魯玉州，吳亞東，吳成強，秦 東，丁 林，王金國

糖尿病足潰瘍（diabetic foot ulcers，DFU）是指糖尿病患者患肢遠端末梢血管和神經(jīng)病變導致下肢潰瘍、感染、深組織破壞的一類疾病。糖尿病患者常伴有下肢血管狹窄或阻塞，導致足部供血不足，嚴重者患足會出現(xiàn)潰瘍或壞疽，而且潰瘍創(chuàng)面通過控制血糖、抗感染、局部清創(chuàng)等傳統(tǒng)的治療方法很難使其愈合，潰瘍嚴重者只能通過截肢的方法來阻止病情惡化，給糖尿病足患者的身心健康帶來嚴重不良影響[1]。根據(jù)祖國醫(yī)學認為，糖尿病足是由體內(nèi)血脈瘀阻、脈絡(luò)不通、肢端失養(yǎng)所致，患足出現(xiàn)疼痛、麻木、皮膚壞死等癥狀。本研究采用院內(nèi)自擬方活血通脈顆粒聯(lián)合現(xiàn)代的Ilizarov脛骨橫向骨搬移術(shù)治療糖尿病足，該方劑具有補氣活血，祛瘀止痛的功效，脛骨橫向骨搬移術(shù)則是通過對脛骨骨塊的橫向持續(xù)牽拉，進而促進下肢血管、神經(jīng)、軟組織再生的外固定技術(shù)，目前已廣泛應用于整形外科、血管外科等領(lǐng)域，手術(shù)微創(chuàng)、安全，臨床療效滿意。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取自2017年2月—2020年3月在日照市中醫(yī)醫(yī)院骨科住院的58例糖尿病足患者作為研究對象，按照治療方法分為中藥組與對照組。中藥組30例，男11例，女19例；年齡42～77（62.67±7.28）歲；足部潰瘍病程16～62（34.40±9.71）d；Wagner分期：2期15例，3期13例，4期2例。對照組28例，男12例，女16例；年齡38～75（61.78±6.46）歲；足部潰瘍病程15～60（33.11±11.76）d ；

Wagner分期：2期13例，3期11例，4期4例。兩組患者性別、年齡、病程、Wagner分期比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組糖尿病足患者一般資料比較

1.2 納入與排除標準 納入標準：1）符合中國糖尿病足診治指南（2017版）制定的糖尿病足診斷標準[2]；2）糖尿病足Wagner分級[3]均為2～4級；3）空腹血糖水平≤7.2 mmol/L，餐后2 h血糖水平≤10 mmol/L，糖化血紅蛋白≤6%，穩(wěn)定控制1周以上；4）年齡在20～80歲之間。排除標準：1）近期患有急性心肌梗死、腦卒中等重大疾??；2）伴有糖尿病酮癥酸中毒，高滲性昏迷等嚴重糖尿病并發(fā)癥；3）嚴重肝、腎功能損害，體質(zhì)較差，不能耐受手術(shù)者。4）患肢的股淺動脈或腘動脈阻塞，或沒有任何動脈分支（脛前、脛后或腓動脈）延伸到踝關(guān)節(jié)以下。

1.3 治療方法

1.3.1 手術(shù)方法 所有患者采用腰硬聯(lián)合麻醉，取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，在脛骨內(nèi)側(cè)上1/3處標記骨窗搬移范圍，寬1.8～2 cm，長10～12 cm，在骨槽的上、中、下段內(nèi)外側(cè)各取 2 cm 縱形切口，其切口遠近間隔為1 cm，分離皮下組織至骨膜，在脛骨內(nèi)側(cè)切開骨膜并向脛骨兩側(cè)剝離，盡量保留骨膜的完整，標記脛骨搬移矩形骨窗的范圍，在骨窗內(nèi)擰入2枚2 mm搬移外固定針，用于搬移骨塊，用鉆頭和擺鋸分離骨搬移骨塊，使其形成可活動的骨瓣，在骨窗近、遠端脛骨側(cè)各擰入2枚直徑4 mm的外固定針，安裝外固定架并擰緊，標記骨搬移方向，逐層縫合骨膜、皮下組織及皮膚，術(shù)口外敷料包扎。

1.3.2 對照組 患者入院后常規(guī)給予口服降糖藥物，口服阿卡波糖片（拜糖蘋）[規(guī)格：50 mg/片，30片/盒，國藥準字H19990205，拜耳醫(yī)藥保健有限公司（中國北京）]，3次/d，50 mg/次，餐前5 min嚼服；鹽酸二甲雙胍緩釋片（格華止）[規(guī)格：0.5 g/片，30片/盒，國藥準字J20171052，默克制藥（江蘇）有限公司]口服，1 次/d，0.5 g/次，晚餐后服用。

1.3.3 中藥組 中藥組在對照組基礎(chǔ)上，術(shù)后第3天加用醫(yī)院自擬制劑活血通脈顆粒治療，制劑組成：丹參30 g，當歸15 g，川芎15 g，赤芍10 g，黃芪30 g，紅花15 g。將中藥材按照最佳工藝條件提取，將提取液濃縮，干燥粉碎，按藥粉∶糊精（1∶0.5）加入輔料，混勻，濕法制粒，分裝成袋，水沖泡溫服，1劑/d，分早、晚兩次，療程共計3個月。

1.3.4 術(shù)后處理 術(shù)后第4天開始進行骨窗搬移，每天向外搬移1 mm，分4次完成，2周后復查X線片，維持2 d后每天往回搬移1 mm，分4次完成（手風琴技術(shù)），約4周后脛骨骨窗搬移回原位，在8周后復查X線片，見骨塊愈合穩(wěn)定后拆除外固定架；術(shù)后每天常規(guī)應用75%乙醇對針道消毒以預防感染。

1.3.5 圍手術(shù)期注意事項 1）術(shù)中需徹底切除壞死感染灶，切開死腔、充分引流，將潰瘍壞死創(chuàng)面清理干凈，顯露新鮮肉芽組織，術(shù)后創(chuàng)面需每天給予清創(chuàng)換藥，創(chuàng)面常伴有不同程度的感染，需根據(jù)藥敏試驗結(jié)果使用敏感抗生素對癥治療[4]；2）手術(shù)前后需積極控制血糖水平穩(wěn)定，空腹血糖低于7.8 mmol/L，餐后血糖低于10 mmol/L，穩(wěn)定的血糖水平是創(chuàng)面生長的基礎(chǔ)[5]；3）術(shù)后搬移脛骨外固定架需長時間調(diào)節(jié)，患者及家屬需要嚴格依從，如果外固定架的調(diào)整速度改變或方向錯誤，將對治療效果產(chǎn)生影響；4）由于外固定固定針應力較為集中，患者需避免劇烈活動及摔倒，預防單針固定周圍骨折[6]。

1.4 觀察指標 記錄兩組患者術(shù)前及術(shù)后3、6個月的疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS），踝 肱 指 數(shù)（ankle brachial index，ABI），10 g尼龍絲檢查評分，患足皮膚溫度及潰瘍創(chuàng)面愈合時間；踝肱指數(shù)（ABI）為患肢最高踝部收縮壓和最高肱動脈收縮壓的比值，主要用于評估下肢周圍血管通暢情況，正常值為0.9～1.3，0.71～0.89為輕度缺血，0.5～0.7為中度缺血，<0.5為重度缺血。10 g尼龍絲檢查評分檢查需使用臨床特制的10 g尼龍單絲，囑患者閉眼，將單絲分別置于雙足拇趾及患足第1、3、5跖骨的掌面，避開胼骶、潰瘍及瘢痕，輕輕用力彎曲尼龍單絲，持續(xù)2 s，根據(jù)患者感覺到尼龍單絲刺激的部位數(shù)目，每個部位為2分，共計10分；使用皮溫槍在患足足背中心處測量皮膚溫度。

1.5 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示；符合正態(tài)分布的計量資料采用獨立樣本t檢驗，若計量資料不符合正態(tài)分布，則采用秩和檢驗；組內(nèi)不同時間點比較采用方差分析，定性資料比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

術(shù)后所有患者均獲得隨訪，隨訪時間6～9個月，平均（7.8±1.3）個月；所有患者潰瘍創(chuàng)面均獲得愈合，術(shù)后創(chuàng)面愈合時間為3～4個月，平均（3.6±1.5）個月；兩組術(shù)后3、6個月在疼痛VAS評分、踝肱指數(shù)、患足皮膚溫度、10 g尼龍絲檢查評分較術(shù)前差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。術(shù)后3、6個月，中藥組上述各項觀察指標較對照組改善更明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。兩組患者的潰瘍創(chuàng)面愈合時間比較，中藥組潰瘍愈合時間明顯少于對照組（P<0.05），見表3；兩組均未出現(xiàn)下肢深靜脈血栓，刀口感染，骨窗不愈合或延遲愈合等嚴重并發(fā)癥。典型病例見圖1。

表2 兩組患者治療后的臨床指標比較

表3 兩組患者潰瘍創(chuàng)面愈合時間比較

圖1 患者，男，52歲，右側(cè)糖尿病足伴壞疽

3 討論

糖尿病患者體內(nèi)多存在高血糖、高血脂、高糖蛋白等致病因子，導致患者體內(nèi)血液纖溶活性下降，血小板黏附性增強，下肢大、小、微血管易發(fā)生動脈粥樣硬化，致使血管腔狹窄、血栓形成，下肢遠端組織發(fā)生微循環(huán)障礙、缺血壞死及周圍神經(jīng)病變[7]；當足部有機械性損傷時，傷口將愈合困難且易合并感染，促使糖尿病足的形成。嚴重肢體缺血的糖尿病足，截肢是最好的選擇，有時需要進行多次截肢。對于保肢治療，如何恢復足部充足的血液供應、重建肢體組織微循環(huán)將成為整個治療環(huán)節(jié)中的關(guān)鍵[8]；學者們設(shè)計了許多治療方案，如血管腔內(nèi)支架植入術(shù)、經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)、下肢血管搭橋術(shù)等，但是這些術(shù)式僅改善患足部分供血，局部微循環(huán)仍沒有得到充分供血，局部組織不能得到充足營養(yǎng)，而且這些操作難度大，費用較高，很多患者不符合外科血管重建的治療指征，存在一定局限性[9]。有的學者使用游離皮瓣移植術(shù)治療，但效果并不理想，且易發(fā)生皮瓣感染[10]。

脛骨橫向骨搬移術(shù)治療糖尿病足是根據(jù)Ilizarov技術(shù)的“張力-應力法則”（the law of tension-stress，LTS）而研發(fā)的，即當生物組織被緩慢持續(xù)牽拉達到一定的張力時，牽拉區(qū)域的組織新陳代謝明顯加快，細胞增殖和組織再生活躍，調(diào)動了組織的自然修復潛能，使牽拉區(qū)域的骨骼及其附著的筋膜、肌肉、血管和神經(jīng)同步生長。動物實驗研究發(fā)現(xiàn)截骨斷端的骨折牽拉會刺激周圍微血管網(wǎng)再生，骨骼牽拉區(qū)域出現(xiàn)“新生血管與微循環(huán)”的重建[11]，而且牽拉區(qū)域的潰瘍創(chuàng)面能得到快速愈合。脛骨橫向骨搬移術(shù)是通過對脛骨干部骨窗施加橫向、緩慢、持續(xù)的牽拉，來刺激遠端微血管網(wǎng)再生，重建創(chuàng)面缺血組織的微循環(huán)，改善遠端組織的缺血、缺氧狀況，進而調(diào)動組織自然修復潛能，刺激周圍骨與軟組織的生長，促進創(chuàng)面愈合，達到治愈糖尿病足的目的[12]。目前，Ilizarov脛骨骨搬移微血管網(wǎng)重建技術(shù)已廣泛應用于治療下肢糖尿病足及下肢缺血性疾病，臨床療效滿意?；ㄆ鎰P等[13]應用脛骨橫向骨搬移技術(shù)治療40例糖尿病足伴潰瘍患者，術(shù)后足部皮溫、感覺均獲得恢復，足部潰瘍均愈合良好。本研究中手術(shù)均采用微創(chuàng)小切口，手術(shù)時間短，出血量少，降低了術(shù)中骨折、術(shù)后切口感染的風險，術(shù)后刀口均獲得良好愈合。研究結(jié)果表明脛骨橫向骨搬移術(shù)在治療兩組糖尿病足患者3、6個月后，患者的疼痛VAS評分較治療前明顯下降，踝肱指數(shù)、患足皮溫、10 g尼龍絲檢查評分較術(shù)前均得到了有效地提升，潰瘍創(chuàng)面均在術(shù)后6個月內(nèi)得到愈合。通過對照組的研究數(shù)據(jù)表明，單純應用脛骨橫向骨搬移術(shù)能有效改善糖尿病足的臨床指標，但在術(shù)后3個月、6個月時中藥組的上述指標比對照組改善更加明顯；術(shù)后3個月時兩組患肢DSA血管造影檢查顯示足部側(cè)支小動脈均明顯增多，足底內(nèi)側(cè)動脈顯示清晰，血流速度加快，足部微循環(huán)得到有效改善；表明活血通脈顆粒聯(lián)合脛骨橫向骨搬移術(shù)治療糖尿病足具有協(xié)同作用，能更好的促進糖尿病足的術(shù)后康復。

傳統(tǒng)中醫(yī)學認為糖尿病足屬于中醫(yī)“痹證”、“脫疽”范疇。該病多因“氣虛血瘀”導致[14]，氣虛不能運血，血瘀阻滯不行，肢體筋脈失養(yǎng)，導致足部皮膚壞死，顏色變黑；氣血凝滯、經(jīng)脈阻塞為其主要病機，因此“補氣活血”是治療糖尿病足的關(guān)鍵[15]?；钛}顆粒為我院自擬方，具有補氣、活血、通絡(luò)的功效。方中丹參，黃芪為君藥，丹參具有調(diào)氣化瘀，活血通經(jīng)之效，黃芪具有補氣固表、脫毒、生肌排膿之效；配伍川芎、當歸、紅花、赤芍，川芎被稱為“血中氣藥”，具有行氣活血的功效；當歸具有補血活血、調(diào)經(jīng)止血的功效，是補血活血的常用藥，紅花具有活血通經(jīng)，散瘀止痛的作用；赤芍具有清熱涼血，祛瘀止痛的功效，諸藥合用，共奏補氣，活血，通絡(luò)的療效。現(xiàn)代醫(yī)學研究發(fā)現(xiàn)糖尿病足患者體內(nèi)存在糖脂代謝紊亂，過高的血糖、血脂水平使患者體內(nèi)血液黏度增加，使血液呈高凝狀態(tài)，影響正常四肢末端的血液灌注，患肢外周血管常伴有動脈粥樣硬化，導致血管腔狹窄或阻塞[16]。根據(jù)中藥藥理學研究發(fā)現(xiàn)，黃芪能顯著增加血液中的白細胞總數(shù)，促進中性粒細胞及巨噬細胞的吞噬功能和殺菌能力，增強人體免疫功能，在潰瘍創(chuàng)面修復中起到重要作用；川芎中所含的川芎生物堿對血管平滑肌有抗痙作用，其中的阿魏酸和川芎內(nèi)酯具有擴張小血管的作用，能有效改善患肢末端微循環(huán)狀態(tài)；當歸提取物中的藁本內(nèi)酯有抑制血小板聚集的功能，可抑制患肢小血管血栓的形成；丹參中的丹參素可抗血小板聚集，抑制體外血栓形成，具有降低血液黏度及調(diào)節(jié)內(nèi)外凝血系統(tǒng)的功能；紅花中含有紅花黃色素可延長血漿復鈣時間、凝血酶原時間和凝血時間，具有較強的抗凝血作用；赤芍提取物在體外對腎上腺素、二磷酸腺苷（ADP）、烙鐵頭蛇毒（TMVA）和花生四烯酸（AA）誘導的血小板聚集均有抑制作用，并可降低血小板粘附性和血小板第三因子活性，使增高的血小板表面活性和聚集性明顯降低。表明該方的中藥成分能有效促進抗凝，改善血液循環(huán)，恢復下肢末端血運。

綜上所述，活血通脈顆粒在治療糖尿病足術(shù)后療效確切，可有效緩解患足疼痛，提高患足皮溫，改善足部皮膚感覺，促進潰瘍創(chuàng)面愈合，隨著現(xiàn)代藥理及其機制研究的深入發(fā)展，通過實驗研究加以驗證，將更能全面闡述活血通脈顆粒組方的科學依據(jù)及作用機制，對以后中西醫(yī)聯(lián)合治療糖尿病足具有重要的參考價值。