朱紅娟

（泗洪縣第一人民醫(yī)院，江蘇 宿遷 223900）

腸系膜上動(dòng)脈栓塞是指由于各種原因?qū)е履c系膜上動(dòng)脈的血供突然中斷，使腸道的血供急劇減少，進(jìn)而引起腸壁缺血性改變、腸蠕動(dòng)減慢、絞窄性腸梗阻、腸壞死等情況的一種疾病。腸系膜上動(dòng)脈主干的口徑較大，與腹主動(dòng)脈呈傾斜夾角，易于栓子進(jìn)入。腸系膜上動(dòng)脈栓塞發(fā)生、發(fā)展非常迅速，且此病患者的臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，因此給臨床醫(yī)師診斷此病增加了難度[1]。早期診斷和治療腸系膜上動(dòng)脈栓塞對(duì)改善患者的預(yù)后至關(guān)重要[2]。本文主要是探討用多層螺旋CT增強(qiáng)掃描技術(shù)診斷腸系膜上動(dòng)脈栓塞的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017 年9 月至2021 年1 月期間我院收治的25 例腸系膜上動(dòng)脈栓塞患者作為研究對(duì)象。其納入標(biāo)準(zhǔn)是：病情符合腸系膜上動(dòng)脈栓塞的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)手術(shù)探查或動(dòng)脈造影檢查得到確診；存在急性腹痛的癥狀；認(rèn)知功能正常且自愿參與本研究。在這25 例患者中，有男性17 例，女性8 例；其年齡為35～79 歲，平均年齡為61.3 歲；其腹痛癥狀持續(xù)的時(shí)間為2～6 d，平均持續(xù)時(shí)間為3.9 d ；其中，存在全身多發(fā)性動(dòng)脈粥樣硬化的患者有12 例，合并有高血壓、冠心病、糖尿病的患者分別有5 例、3 例、4 例，接受人工流產(chǎn)手術(shù)后發(fā)病的患者有1 例。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法 對(duì)25 例患者均進(jìn)行多層螺旋CT 增強(qiáng)掃描，方法是：采用16 排螺旋CT 掃描機(jī)對(duì)其進(jìn)行檢查，檢查時(shí)均讓其取腳先進(jìn)體位（以利于注射對(duì)比劑和觀(guān)察患者）。先對(duì)其進(jìn)行全腹部CT 平掃，之后采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈為其注入非離子型碘對(duì)比劑（注射劑量為60～90 mL，注射速率為3～4 mL/s）。以腹主動(dòng)脈為參考，設(shè)定閾值。采用智能追蹤法進(jìn)行掃描，將層厚、層間距均設(shè)為1.0 mm。延時(shí)50～60 s 后采集靜脈期圖像，延時(shí)120～180 s 后采集延時(shí)圖像。掃描完畢后在后期工作站對(duì)CT 圖像進(jìn)行重建，重建的方式包括多平面重組（multi-plane reorganization，MPR）、最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）及容積再現(xiàn)（volume reproduction，VR）等。

1.2.2 圖像的分析與觀(guān)察 本組病例均由兩位高年資、主治醫(yī)師以上職稱(chēng)的影像學(xué)醫(yī)師采用雙盲法分開(kāi)獨(dú)立閱片，當(dāng)兩位醫(yī)師意見(jiàn)不一致時(shí)，經(jīng)協(xié)商、討論后得出一致結(jié)論。進(jìn)行CT 平掃時(shí)重點(diǎn)觀(guān)察腸系膜上動(dòng)脈的密度有無(wú)增高、血管壁有無(wú)鈣化等。進(jìn)行CT 增強(qiáng)掃描及三維重建時(shí)重點(diǎn)觀(guān)察腸系膜上動(dòng)脈腔內(nèi)及其分支血管腔內(nèi)有無(wú)充盈缺損、血管周?chē)袩o(wú)滲出、腸壁有無(wú)水腫增厚或變薄、有無(wú)腸梗阻及腹腔積液等異常征象。以1 例65歲女性患者為例，其CT 圖像見(jiàn)圖1-5。

圖1 為動(dòng)脈期橫軸位掃描顯示的腸系膜上動(dòng)脈腔內(nèi)充盈缺損；圖2 為MPR冠狀位掃描顯示的腸系膜上動(dòng)脈腔內(nèi)長(zhǎng)約4 cm的充盈缺損；圖3 為同一病人的矢狀位掃描圖像；圖4 中的細(xì)箭頭指示受累腸管水腫增厚，粗箭頭指示腹腔積液；圖5 為腸系膜上動(dòng)脈血栓的VR 圖像

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

觀(guān)察對(duì)25 例患者進(jìn)行多層螺旋CT 增強(qiáng)掃描的結(jié)果。

2 結(jié)果

對(duì)25 例患者進(jìn)行多層螺旋CT 增強(qiáng)掃描的結(jié)果顯示，其均存在腸系膜上動(dòng)脈栓塞（栓子長(zhǎng)度為2～6 cm，診斷的準(zhǔn)確率為100%）；其中存在腸系膜上動(dòng)脈主干栓塞的患者有18例，病變累及遠(yuǎn)端分支血管的患者有7 例；其中存在部分腸壁增厚情況的患者有20 例，存在部分腸壁變薄情況的患者有1 例，存在腸壁積氣情況的患者有4 例，存在腸梗阻情況的患者有8 例，存在腹腔積液情況的患者有23 例。

3 討論

腸系膜上動(dòng)脈栓塞的栓子多為心源性栓子，其次為血管源性栓子。脫落的栓子隨血流阻塞責(zé)任血管，是導(dǎo)致腸系膜上動(dòng)脈栓塞發(fā)生的主要原因。腸系膜上動(dòng)脈的開(kāi)口處寬大，且以銳角從腹主動(dòng)脈上部發(fā)出并與之平行下行[3]。脫落的栓子很容易進(jìn)入腸系膜上動(dòng)脈血管腔內(nèi)，造成腸系膜上動(dòng)脈栓塞，突然中斷其對(duì)責(zé)任腸管的血液供應(yīng)。隨著腸系膜上動(dòng)脈栓塞時(shí)間的延長(zhǎng)，腸管會(huì)發(fā)生一系列的缺血改變（如腸壁水腫、增厚或變薄、滲液、腸梗阻、腸穿孔、腸壞死、腸出血、腹腔積液等），嚴(yán)重時(shí)可危及患者的生命。因此，臨床上應(yīng)及早對(duì)腸系膜上動(dòng)脈栓塞進(jìn)行診治，以降低患者的病死率，改善其預(yù)后[4]。腸系膜上動(dòng)脈栓塞患者的臨床癥狀主要為突發(fā)性劇烈腹痛，繼而出現(xiàn)腹瀉、嘔吐、血壓驟降、面色蒼白、體溫下降等表現(xiàn)。此病患者缺乏特異性的臨床表現(xiàn)及腹部體征[5]，其病情易被誤診為其他腹部疾病，從而使其錯(cuò)失最佳的治療時(shí)機(jī)。對(duì)此病患者進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查可見(jiàn)其血液中的白細(xì)胞計(jì)數(shù)和D-二聚體的水平增高，但這些實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均無(wú)特異性，因而給臨床上診斷此病造成了一定困難[6]。近年來(lái)多層螺旋CT 技術(shù)發(fā)展迅速，其在多種疾病的診斷中應(yīng)用廣泛。多層螺旋CT 增強(qiáng)掃描技術(shù)具有掃描覆蓋范圍大、掃描速度快、圖像顯示清晰等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)配合VR、MIP、MPR 等多種重建技術(shù)，可對(duì)腸系膜上動(dòng)脈栓塞的情況進(jìn)行準(zhǔn)確的判斷，并能明確腸管缺血的程度。Park 等[7]研究指出，多層螺旋CT 增強(qiáng)掃描技術(shù)具有高效、快捷、無(wú)創(chuàng)等特點(diǎn)，可以檢出腸系膜上動(dòng)脈腔內(nèi)不同程度的充盈缺損和（或）血管截?cái)唷Ｄ壳霸谀c系膜上動(dòng)脈栓塞的診斷中，多層螺旋CT 增強(qiáng)掃描技術(shù)已基本取代了血管造影檢查。由于腸系膜上動(dòng)脈栓塞的部位、范圍和栓塞時(shí)間不同，因此臨床上很難對(duì)此病做出及時(shí)、準(zhǔn)確的診斷，導(dǎo)致此病的誤診率極高。有報(bào)道稱(chēng)，腸系膜上動(dòng)脈栓塞患者的病情若得不到及時(shí)的診斷和治療，其病死率可超過(guò)50%[8]。對(duì)腸系膜上動(dòng)脈栓塞患者進(jìn)行多層螺旋CT 增強(qiáng)掃描可排除由其他原因引起的腹痛、腸梗阻或腸穿孔，利用MPR 冠狀位、矢狀位掃描及多方位重建技術(shù)可全方位評(píng)價(jià)腸系膜上動(dòng)脈栓塞及腸壁缺血的范圍和程度，同時(shí)還能全面地評(píng)估腹腔臟器及其周?chē)那闆r，進(jìn)而可準(zhǔn)確地診斷此病。對(duì)腸系膜上動(dòng)脈栓塞患者進(jìn)行多層螺旋CT 平掃很難明確診斷其病情，其CT 圖像常表現(xiàn)為腸系膜上動(dòng)脈密度稍增高或呈等密度。而進(jìn)行多層螺旋CT 增強(qiáng)掃描可在動(dòng)脈期直接觀(guān)察到腸系膜上動(dòng)脈及其分支血管腔內(nèi)充盈缺損等征象（這是血栓形成最可靠、最直接的CT 征象）。進(jìn)行多層螺旋CT 增強(qiáng)掃描時(shí)，腸系膜上動(dòng)脈完全栓塞可表現(xiàn)為腸系膜上動(dòng)脈腔內(nèi)不強(qiáng)化或突然截?cái)?；腸系膜上動(dòng)脈部分栓塞可表現(xiàn)為腸系膜上動(dòng)脈管腔變細(xì)，呈不規(guī)則強(qiáng)化。對(duì)腸系膜上動(dòng)脈栓塞患者進(jìn)行多層螺旋CT 平掃的間接征象主要為受累腸壁水腫、增厚，小腸水腫一般表現(xiàn)為小腸腸壁厚度超過(guò)3 mm，大腸水腫一般表現(xiàn)為結(jié)腸腸壁厚度超過(guò)5 mm。進(jìn)行多層螺旋CT 增強(qiáng)掃描可清晰地觀(guān)察水腫腸壁的三層結(jié)構(gòu)（表現(xiàn)為腸黏膜層及漿膜層血供豐富、強(qiáng)化明顯、水腫區(qū)無(wú)強(qiáng)化），且進(jìn)行橫斷面掃描時(shí)可觀(guān)察到典型的“靶征”樣改變。另外，進(jìn)行多層螺旋CT 增強(qiáng)掃描還可觀(guān)察到腸管擴(kuò)張的程度，若腸腔內(nèi)可見(jiàn)氣液平面，則提示發(fā)生腸梗阻。通常情況下，對(duì)腸系膜上動(dòng)脈栓塞患者進(jìn)行多層螺旋CT 增強(qiáng)掃描可見(jiàn)腸壁積氣（引起腸壁積氣的原因主要是產(chǎn)氣菌侵入腸壁黏膜下層和靜脈，當(dāng)腸腔內(nèi)壓力增高、腸黏膜破潰時(shí)，氣體易進(jìn)入腸壁和靜脈），小泡狀或條狀積氣會(huì)出現(xiàn)在腸壁兩層之間。在腸系膜上動(dòng)脈栓塞患者腸缺血發(fā)生發(fā)展的過(guò)程中，其會(huì)出現(xiàn)不同程度的腹腔積液及腹膜炎體征。隨著此病患者病情的進(jìn)一步發(fā)展，其腸缺血的程度會(huì)逐步加重，導(dǎo)致其腸壁變薄呈紙樣，此時(shí)對(duì)其進(jìn)行多層螺旋CT 增強(qiáng)掃描可見(jiàn)腸壁強(qiáng)化減弱，甚至不強(qiáng)化，病理表現(xiàn)為透壁性壞死[9]。有報(bào)道稱(chēng)，對(duì)腸系膜上動(dòng)脈栓塞患者進(jìn)行多層螺旋CT 增強(qiáng)掃描可為臨床上提供快速可靠的診斷信息及診斷依據(jù)，不僅能判斷腸管的供血?jiǎng)用}是否栓塞，還可評(píng)價(jià)腸系膜脂肪、血管床和周?chē)骨坏那闆r，采用該技術(shù)診斷腸系膜上動(dòng)脈栓塞的敏感性和特異性可分別達(dá)到94%和95%[10]。

本研究的結(jié)果證實(shí)，用多層螺旋CT 增強(qiáng)掃描技術(shù)診斷腸系膜上動(dòng)脈栓塞的準(zhǔn)確率較高。對(duì)此病患者進(jìn)行多層螺旋CT 增強(qiáng)掃描不僅能觀(guān)察到腸系膜上動(dòng)脈栓塞的部位和范圍，還能觀(guān)察其有無(wú)腸壁增厚、變薄、積氣、腸梗阻、腹腔積液等情況。