蔡敏嫻 陳雪琴 湯彬敏 李昌秀

1 福建省龍巖市第二醫(yī)院超聲科 （福建 龍巖 364000）

2 福建省龍巖市第二醫(yī)院婦產科 （福建 龍巖 364000）

內容提要： 目的：應用心血管整體評分評價電子胎心監(jiān)護異常的胎兒中心功能不全，以及預測不良妊娠結局的價值。方法：選取2016年1月～2020年9月胎心監(jiān)護異常的胎兒465例，同時進行胎兒生物物理評分與胎兒心血管整體評分，分別評價二者在不良妊娠結局中的差異，比較二者的ROC曲線。結果：在胎心監(jiān)護異常的晚孕胎兒中，不良妊娠的發(fā)生率6.06%，CVPS分值在不良妊娠組與結局良好組分別為（7.67±1.34）、（9.77±1.00），兩組間差異有顯著性意義。不良妊娠結局組的胎兒BPS分值（4.86±1.42），妊娠結局良好的胎兒BPS為（6.67±1.50），BPS在不良妊娠組與結局良好組間差異無統(tǒng)計學意義。胎兒生物物理評分與胎兒心血管整體評分比較，二者的ROC曲線下面積分別是0.875、0.957，ROC曲線二者比較差異有統(tǒng)計學意義。結論：胎兒心功能評價是監(jiān)護胎兒宮內安危的重要組成部分，CVPS全面、簡便的參數(shù)系統(tǒng)為產科干預及預后提供了更確切、更客觀的依據(jù)。

電子胎心監(jiān)護（electronic fatal monitor，EFM）是晚期妊娠和產程監(jiān)護的重要手段，自20世紀60年代末開始應用于臨床迄今已近50年[1]。胎心監(jiān)護其陰性預測值極高，可達99%，當胎心監(jiān)護未發(fā)現(xiàn)異常時幾乎可以排除胎兒有明顯的代謝性酸中毒或胎兒正在發(fā)生缺氧性窘迫[2]，但較高的假陽性率使得臨床上趨向于結合產前超聲檢查及生物物理評分（biophysical profile score，BPS）。1987年Manning等研究NST異常的胎兒中提出了整合多項胎兒運動及羊水量的新的修正分類8分制。雖然在此之后，又有其他研究者提出改良生物物理評分，但目前仍以Manning 5項評分法常用[3]。胎兒代謝性酸中毒或缺氧引起的血管收縮和心臟做功增加都首先反映在心臟功能上，生物物理評分則反映了胎兒運動的異常。心血管整體評分（cardiovascular profile score，CVPS）包含5個項目，分別是胎兒體液分布、心臟功能、重要的血管頻譜等常用指標，是評價胎兒心功能不全的半定量指標。本研究通過對比電子胎心監(jiān)護異常的胎兒生物物理評分與心血管整體評分，探討CVPS在胎心監(jiān)護異常中的價值，及對不良妊娠結局的預測能力。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2016年1月～2020年9月福建省龍巖市第二醫(yī)院因胎心監(jiān)護異常而進行產前超聲檢查的孕婦，共465例。年齡25～42歲，平均（26.50±2.80）歲，平均孕周（32.27±6.63）周。納入標準：單胎，孕28～40周；EFM無應激試驗不典型和異常型。排除標準：多胎妊娠、胎兒畸形及染色體異常、孕婦合并其他妊娠并發(fā)癥及慢性疾病史等。

1.2 方法

1.2.1 儀器。采用SIEMENS S2000、PHILIPS EPIQ5彩色多普勒超聲診斷儀，探頭型號6C1HD（SIEMENS S2000）、C5-1（PHILIPS EPIQ5），探頭頻率3.5～6 MHz。

1.2.2 檢查方法。孕婦取仰臥位，若孕婦活動后需休息20min，檢查條件設為產科，輸入末次月經或預產期，常規(guī)檢查胎兒結構、羊水及附屬物。首先確定胎位，結構篩查及測量各種數(shù)據(jù)，包括雙頂徑、頭圍、腹圍、股骨長，估測胎兒體重，綜合各種數(shù)據(jù)評價胎兒生長情況。然后評估胎兒水腫、心/胸面積比、心臟功能、臍動脈血流頻譜、靜脈導管及臍靜脈血流頻譜，每個項目2分，總分10分，CVPS評分細則詳見表1。檢查結束前總體評價10min內胎兒生物物理評分，包括胎兒呼吸樣運動、胎動、胎兒肌張力、羊水量，每個項目2分，總分8分，詳見表2。

表1. CVPS評分表

表2. 胎兒生物物理評分表

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 26.00和Medcalc 19.3統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，呈正態(tài)分布的計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（±s）表示；非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)用中位數(shù)（M）和四分位數(shù)間距（Q）表示，以頻數(shù)或百分比表示計數(shù)資料死胎、引產、新生兒轉ICU、新生兒窒息。分析預測不良妊娠結局采用受試者工作特征（receiveroperating characteristic，ROC）曲線，將不良結局定為是否出現(xiàn)如下任意一個：死胎、引產、新生兒轉ICU、新生兒窒息。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

圖1. BPS與CVPS對不良妊娠結局預測的ROC曲線

2.結果

超聲檢查出現(xiàn)胎兒心功能不全的病因有臍帶胎盤入口異常5例、臍動脈血流阻力增高10例、胎兒水腫3例、臍動脈急性閉塞2例，動脈導管閉塞2例，其余原因不明，不良結局組26例，其中引產2例（均為水腫），死胎2例（1例臍動脈血流阻力增高，1例臍帶胎盤入口異常），其余新生兒轉NICU。在465例胎心監(jiān)護異常的胎兒中，CVPS小于4分的0例（0），CVPS為4分的1例，CVPS為5分的1例，CVPS是6分的3例，CVPS7分的5例，CVPS是8分的6例，CVPS是9分的13例，其余均為CVPS10分。不良妊娠結局組共26例（6.06%），該組的胎兒CVPS分值的均值為7.67±1.34，妊娠結局良好（86.67%）的胎兒403例，CVPS分值為9.77±1.00，失訪組36例（7.70%）。

BPS小于3分0例，3分5例，4分15例，5分59例，6分125例，7分180例，8分81例。不良妊娠結局組的胎兒BPS分值4.86±1.42，妊娠結局良好的胎兒BPS為6.67±1.50。

ROC曲線分析，BPS與CVPS曲線下面積（AUC）分別為0.875、0.957，見圖1，P<0.05，二者差異有統(tǒng)計學意義。不良妊娠與結局良好組的CVPS截斷值為8.4。

3.討論

宮內氧合情況影響胎兒中樞神經系統(tǒng)的活動，導致胎心率發(fā)生某些異常變化，EMF正是顯示隨胎兒中樞神經系統(tǒng)交感神經或副交感神經活動的胎兒心率變化特征。產前常規(guī)進行電子胎心監(jiān)護評價胎兒宮內狀態(tài)，評判是否存在缺氧情況及胎兒生長受限。但其結果有較高的假陽性率，且重復性較低，為避免過度的醫(yī)療干預，超聲檢查及生物物理評分就成為必不可少的輔助手段。心血管系統(tǒng)受缺氧及血管阻力的影響首當其沖，評價胎兒心功能的指標各式各樣，如M型超聲心動圖計算心室短軸縮短率、Tei指數(shù)、應用時間-空間相關成像技術（STIC）計算心室舒張末、收縮末容積從而計算出心功能相關數(shù)值等，由于計算較繁雜、重復性差、受心率影響大，單一指標無法完全反映需要產科干預的心功能不全。CVPS是評價胎兒心功能不全的半定量指標，通過多個參數(shù)涉及胎兒整體循環(huán)系統(tǒng)，間接反映胎兒的心功能。國內外已有研究表明低CVPS與胎兒不良妊娠結局相關，且CVPS分值的變化與胎兒的預后轉歸密切相關，可能成為一種重要的監(jiān)測手段[4]。

在本研究中發(fā)現(xiàn)生物物理評分的ROC曲線下面積低于CVPS，二者差異有統(tǒng)計學意義。對活產組和不良妊娠組的ROC曲線分析，CVPS曲線下面積（AUC）為0.957，生物物理評分AUC為0.875，CVPS能更早期識別缺氧或酸中毒引起的胎兒心功能改變，并且隨著胎兒心功能不全的加重至心力衰竭，心臟擴大、瓣膜反流，臍動脈及臍靜脈系統(tǒng)出現(xiàn)明顯異常，導致CVPS值逐漸降低。本研究中，出現(xiàn)心功能不全的患兒病因臍帶胎盤入口異常、臍動脈血流阻力增高、胎兒水腫、臍動脈急性閉塞等不同因素，部分若未加產科干預可能引起不良的妊娠結局。研究隊列中有2例臍動脈急性閉塞和2例動脈導管閉塞因發(fā)現(xiàn)及時，行剖宮產，NICU治療后新生兒預后良好。早期這些病因并未引起生物物理評分的改變，故推測胎盤功能不良、臍動脈血流阻力和心功能受損綜合導致胎兒的不良結局，胎兒心功能損傷是導致胎兒不良結局的重要風險因素之一。

缺氧時胎兒會停止一切不必要的生理活動，減少運動、減少呼吸樣運動、肌張力降低。生物物理評分每個參數(shù)的敏感度是不一致的，在缺氧初始階段，無刺激胎心監(jiān)護反應較敏感，然后胎兒呼吸樣運動消失。胎兒酸中毒發(fā)生后，才有胎動和肌張力的減低。而且單憑胎兒宮內缺氧或窘迫來也不能解釋的生物物理評分的異常，胎兒的周期性生理活動也會影響生物物理評分，如睡眠、孕周、母親攝取糖分等[5]，睡眠狀態(tài)、小孕周及母體偏低的血糖均可能導致胎兒運動減少。研究中發(fā)現(xiàn)胎兒常常出現(xiàn)呼吸樣運動的缺失，睡眠可能導致運動減少，導致妊娠結局良好的胎兒分數(shù)差異較大，導致生物物理評分假陽性較高，降低了BPS的特異性和診斷效能，難以鑒別是由于胎兒生理活動導致的運動減少，還是缺氧導致的運動減少，二者在不良妊娠及妊娠結局組中差異不大。

由于本研究是針對胎心監(jiān)護異常的胎兒，未涉及中孕胎兒，CVPS對中孕胎兒的評價和應用還有待完成。

綜上所述，胎兒心功能評價是監(jiān)護胎兒宮內安危的重要組成部分，CVPS全面、簡便的參數(shù)系統(tǒng)為產科干預及預后提供了更確切、更客觀的依據(jù)。