路夷平，葉晉生，梁燕凱，邵欣欣，于 淼，冀 禎，賀志堅(jiān)，張洪海，王 潔，王嘯飛，高建新

疝修補(bǔ)手術(shù)是修補(bǔ)腹壁巨大疝（giant abdominal incisional hernia, GAIH）缺損的唯一途徑。目前，腹腔內(nèi)補(bǔ)片植入術(shù)（intraperitoneal onlay mesh，IPOM）是指南推薦修補(bǔ)GAIH的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式[1]。但是除了術(shù)中巨大疝環(huán)的修補(bǔ)困難外，最棘手的問(wèn)題是疝囊腔消除后腹腔容積減小，大量疝內(nèi)容物術(shù)中還納腹腔后以及補(bǔ)片的植入造成腹腔內(nèi)壓力增高，同時(shí)分離腸粘連時(shí)易造成腸管的副損傷等腹腔內(nèi)環(huán)境的變化易導(dǎo)致術(shù)后胃腸功能蠕動(dòng)減弱、胃腸脹氣，引起腹腔內(nèi)壓增高，甚至腸破裂、腹腔間室綜合征（ACS）、腹腔感染、多器官功能障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥影響愈后[2]。研究報(bào)道，針刺治療對(duì)胃腸術(shù)后胃腸蠕動(dòng)具有明顯的促進(jìn)作用[3]，但是針對(duì)GAIH術(shù)后胃腸功能的研究尚少。本研究應(yīng)用針刺促進(jìn)腹壁巨大疝手術(shù)后胃腸功能恢復(fù)效果較好，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年1月—2017年12月我院收治的行巨大腹壁疝手術(shù)的患者90例，入組患者采用數(shù)字表隨機(jī)法隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組，各45例。對(duì)照組男26例，女19例；年齡18～80歲，平均(46.18±10.01)歲，體質(zhì)指數(shù)(Body Mass Index，BMI)為(28.1±4.2) kg/m2。研究組男27例，女18例；年齡18～79歲，平均(45.69±9.87)歲，平均BMI為(28.6±4.7) kg/m2。兩組基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 處理方法 兩組均采用全身麻醉下關(guān)閉疝環(huán)缺損后行IPOM。

1.2.1 對(duì)照組 麻醉蘇醒后給予返回病房，均給予一級(jí)護(hù)理直至患者可以下地活動(dòng)（一般在24 h內(nèi)可下地活動(dòng)），胃腸減壓，監(jiān)測(cè)血象和體溫指標(biāo)，給予調(diào)整抗生素，一般5～7 d，體溫、血象正常即可停用。胃腸減壓去除前，給予腸外營(yíng)養(yǎng)，根據(jù)生化檢查結(jié)果調(diào)整輸液，維持離子平衡，維持營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)。

1.2.2 研究組 在對(duì)照組的一般治療基礎(chǔ)上，于術(shù)后6 h開(kāi)始加施穴位針刺治療?；颊呷⊙雠P位，取足三里、內(nèi)關(guān)、上巨虛、公孫穴位，以75%酒精消毒穴位局部皮膚，采用一次性無(wú)菌針灸針進(jìn)行針刺治療，每次留針30 min，1次/d。足三里、上巨虛快速直刺入皮下后，緩慢進(jìn)針至1～1.5寸，再采用提插捻轉(zhuǎn)手法行針至達(dá)針感；內(nèi)關(guān)、公孫直刺，快速刺入皮下后，緩慢進(jìn)針至深度為0.8寸，使用提插捻轉(zhuǎn)手法行針至達(dá)針感。若患者出現(xiàn)暈針、滯針、彎針等意外情況的，應(yīng)立即停止針刺。兩組的療程均是1周。

1.3 觀察指標(biāo) 1）記錄三組患者腸鳴音恢復(fù)時(shí)間（兩個(gè)不同聽(tīng)診區(qū)發(fā)現(xiàn)較強(qiáng)的連貫性腸鳴音），第1次肛門(mén)排氣、排便時(shí)間及恢復(fù)全流食時(shí)間；2）評(píng)價(jià)腹脹、胃腸反應(yīng)分級(jí)。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：1）腹脹分級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（根據(jù)2009年張亞歷主編《實(shí)用消化病學(xué)》）[4]，0級(jí)：0分，無(wú)腹脹感；I級(jí)：1分，有輕度腹脹，可感受到氣體在腹內(nèi)流動(dòng)，見(jiàn)腹部輕微隆起；Ⅱ級(jí)：2分，有中度腹脹，伴有惡心、切口疼痛表現(xiàn)，腹部中度隆起，影響睡眠；Ⅲ級(jí)：3分，有重度腹脹，伴有惡心、嘔吐、切口疼痛表現(xiàn)，患者因呼吸困難而煩躁不安，無(wú)法睡眠，腹部明顯隆起，腹壁張力大，叩診鼓音。2）胃腸反應(yīng)分級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，0級(jí)：0分，無(wú)胃腸不適；I級(jí)：1分，有惡心表現(xiàn)，無(wú)嘔吐；Ⅱ級(jí)：2分，嘔吐1-2次/d；Ⅲ級(jí)：3分，嘔吐＞3次/d。3）腹痛按照VAS疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，0分：無(wú)痛；3分以下:有輕微的疼痛，能忍受；4～6分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分：患者有漸強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠。4）療效標(biāo)準(zhǔn)，顯效：腸鳴音3～5次/min，排氣正常，排便1次/d，飲食、體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)均恢復(fù)正常；有效：腸鳴音較弱，1～2次/min，排氣正常，排便隔日1次或者不規(guī)律，飲食有胃腸不適感，體溫波動(dòng)，腹部微脹；無(wú)效：腸鳴音1次/min或消失，排氣延遲或未排氣，無(wú)排便，禁食水，腹脹膨隆，白細(xì)胞稍高。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；組間計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后一般情況比較 研究組排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)后一般情況比較

2.2 兩組腹脹、胃腸反應(yīng)分級(jí)及腹痛評(píng)分比較兩組術(shù)后均出現(xiàn)不同程度的腹脹、胃腸不適、腹痛表現(xiàn)，術(shù)后第1天，兩組腹脹、胃腸反應(yīng)分級(jí)、腹痛評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后第5天，研究組的腹脹、胃腸反應(yīng)分級(jí)、腹痛評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。

表2 兩組術(shù)后腹脹分級(jí)評(píng)分、胃腸反應(yīng)分級(jí)評(píng)分、腹痛評(píng)分比較

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況 研究組并發(fā)癥發(fā)生率顯著 低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥比較

2.4 兩組臨床療效情況比較 研究組的總有效率為97.78%，顯著優(yōu)于對(duì)照組（71.11%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組臨床療效情況比較

3 討論

腹壁疝是臨床常見(jiàn)疾病之一，國(guó)外報(bào)道腹部手術(shù)后腹壁疝發(fā)生率約2%～11%[5]，如不經(jīng)規(guī)范治療很容易形成腹壁巨大疝，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。腹部術(shù)后由于術(shù)式、創(chuàng)傷、麻醉方式、術(shù)后應(yīng)激及全身狀況等因素的影響，胃腸激素紊亂、神經(jīng)系統(tǒng)失衡，胃腸功能受抑，以致胃腸蠕動(dòng)缺乏協(xié)調(diào)性，腸蠕動(dòng)減弱乃至消失，胃腸運(yùn)動(dòng)抑制是機(jī)體對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷刺激的全身性反應(yīng)之一[6]。尤其是腹壁疝修補(bǔ)手術(shù)，由于其不同于普通的胃腸手術(shù)，該類(lèi)手術(shù)需要向腹腔內(nèi)植入疝修補(bǔ)補(bǔ)片，會(huì)引起腹壁張力以及腹腔壓力的改變，腸管的粘連，患者術(shù)后胃腸功能障礙明顯，臨床上腹部表現(xiàn)為腹脹、腹痛，腸道表現(xiàn)為無(wú)腸鳴音或腸鳴音減弱、肛門(mén)停止排氣、排便，也有惡心、嘔吐等，最終引起相關(guān)并發(fā)癥，如腸梗阻、腸粘連[7]。若出現(xiàn)腸麻痹會(huì)嚴(yán)重影響患者的全面恢復(fù)，不僅增加患者的痛苦，延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加住院費(fèi)用，而且浪費(fèi)醫(yī)療資源，對(duì)患方及社會(huì)均造成了額外的負(fù)擔(dān)。然而，一般腹部術(shù)后對(duì)癥處理方法，主采取維持胃腸減壓、腸外（內(nèi)）營(yíng)養(yǎng)支持、糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、緩解平滑肌痙攣、鎮(zhèn)靜止痛、預(yù)防感染及促胃腸動(dòng)力藥使用等措施，相對(duì)缺乏術(shù)后主動(dòng)干預(yù)措施[8]，而且巨大腹壁疝術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)50%[9]。因此，尋找一種安全有效、無(wú)副作用的治療方法調(diào)節(jié)患者腸道功能、促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)顯得尤為重要[10]。中醫(yī)藥治療具有久遠(yuǎn)的歷史淵源，且近年來(lái)使用中醫(yī)藥治法獲得臨床療效已有大量的文獻(xiàn)研究數(shù)據(jù)支持。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為術(shù)后胃腸功能障礙屬于中醫(yī)學(xué)“痞證”范圍。六腑的生理以通為用，瀉而不藏，實(shí)而不能滿。腹部手術(shù)后精氣虧損，正氣虛弱，氣機(jī)不暢，氣滯血瘀，臟腑氣機(jī)運(yùn)化失調(diào)，傳化之物停滯，此為因虛致實(shí)[11]。脾胃之氣升降失司、陰陽(yáng)氣血俱不足是本癥的關(guān)鍵[12]，病位主要在胃與大、小腸。針灸具有行氣活血、疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)理氣機(jī)之作用。多項(xiàng)實(shí)驗(yàn)研究顯示，穴位針刺對(duì)胃腸道的蠕動(dòng)具有雙向調(diào)節(jié)作用，可興奮低張力、運(yùn)動(dòng)弛緩的腸道，促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)；同時(shí)可抑制高張力、運(yùn)動(dòng)亢進(jìn)的腸道的運(yùn)動(dòng)，解除病理性腸道痙攣。馬順茂等[13]研究報(bào)道，針刺足陽(yáng)明胃經(jīng)穴位可改善胃腸電生理，促進(jìn)胃腸激素、胃泌素等的分泌，進(jìn)而促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)。

《內(nèi)經(jīng)》記載，陽(yáng)明經(jīng)具有調(diào)理脾胃、助理運(yùn)化之功。足陽(yáng)明胃經(jīng)起于鼻旁迎香穴，終止于第二趾外側(cè)的厲兌穴。其體內(nèi)循行“入缺盆、下隔、屬胃、絡(luò)脾”，并與鼻、目、唇、齒、喉嚨等有聯(lián)系。主要病候?yàn)榻?jīng)脈“氣盛，則身以前皆熱，其有余，于胃則消谷善饑、溺色黃，氣不足則身以前皆寒栗，胃中寒則脹滿?！薄鹅`樞·經(jīng)脈》這說(shuō)明，胃與足陽(yáng)明經(jīng)之間無(wú)論是經(jīng)脈循行，還是生理、病理上均有密切聯(lián)系[14]。

穴位針刺的方式較為靈活，可根據(jù)所取的穴位獲得不同的治療效果。《針灸甲乙經(jīng)》卷八記載“五臟六腑之脹，皆取三里者，脹之要穴也”；臨床實(shí)踐也證實(shí)足三里為足陽(yáng)明胃經(jīng)合穴，針刺足三里可調(diào)氣機(jī)、通經(jīng)絡(luò)、和氣血。上巨虛也屬于足陽(yáng)明胃經(jīng)，《甲乙經(jīng)》記載“風(fēng)水膝腫，巨虛、上廉主之”。內(nèi)關(guān)穴為八脈交會(huì)穴之一，《標(biāo)幽賦》記載“胸腹?jié)M痛刺內(nèi)關(guān)”。公孫穴，位于足太陰脾經(jīng)上，《標(biāo)幽賦》記載“脾冷胃疼，瀉公孫而立愈”[15]。

腹部手術(shù)直接損傷胃腸，耗傷人體氣血，造成腹腔內(nèi)瘀血留滯。腹部手術(shù)的切口，正是足三陰經(jīng)、足陽(yáng)明胃經(jīng)、任脈、帶脈、沖脈等經(jīng)脈所過(guò)之處。腹部諸經(jīng)脈受損，瘀阻脈絡(luò)，經(jīng)氣不暢是本病的病機(jī)。故在治療上，以疏通經(jīng)絡(luò)氣血瘀阻為要，采用陽(yáng)明經(jīng)穴為主，配伍脾經(jīng)、小腸經(jīng)、肝膽經(jīng)等穴位治療[16]。

本組研究結(jié)果顯示，研究組的肛門(mén)排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)及住院時(shí)間均明顯低于對(duì)照組；治療組術(shù)后第5天腹脹、胃腸反應(yīng)分級(jí)評(píng)分均低于對(duì)照組。說(shuō)明研究組術(shù)后表現(xiàn)更好，胃腸功能恢復(fù)速度更好。治療組術(shù)后第5天腹痛癥狀的改善也明顯優(yōu)于對(duì)照組，且研究組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明研究組對(duì)于這類(lèi)特殊的高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防方面具有重要作用。研究組的療效顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明研究組臨床療效更為肯定，臨床應(yīng)用價(jià)值更高。

綜上所述，對(duì)腹壁巨大疝修補(bǔ)術(shù)這類(lèi)高風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)患者術(shù)后實(shí)施穴位針刺治療具有促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，控制相關(guān)并發(fā)癥，縮短術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間及住院時(shí)間，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)的作用。通過(guò)對(duì)祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的發(fā)掘，與現(xiàn)代技術(shù)相結(jié)合，是一種主動(dòng)、合理、有效的解決腹壁巨大疝術(shù)后胃腸功能障礙的治療方法，并值得進(jìn)一步去研究與應(yīng)用。