楊鴻昌，余杰克，江偉雄

(普寧市人民醫(yī)院眼科，廣東 揭陽(yáng) 515300)

糖尿病性視網(wǎng)膜病變是糖尿病患者常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。此病是由于糖尿病患者發(fā)生微血管病變所致[1]。臨床上根據(jù)患者的視網(wǎng)膜是否出現(xiàn)新生血管，將糖尿病性視網(wǎng)膜病變分為非增殖性糖尿病性視網(wǎng)膜病變和增殖性糖尿病性視網(wǎng)膜病變。早期糖尿病性視網(wǎng)膜病變患者眼部的癥狀不明顯，隨著其病情的發(fā)展可出現(xiàn)視物變形、視力減退、玻璃體出血等癥狀。此病患者若未接受及時(shí)的治療，可發(fā)生失明。目前，臨床上對(duì)糖尿病性視網(wǎng)膜病變患者常進(jìn)行玻璃體手術(shù)。但傳統(tǒng)玻璃體手術(shù)的操作方法較復(fù)雜，患者手術(shù)的時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)中其醫(yī)源性損傷的發(fā)生率較高[2]。近些年，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，23 G 玻璃體手術(shù)被逐漸應(yīng)用于臨床治療中[3]。在本次研究中，筆者主要觀察用23 G 玻璃體手術(shù)治療增殖性糖尿病性視網(wǎng)膜病變的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究對(duì)象是2020 年1 月至12 月期間普寧市人民醫(yī)院收治的50 例增殖性糖尿病性視網(wǎng)膜病變患者。本次研究對(duì)象的納入標(biāo)準(zhǔn)為：1）患者的病情符合增殖性糖尿病性視網(wǎng)膜病變的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。2）患者出現(xiàn)視網(wǎng)膜下新生血管膜、黃斑水腫及滲出、玻璃體積血、牽拉性視網(wǎng)膜脫離等臨床表現(xiàn)。3）患者及其家屬對(duì)本次研究知情，并簽署了知情同意書(shū)。其排除標(biāo)準(zhǔn)為：1）合并有孔源性視網(wǎng)膜脫離。2）合并有視神經(jīng)病變。3）合并有白內(nèi)障。4）合并有葡萄膜炎。5）有眼部外傷手術(shù)史。6）合并有青光眼史。7) 接受過(guò)視網(wǎng)膜激光光凝治療。在參照組患者中，有男13 例，女12 例；其年齡為44～75 歲，平均年齡為（53.89±3.80）歲；其眼壓為12～23 mmHg，平均眼壓為（17.31±4.23）mmHg。在研究組患者中，有男14 例，女11 例；其年齡為45～74歲，平均年齡為（53.92±3.76）歲；其眼壓為13～24 mmHg，平均眼壓為（17.28±4.30）mmHg。兩組患者的一般資料相比，P＞0.05，具有可比性。

1.2 方法

對(duì)參照組患者實(shí)施傳統(tǒng)玻璃體手術(shù)，方法為：對(duì)患者的眼部進(jìn)行局部麻醉，用開(kāi)眼瞼器撐開(kāi)其眼瞼，固定其眼球。將灌注管固定于患者的顳下方。在患者患眼角膜緣的后面做一個(gè)切口，對(duì)其患眼玻璃體進(jìn)行切割，剝離其患眼玻璃體的增殖膜。手術(shù)完畢后，對(duì)患者的手術(shù)切口進(jìn)行縫合。對(duì)研究組患者實(shí)施23 G 玻璃體手術(shù)，方法為：術(shù)前1 h，使用復(fù)方托品酰胺滴眼劑﹝生產(chǎn)廠(chǎng)家：北京雙鶴現(xiàn)代醫(yī)藥技術(shù)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：京衛(wèi)藥準(zhǔn)字（1996）第107041號(hào)﹞對(duì)患者進(jìn)行散瞳。使用鹽酸奧布卡因滴眼液（生產(chǎn)廠(chǎng)家：Santen Pharmaceutical Co.,Ltd.批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20100363）對(duì)患者的眼球進(jìn)行表面麻醉。使用鹽酸布比卡因注射液（生產(chǎn)廠(chǎng)家：山東華魯制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H37022107）對(duì)患者眼球后的組織進(jìn)行注射。用開(kāi)眼瞼器撐開(kāi)患者的眼瞼，對(duì)結(jié)膜進(jìn)行牽拉。用23 G 穿刺刀在患眼的標(biāo)準(zhǔn)玻璃體手術(shù)三通道部位進(jìn)行穿刺，采用鞏膜外頂壓法切除玻璃體及玻璃體的增殖膜。對(duì)患者的視網(wǎng)膜進(jìn)行激光光凝術(shù)，用硅油填充部分視網(wǎng)膜。將穿刺刀的套管拔除，對(duì)患者的穿刺口進(jìn)行按摩，以促進(jìn)其穿刺口閉合。若患者的視網(wǎng)膜有明顯的出血現(xiàn)象，對(duì)其視網(wǎng)膜的出血點(diǎn)進(jìn)行電凝止血。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組患者手術(shù)的時(shí)間、術(shù)中醫(yī)源性損傷（視網(wǎng)膜出血、視網(wǎng)膜脫離、視網(wǎng)膜裂孔、晶狀體損傷、視網(wǎng)膜撕裂等）的發(fā)生率、術(shù)后視力、眼壓及眼前房炎癥反應(yīng)的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

對(duì)本次研究中的數(shù)據(jù)均采用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)的時(shí)間

研究組患者手術(shù)的時(shí)間為（48.66±5.17）min，參照組患者手術(shù)的時(shí)間為（56.66±7.56）min，研究組患者手術(shù)的時(shí)間短于參照組患者，P＜0.05。

2.2 術(shù)后兩組患者的視力及眼壓

術(shù)后，兩組患者的視力及眼壓相比，P＞0.05。詳見(jiàn)表1。

表1 術(shù)后兩組患者的視力及眼壓（）

表1 術(shù)后兩組患者的視力及眼壓（）

2.3 兩組患者術(shù)中發(fā)生醫(yī)源性損傷的情況

術(shù)中，在參照組患者中，發(fā)生視網(wǎng)膜出血的患者有5 例，發(fā)生視網(wǎng)膜脫離的患者有1 例，發(fā)生視網(wǎng)膜裂孔的患者有2例，發(fā)生晶狀體損傷的患者有1 例，發(fā)生視網(wǎng)膜撕裂的患者有1 例，其醫(yī)源性損傷的發(fā)生率為40%；在研究組患者中，發(fā)生視網(wǎng)膜出血的患者有1 例，發(fā)生視網(wǎng)膜裂孔的患者有1 例，發(fā)生視網(wǎng)膜撕裂的患者有1 例，其醫(yī)源性損傷的發(fā)生率為12% ；研究組患者醫(yī)源性損傷的發(fā)生率低于參照組患者，P＜0.05。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)中發(fā)生醫(yī)源性損傷的情況

2.4 術(shù)后兩組患者眼前房炎癥反應(yīng)的發(fā)生率

術(shù)后，在參照組患者中，有5 例患者發(fā)生明顯的眼前房炎癥反應(yīng)，其眼前房炎癥反應(yīng)的發(fā)生率為20% ；在研究組患者中，有4 例患者發(fā)生明顯的眼前房炎癥反應(yīng)，其眼前房炎癥反應(yīng)的發(fā)生率為16%；兩組患者眼前房炎癥反應(yīng)的發(fā)生率相比，P＞0.05。

3 討論

增殖性糖尿病性視網(wǎng)膜病變患者的視網(wǎng)膜出現(xiàn)毛細(xì)血管微血管瘤，可導(dǎo)致其視網(wǎng)膜發(fā)生水腫、出血及滲出，使其眼部的毛細(xì)血管出現(xiàn)閉塞，進(jìn)而可導(dǎo)致其視網(wǎng)膜新生血管的形成。增殖性糖尿病性視網(wǎng)膜病變患者的視網(wǎng)膜出現(xiàn)新生血管，可導(dǎo)致其玻璃體及視網(wǎng)膜出血，使其玻璃體及視網(wǎng)膜后面的纖維增殖膜發(fā)生收縮及牽拉，進(jìn)而可導(dǎo)致其發(fā)生視網(wǎng)膜脫落。目前，增殖性糖尿病性視網(wǎng)膜病變的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，通常認(rèn)為此病的發(fā)生與以下因素有關(guān)：1）患者的視網(wǎng)膜出現(xiàn)毛細(xì)血管微動(dòng)脈瘤。2）患者眼部的毛細(xì)血管發(fā)生閉塞。3）患者玻璃體及視網(wǎng)膜后面的纖維增殖膜發(fā)生收縮及牽拉。4）患者眼部血管的滲透性增加。5）患者的視網(wǎng)膜出現(xiàn)新生血管。增殖性糖尿病性視網(wǎng)膜病變患者可出現(xiàn)視力下降。對(duì)此病患者進(jìn)行熒光素眼底血管造影檢查可發(fā)現(xiàn)其眼底血管出現(xiàn)滲漏及其他異常的情況，并有缺血的無(wú)灌注區(qū)及出血遮蔽熒光。此病患者的病情若未得到及時(shí)的治療，可發(fā)生玻璃體出血、視網(wǎng)膜脫落、出血性青光眼、黃斑病變等并發(fā)癥。目前，臨床上對(duì)增殖性糖尿病性視網(wǎng)膜病變患者進(jìn)行治療的原則是調(diào)節(jié)其血糖、改善其心腎等功能指標(biāo)、調(diào)節(jié)其血壓、預(yù)防其全身血管性疾病、改善其微循環(huán)、防止其病情的發(fā)展、保護(hù)其視力等。玻璃體手術(shù)是臨床上治療增殖性糖尿病性視網(wǎng)膜病變的常用術(shù)式[4]。增殖性糖尿病性視網(wǎng)膜病變患者的視網(wǎng)膜與玻璃體腔處纖維血管膜的粘附較緊密，對(duì)其進(jìn)行傳統(tǒng)的玻璃體手術(shù)時(shí)手術(shù)器械需要反復(fù)進(jìn)出其玻璃體腔，進(jìn)而可導(dǎo)致其醫(yī)源性損傷的發(fā)生率升高。此病患者術(shù)中若發(fā)生醫(yī)源性損傷，可導(dǎo)致其手術(shù)的時(shí)間延長(zhǎng)，術(shù)后眼部炎癥反應(yīng)的發(fā)生率升高[5]。與進(jìn)行傳統(tǒng)玻璃體手術(shù)相比，對(duì)增殖性糖尿病性視網(wǎng)膜病變患者進(jìn)行23 G 玻璃體手術(shù)，可直接對(duì)其結(jié)膜進(jìn)行穿刺，手術(shù)結(jié)束后其切口可在短時(shí)間內(nèi)關(guān)閉，進(jìn)而可使其手術(shù)的時(shí)間縮短，降低其術(shù)后眼部炎癥反應(yīng)的發(fā)生率[6]。進(jìn)行傳統(tǒng)玻璃體手術(shù)時(shí)手術(shù)器械具有柔軟、纖細(xì)、易彎的特點(diǎn)，可導(dǎo)致患者的眼球無(wú)法轉(zhuǎn)動(dòng)，進(jìn)而可增加對(duì)其進(jìn)行手術(shù)操作的難度。進(jìn)行23 G 玻璃體手術(shù)時(shí)使用的器械具備較強(qiáng)的硬度，對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)操作的難度較小，還可避免術(shù)中器械發(fā)生折斷[7]。本次研究的結(jié)果顯示，研究組患者手術(shù)的時(shí)間短于參照組患者，P＜0.05。術(shù)中，研究組患者醫(yī)源性損傷的發(fā)生率低于參照組患者，P＜0.05。術(shù)后，兩組患者的視力、眼壓及眼前房炎癥反應(yīng)的發(fā)生率相比，P＞0.05。產(chǎn)生本次研究結(jié)果的原因?yàn)椋簩?duì)患者進(jìn)行23 G 玻璃體手術(shù)時(shí)切割頭能夠貼近其視網(wǎng)膜，可準(zhǔn)確地切除其增生膜，對(duì)其視網(wǎng)膜裂孔附近非正常粘連的玻璃體進(jìn)行處理的效果較好，進(jìn)而可減少器械進(jìn)出其玻璃體腔的次數(shù)，縮短其手術(shù)的時(shí)間，降低其術(shù)中醫(yī)源性損傷的發(fā)生率。

綜上所述，對(duì)增殖性糖尿病性視網(wǎng)膜病變患者進(jìn)行23 G 玻璃體手術(shù)，其術(shù)中醫(yī)源性損傷的發(fā)生率較低，手術(shù)的時(shí)間較短。