(fù)荷工作以及醫(yī)學(xué)倫理等問(wèn)題，個(gè)人獲得職業(yè)成就感的機(jī)會(huì)也更多。

3.4 社會(huì)支持與職業(yè)耗竭的關(guān)系。根據(jù)調(diào)查結(jié)果，社會(huì)支持與EE、DP呈顯著負(fù)相關(guān)（r分別為0.029、0.052，P<0.05），而對(duì)PA的影響不明顯。結(jié)果表明，社會(huì)支持可作為職業(yè)耗竭的預(yù)測(cè)因子，尤其是對(duì)EE和DP的預(yù)測(cè)[34]。既往研究也提示社會(huì)支持提高了管理情緒和處理人際關(guān)系的能力，可以有效降低職業(yè)耗竭[35-36]。因此，為了減少職業(yè)耗竭，有必要與家人、朋友及同事建立良好的人際關(guān)系，東莞市人民醫(yī)院住培基地從2018年成立針對(duì)住培醫(yī)師的巴林特小組，對(duì)提高住培醫(yī)師的社會(huì)支持提供了有效探索。

綜上所述，疫情期間住培醫(yī)師職業(yè)耗竭比例較高，值得注意本研究是一項(xiàng)橫斷面研究，由于沒(méi)有以往的職業(yè)耗竭數(shù)據(jù)，疫情是否會(huì)顯著加重職業(yè)耗竭尚不明確，同時(shí)目前缺乏對(duì)COVID-19疫情職業(yè)耗竭進(jìn)行動(dòng)態(tài)連續(xù)調(diào)查的全人群大樣本研究，隨著新證據(jù)的不斷涌現(xiàn)，可考慮開(kāi)展Meta分析進(jìn)一步更新與疫情相關(guān)因素進(jìn)行分析，對(duì)以后類(lèi)似公共衛(wèi)生事件建立國(guó)家級(jí)預(yù)案、風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、評(píng)估、轉(zhuǎn)診和分層干預(yù)的心理健康保障體系提供證據(jù)支持。在本研究中，人口統(tǒng)計(jì)學(xué)因素對(duì)職業(yè)倦怠的影響較小，提醒我們需要更多地關(guān)注心理因素，包括抑郁、心理彈性和社會(huì)支持。此外，不同的心理因素影響職業(yè)耗竭的不同方面。結(jié)果表明以住培醫(yī)師為對(duì)象的研究中，抑郁與職業(yè)耗竭的三個(gè)維度明顯相關(guān)，而焦慮對(duì)職業(yè)耗竭影響不明顯，心理彈性與職業(yè)耗竭中的PA呈顯著正相關(guān)，而社會(huì)支持與職業(yè)耗竭中的EE、DP呈顯著負(fù)相關(guān)。展望未來(lái)針對(duì)職業(yè)耗竭的研究趨勢(shì)，主要有以下幾個(gè)方面：①加強(qiáng)縱向研究。目前的研究大多是橫斷面研究，缺乏縱向跟蹤研究；②擴(kuò)大測(cè)量范圍。不難發(fā)現(xiàn)，樣本量、研究對(duì)象等因素往往直接影響調(diào)查結(jié)果和最終結(jié)論，因此擴(kuò)大樣本量有利于更好地把握這一問(wèn)題的總體情況和總體特征。