胡燕 閆亞敏 陸晶晶 葉藝 虞正紅

(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院護(hù)理部，上海 200032)

胃癌是消化道常見腫瘤之一，在我國，發(fā)病率僅次于肺癌，死亡率高居第3位，由于早期胃癌的診斷率較低，大多發(fā)現(xiàn)時已經(jīng)處于進(jìn)展期[1]。手術(shù)是其主要的治療方法，但胃癌患者由于營養(yǎng)攝取吸收障礙以及惡病質(zhì)的消耗，術(shù)后消化道的重建又使?fàn)I養(yǎng)攝取和吸收能力進(jìn)一步降低，導(dǎo)致術(shù)后營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率較高，影響生活質(zhì)量[2-5]。術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)食，可以有效的促進(jìn)患者康復(fù)，縮短住院時間[6-8]，但手術(shù)方式及患者個體素質(zhì)的差異使患者對食物類型的耐受程度不一，胃腸道功能的恢復(fù)時間也不完全一致。因此，同質(zhì)化的飲食指導(dǎo)方案并不適用于所有的胃癌術(shù)后患者。個體化的飲食指導(dǎo)是根據(jù)患者個體的特異性，制定飲食指導(dǎo)方案，可幫助患者改善飲食習(xí)慣進(jìn)而改善營養(yǎng)狀況[8-9]。我科對胃癌患者術(shù)后實(shí)施個體化飲食指導(dǎo)后，取得較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用前后期對照的方法，選取2019年2-9月我院普外科行胃癌根治術(shù)的84例患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)胃鏡檢查或手術(shù)病理診斷為胃惡性腫瘤；首次行胃癌根治手術(shù)；有正常的聽說和理解能力；有固定的聯(lián)系方式，能接受長期隨訪；自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重的肝腎功能損傷者；有精神疾病患者；同時患有其他惡性腫瘤。將2019年2-5月的42例患者設(shè)為對照組，6-9月42例患者為觀察組，其中對照組退出研究3例(失訪1例，過世1例，家屬拒絕隨訪1例)，最終納入39例。本研究已獲復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號：B2019-047R)，患者均簽署知情同意書。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料比較 例

1.2方法

1.2.1對照組 采用常規(guī)飲食宣教，主要包括按胃癌護(hù)理常規(guī)中飲食指導(dǎo)內(nèi)容進(jìn)行宣教，于出院時發(fā)放各階段飲食健康處方。出院后，患者每日起床排空二便后監(jiān)測體質(zhì)量。出院后1個月、3個月、6個月進(jìn)行電話隨訪，了解患者目前進(jìn)食種類、進(jìn)食量及體質(zhì)量情況。

1.2.2觀察組 采用個體化飲食指導(dǎo)，主要包括，(1)根據(jù)患者體質(zhì)量計(jì)算每日所需熱量：待患者可進(jìn)食后，發(fā)放由營養(yǎng)師、普外科醫(yī)師和病房護(hù)士共同制定的營養(yǎng)指導(dǎo)手冊，內(nèi)容包括胃癌飲食種類科普文、飲食種類及參考食譜、每日所需能量計(jì)算方法等。(2)量化飲食量：每次進(jìn)食時用帶有刻度的量杯進(jìn)行計(jì)算，進(jìn)食量從50 mL/次開始統(tǒng)計(jì)，根據(jù)患者進(jìn)食后有無不良反應(yīng)，進(jìn)行適當(dāng)增減調(diào)整，做到量化飲食量。(3)一對一飲食指導(dǎo)：床位懸掛飲食日志，記錄患者每次飲食種類，飲食量及有無不良反應(yīng)。每日由高年資護(hù)士根據(jù)患者手術(shù)方式及日志記錄情況，對患者進(jìn)行個體化的飲食指導(dǎo)，以便幫助患者逐步過渡到最佳飲食狀態(tài)。對于全胃切除患者，避免長時間進(jìn)食流質(zhì)，以免引起吻合口狹窄；遠(yuǎn)端胃切除術(shù)患者，避免進(jìn)食過甜和過濃食物，進(jìn)食后適當(dāng)休息，避免引起傾倒綜合癥；進(jìn)食后應(yīng)下床活動，達(dá)到每日活動量，以免發(fā)生胃排空障礙。(4)術(shù)前簽署知情同意書，向患者及家屬解釋研究目的及隨訪要求，出院前發(fā)放隨訪卡，指導(dǎo)患者及照護(hù)者如何正確記錄每日飲食量及體質(zhì)量，注明電話及隨訪日期。(5)患者出院后2周進(jìn)行電話回訪，指導(dǎo)患者進(jìn)行飲食狀態(tài)過渡，解答相關(guān)疑問，并分別于1個月、3個月及6個月進(jìn)行電話隨訪，內(nèi)容包括：患者目前飲食種類，每頓進(jìn)食量、是否按要求進(jìn)行飲食種類過渡、進(jìn)食后有無不良反應(yīng)、如何處理以及體質(zhì)量變化。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1飲食過渡情況、進(jìn)食食次數(shù)及進(jìn)食量 2組患者隨訪時間均至術(shù)后6個月。在術(shù)后1個月、3個月及6個月3個時間點(diǎn)分別對患者當(dāng)前的進(jìn)食種類、進(jìn)食次數(shù)及進(jìn)食量進(jìn)行分析評估。

1.3.2體質(zhì)量及BMI變化趨勢 在患者入院、出院、出院1個月、3個月及6個月5個時間點(diǎn)記錄患者的體質(zhì)量及BMI水平，分析患者體質(zhì)量及BMI的變化趨勢及2組患者的體質(zhì)量丟失情況。

1.3.3營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評分 采用NRS 2002營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評估量表對患者進(jìn)行評估，分析患者的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。該量表于2002年歐洲腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)會(European Society of parenteral and enteral nutrition, ESPEN)由Kondrup為首的專家組在128個隨機(jī)對照研究的基礎(chǔ)上研制而成[10]。主要包括3方面內(nèi)容：營養(yǎng)狀況受損評分(0～3分)；疾病嚴(yán)重程度評分(0～3分)；年齡評分(年齡≥70歲者加1分)，總分為0～7分。總分≥3分：患者有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需要制定營養(yǎng)支持計(jì)劃；總分<3分：每周對患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)篩查。

2 結(jié)果

2.12組患者飲食過度情況、進(jìn)食次數(shù)及進(jìn)食量比較

2.1.12組患者飲食過渡情況比較 出院時，2組患者的飲食種類均為流質(zhì)或半流質(zhì)，術(shù)后1個月，觀察組患者21人(50.0%)過渡到軟食或普食，而對照組僅7人(17.9%)。術(shù)后3個月，觀察組有36人(85.7%)進(jìn)食軟食或普食，而對照組有26人(66.7%)進(jìn)食軟食或普食。術(shù)后6個月，2組均有90%以上的患者飲用軟食或普食。見圖1。

圖1 2組患者飲食過渡情況

2.1.22組患者每日進(jìn)食次數(shù)比較 隨著時間的推遲，2組患者的飲食種類均逐漸過渡到軟食或普食，故進(jìn)食次數(shù)均逐漸減少。雖然觀察組多于對照組，但2組之間的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者每日進(jìn)食次數(shù) 次

2.1.32組患者每頓進(jìn)食量比較 見表3。

表3 2組患者每頓進(jìn)食量 g

2.22組患者體質(zhì)量及BMI變化趨勢比較 2組患者術(shù)后體質(zhì)量和BMI均呈下降趨勢，觀察組患者下降幅度<對照組患者。對照組術(shù)后1個月時的體質(zhì)量和BMI下降最為明顯，之后逐漸回升，術(shù)后6個月時體質(zhì)量與觀察組持平。對照組患者BMI在術(shù)后1個月、3個月及6個月時均低于觀察組。見圖2。術(shù)后1個月時，對照組體質(zhì)量丟失比>10%的占43.6%，明顯高于觀察組(28.5%)。術(shù)后3個月及6個月時，2組之間的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。隨訪期間，對照組患者在術(shù)后1個月是體質(zhì)量丟失最為嚴(yán)重，平均為6.6 kg，之后稍有上升趨勢；觀察組患者體質(zhì)量呈逐漸下降趨勢，在術(shù)后6個月時，體質(zhì)量丟失>對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

圖2 2組患者體質(zhì)量及BMI變化趨勢

表4 2組患者隨訪期間體質(zhì)量丟失情況 例(%)

2.32組患者NRS2002營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評分比較 見表5。

表5 2組患者NRS 2002營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評分比較 分

3 討論

3.1個體化飲食方案有助于患者飲食過渡 胃癌術(shù)后加入成分營養(yǎng)并不能改善患者體質(zhì)量減輕程度，日常飲食仍是患者營養(yǎng)的主要來源[11]。但隨著胃癌患者的增多，床位周轉(zhuǎn)率的提高，患者住院時間相應(yīng)縮短，以至于患者出院時仍保持流質(zhì)或半流質(zhì)的飲食狀態(tài)。常規(guī)的出院指導(dǎo)多強(qiáng)調(diào)患者飲食要循序漸進(jìn)，少量多餐，而對于究竟什么時候可以過渡到下一階段的飲食種類，往往只用“過一段時間”來解釋，而沒有一個明確的標(biāo)準(zhǔn)。胃癌術(shù)后患者及家屬多存在營養(yǎng)知識缺乏，不能有效優(yōu)化膳食結(jié)構(gòu)，改善營養(yǎng)狀況[12]。雖然居家營養(yǎng)支持可明顯降低患者的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，減輕體質(zhì)量丟失，降低營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率[13-14]，但由于對疾病認(rèn)知有限和過度緊張，家屬經(jīng)常出現(xiàn)不敢給患者進(jìn)普食的情況。

本研究通過對胃癌患者術(shù)后進(jìn)行個性化的營養(yǎng)干預(yù)，探討隨訪期間患者的飲食過渡情況及其對營養(yǎng)狀態(tài)的影響。結(jié)果顯示，觀察組出院后1個月約有50%的患者完成了飲食種類的過渡，隨著能量密度的增加，患者術(shù)后3個月的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)低于對照組。本研究中，術(shù)后1個月時，觀察組患者21人(50.0%)過渡到軟食或普食，高于對照組7人(17.9%)。術(shù)后3個月，觀察組有36人(85.7%)進(jìn)食軟食或普食，高于對照組26人(66.7%)。避免出現(xiàn)患者長期使用流質(zhì)及半流質(zhì)的情況，降低因能量供給不足引發(fā)的營養(yǎng)問題，同時也降低胃癱和吻合口狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生率。進(jìn)食量方面，術(shù)后1個月時，2組患者每頓進(jìn)食量的比較雖無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.053)，但觀察組患者的進(jìn)食量高于對照組。術(shù)后3個月及6個月，觀察組患者每頓進(jìn)食量明顯高于對照組患者(P<0.05)。

3.2個體化飲食方案有助于患者體質(zhì)量維持 體質(zhì)量減輕不僅可預(yù)測患者的總體生存率，同時可降低患者對化療藥物的反應(yīng)，降低化療效果[15]。在體質(zhì)量持續(xù)降低同時接受姑息性化療的群體中，患者整體生活質(zhì)量和行為能力評分都有所下降[16]。本研究結(jié)果表明，2組患者術(shù)后體重均呈下降趨勢，對照組患者以術(shù)后1個月時下降最為明顯，觀察組以術(shù)后6個月最為明顯。這與國外學(xué)者Bowrey[13]團(tuán)隊(duì)研究結(jié)果較為一致。術(shù)后1個月時，對照組患者體質(zhì)量丟失比在10%以上的占43.6%，明顯高于觀察組。本研究中，術(shù)后6個月時，觀察組體質(zhì)量丟失高于對照組，但兩組之間患者體質(zhì)量并無明顯差異，推測原因可能與兩組患者體質(zhì)量變化特點(diǎn)不同有關(guān)。因此，建議未來仍需進(jìn)行大樣本、長周期的臨床研究，深入探討個體化營養(yǎng)指導(dǎo)對患者體重變化的影響。

3.3個體化飲食方案降低患者的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn) 腫瘤患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的評估及干預(yù)可明顯改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，進(jìn)而影響腫瘤患者的臨床結(jié)局和對化療的耐受程度[17-18]。通過營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，根據(jù)患者的飲食習(xí)慣、營養(yǎng)狀態(tài)及消化功能，為不同患者提供最佳合理的膳食方案，有望降低術(shù)后患者的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。本研究中，術(shù)后3個月時，觀察組患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.011)。

綜上所述，個體化的飲食指導(dǎo)可以讓患者及家屬做好術(shù)后飲食管理，降低術(shù)后營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)。本研究的局限性在于：樣本量較少，沒有進(jìn)一步評價2組患者在不同時間點(diǎn)攝入的熱量，因此，有待樣本量更大、隨訪時間更長的臨床研究進(jìn)行驗(yàn)證。