劉惠強(qiáng)，成劍鋒，王衍洪

(中山大學(xué)附屬東華醫(yī)院藥學(xué)部，廣東 東莞 523110)

隨著我國(guó)人民衛(wèi)生健康需求的日益增長(zhǎng)，醫(yī)療服務(wù)的模式也不斷創(chuàng)新。2018年4月，《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見(jiàn)》[1]發(fā)布，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)拓展醫(yī)療服務(wù)空間和內(nèi)容。全國(guó)各地陸續(xù)開(kāi)展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院線上診療服務(wù)。2020年7月20日，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)公布27個(gè)省份建立互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院監(jiān)管平臺(tái)[2]，對(duì)人員資質(zhì)、診療范圍及合理用藥進(jìn)行監(jiān)管。其中，合理用藥直接關(guān)系百姓的用藥安全，也是藥師長(zhǎng)期堅(jiān)守的工作使命。國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)和國(guó)家中醫(yī)藥管理局早在2018年就發(fā)布了《關(guān)于加快藥學(xué)服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的意見(jiàn)》[3]，指出藥師應(yīng)加快轉(zhuǎn)型，探索提供互聯(lián)網(wǎng)和遠(yuǎn)程藥學(xué)服務(wù)。2020年2月發(fā)布的《國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于優(yōu)化醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù) 推動(dòng)新型冠狀病毒感染的肺炎疫情防控工作的通知》[4]中，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)在新型冠狀病毒肺炎疫情期間實(shí)施“長(zhǎng)處方”政策，根據(jù)患者實(shí)際情況合理增加單次處方用藥量，減少患者到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診配藥次數(shù)。在此條件下，借助互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺(tái)開(kāi)展線上藥學(xué)服務(wù)，不僅能減少慢性病患者到醫(yī)院就診次數(shù)，降低交叉感染風(fēng)險(xiǎn)，也能確保其治療藥物管理得以持續(xù)[5]。為此，如何做好互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院線上藥學(xué)服務(wù)成為了藥師的重要任務(wù)。中山大學(xué)附屬東華醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“我院”)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院于2020年3月10日正式上線，為做好診療服務(wù)的最后環(huán)節(jié)，提升患者合理用藥水平，藥學(xué)部構(gòu)建了完善的藥學(xué)服務(wù)模式，并對(duì)實(shí)踐中的數(shù)據(jù)進(jìn)行整理分析，為同行提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)導(dǎo)出2020年3—11月我院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院處方，從處方中提取患者的年齡、性別、就診科室、疾病診斷、藥品種數(shù)、處方用藥時(shí)間、處方金額、取藥方式、審方情況以及就診時(shí)間等信息。同時(shí)，調(diào)取同時(shí)期我院來(lái)院就診患者的相關(guān)數(shù)據(jù)，如門(mén)診處方數(shù)、就診時(shí)間等。通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查的方式，隨機(jī)抽取2020年3—11月的來(lái)院就診患者和互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院就診患者，進(jìn)行滿意度調(diào)查。

1.2 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)模式的構(gòu)建

1.2.1 就診模式：患者登錄互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺(tái)，選擇醫(yī)師咨詢?cè)\療，再選擇初診/復(fù)診，填寫(xiě)病情描述并上傳病歷和報(bào)告單，提交后等待醫(yī)師接診；醫(yī)師可通過(guò)文字或視頻進(jìn)行問(wèn)診，對(duì)于有在我院就診經(jīng)歷的患者，可調(diào)取相關(guān)病歷和報(bào)告單；問(wèn)診結(jié)束后，醫(yī)師開(kāi)具處方，經(jīng)前置審核通過(guò)后的處方，患者繳費(fèi)并可選擇“來(lái)院取藥”或“快遞到家”服務(wù)，選擇快遞業(yè)務(wù)時(shí)需填寫(xiě)詳細(xì)住址，藥房將在規(guī)定時(shí)間內(nèi)寄出藥品。我院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院就診模式流程見(jiàn)圖1。

圖1 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院就診模式流程圖Fig 1 Flow chart of internet hospital treatment mode

1.2.2 線上藥學(xué)服務(wù)模式：(1)用藥目錄遴選。以醫(yī)院現(xiàn)有的藥品供應(yīng)目錄為基礎(chǔ)，并參照廣東省藥學(xué)會(huì)發(fā)布的《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院處方流轉(zhuǎn)平臺(tái)規(guī)范化管理專家共識(shí)》[6]，制定互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院線上藥品供應(yīng)目錄，藥品目錄主要針對(duì)慢性病和常見(jiàn)疾病，對(duì)于國(guó)家特殊管制的藥品，如麻醉藥品、第一類精神藥品、第二類精神藥品、毒性藥品、終止妊娠藥品和肽類激素等，不納入供應(yīng)目錄。另外，結(jié)合東莞地區(qū)第三方配送企業(yè)的實(shí)際情況，對(duì)于配送條件要求嚴(yán)格的藥品，如注射劑、冷藏藥品和貴重藥品等，不納入供應(yīng)目錄，以防出現(xiàn)丟失、破損等安全問(wèn)題。(2)審方資質(zhì)。線上審方藥師均取得主管藥師及以上藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，具有3年及以上處方調(diào)劑工作經(jīng)驗(yàn)，接受過(guò)處方審核專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)并考核合格，最后由醫(yī)院藥學(xué)部門(mén)審批并通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院電子實(shí)名認(rèn)證后，方可進(jìn)行處方審核工作。(3)診療平臺(tái)與HIS系統(tǒng)對(duì)接。診療平臺(tái)與HIS系統(tǒng)對(duì)接的功能主要涉及2個(gè)方面，一方面，將醫(yī)師在平臺(tái)中開(kāi)具的處方傳送至HIS系統(tǒng)，并打印成紙質(zhì)處方，方便藥師調(diào)劑；另一方面，關(guān)聯(lián)HIS系統(tǒng)的藥品庫(kù)存情況，對(duì)于庫(kù)存不足或臨時(shí)停用的藥品，在醫(yī)師開(kāi)具處方時(shí)及時(shí)卡控并提示藥品庫(kù)存情況，避免造成處方開(kāi)具后藥品無(wú)法供應(yīng)。(4)醫(yī)院與配送公司進(jìn)行系統(tǒng)對(duì)接。醫(yī)院與第三方配送公司簽訂合作協(xié)議，并實(shí)現(xiàn)信息系統(tǒng)互聯(lián)互通。當(dāng)患者選擇“快遞到家”并填寫(xiě)地址后，配送公司就能立即接收到患者的快遞信息，生成快遞單號(hào)。同時(shí)，在處方的左上角會(huì)生成一個(gè)條形碼，該條形碼是配送公司與醫(yī)院用于核實(shí)患者身份的橋梁，配送人員通過(guò)掃描該條形碼即可快速準(zhǔn)確地獲取收件人的身份信息，從而避免投遞差錯(cuò)。我院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院線上藥學(xué)服務(wù)模式流程見(jiàn)圖2。

圖2 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院線上藥學(xué)服務(wù)模式流程圖Fig 2 Flow chart of online hospital pharmaceutical care mode

1.3 處方前置審核

為提升處方開(kāi)具的合法性、規(guī)范性和適宜性，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院實(shí)行全處方審核[7]。醫(yī)師線上開(kāi)具處方后，首先由審方輔助系統(tǒng)預(yù)審，對(duì)可能存在的不合理用藥情況進(jìn)行預(yù)警提示，再傳入藥師端的“待審核”頁(yè)面，由藥師進(jìn)行人工審核。如發(fā)現(xiàn)處方存在不合理用藥，藥師可進(jìn)行點(diǎn)評(píng)留言，與醫(yī)師線上互動(dòng)，及時(shí)糾正用藥問(wèn)題，保證合理用藥。為避免患者等候時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，平臺(tái)設(shè)置審方時(shí)間為2 min。對(duì)此，藥師需要具有扎實(shí)的專業(yè)知識(shí)來(lái)應(yīng)對(duì)日常審方工作。因此，科室定期開(kāi)展專科用藥知識(shí)培訓(xùn)，并組織開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)討論會(huì)，提供交流經(jīng)驗(yàn)的平臺(tái)，統(tǒng)一處方審核的標(biāo)準(zhǔn)，努力提升藥師專業(yè)水平，實(shí)現(xiàn)同質(zhì)化的藥學(xué)服務(wù)。

1.4 用藥指導(dǎo)

用藥指導(dǎo)采用線上+線下相結(jié)合的模式。線上模式主要通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院藥師咨詢平臺(tái)，患者可與藥師進(jìn)行一對(duì)一的溝通交流，咨詢各類藥品問(wèn)題，解決用藥疑惑。線下模式主要包括粘貼藥品用法標(biāo)簽和發(fā)放用藥指導(dǎo)單，藥師針對(duì)不同類型的慢性病，制作不同的用藥指導(dǎo)單，隨藥品寄送給患者，方便患者咨詢和參考。指導(dǎo)單內(nèi)容包含用藥注意事項(xiàng)、常見(jiàn)不良反應(yīng)、飲食要求、咨詢電話和二維碼等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

因本研究的連續(xù)性變量不符合正態(tài)分布，故對(duì)其描述采用P50(P25，P75)表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)，相關(guān)分析采用Spearman相關(guān)分析。一般資料處理通過(guò)Excel 2010軟件進(jìn)行，統(tǒng)計(jì)學(xué)處理通過(guò)SPSS 24.0軟件進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1 2020年3—11月互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院處方相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)

2020年3—11月，我院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院共完成處方521張，處方用藥時(shí)間為3～90 d，平均28.28 d；繳費(fèi)處方總金額為178 808.85元，處方平均金額為343.20元；其中511張?zhí)幏竭x擇快遞到家服務(wù)，物流配送率為98.08%；藥師一次性審核通過(guò)處方514張，審核通過(guò)率為98.66%，不通過(guò)處方僅占1.34%，主要涉及用法與用量不適宜、超說(shuō)明書(shū)用藥等問(wèn)題。

2.2 處方數(shù)據(jù)分析

521張互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院處方中，處方數(shù)排序居前3位的科室分別為心內(nèi)科(324張，占62.19%)、腎內(nèi)科(84張，占16.12%)和神經(jīng)內(nèi)科(52張，占9.98%)，見(jiàn)圖3；我院同時(shí)期心內(nèi)科、腎內(nèi)科和神經(jīng)內(nèi)科的門(mén)診處方數(shù)分別為89 057、44 885和84 507張，上述3個(gè)科室互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院處方數(shù)占門(mén)診處方數(shù)的比例分別為0.36%、0.19%和0.06%?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院處方中，處方數(shù)排序居前5位的診斷分別為冠心病(146張，占28.02%)、高血壓(103張，占19.77%)、高脂血癥(80張，占15.36%)、糖尿病(56張，占10.75%)和慢性腎衰竭(41張，占7.87%)，見(jiàn)圖4。患者基本情況方面，男性患者353例(占67.75%)，女性患者168例(占32.25%)；>40～<60歲患者最多，共211例(占40.50%)；同時(shí)服用4～6種藥品的患者最多，共305例(占58.54%)，見(jiàn)表1。

圖3 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院各科室處方數(shù)構(gòu)成比Fig 3 Composition ratio of number of prescriptions in each department of the internet hospital

圖4 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院處方中疾病診斷分布情況Fig 4 Distribution of disease diagnosis in internet hospital prescriptions

表1 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院處方中患者的基本情況(n=521)Tab 1 Basic information of patients in internet hospital prescriptions(n=521)

2.3 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院就診與來(lái)院就診的就診時(shí)間比較

隨機(jī)抽查2020年12月來(lái)院患者的就診情況，統(tǒng)計(jì)從掛號(hào)、就診到繳費(fèi)、取藥所需的時(shí)間，與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院就診患者進(jìn)行對(duì)比。結(jié)果顯示，來(lái)院就診時(shí)間與互聯(lián)網(wǎng)就診時(shí)間的差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，來(lái)院就診時(shí)間遠(yuǎn)長(zhǎng)于互聯(lián)網(wǎng)就診時(shí)間，見(jiàn)表2。來(lái)院就診時(shí)間較長(zhǎng)，主要受排隊(duì)等候的因素影響。

表2 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院就診與來(lái)院就診的就診時(shí)間比較Tab 2 Comparison of visit time between internet hospital and visiting hospital

2.4 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院就診與來(lái)院就診的患者滿意度對(duì)比

患者滿意度問(wèn)卷調(diào)查中，抽取互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院就診患者323例，其中滿意319例，滿意度為98.76%；抽取來(lái)院就診患者1 162例，其中滿意1 061例，滿意度為91.31%?；ヂ?lián)網(wǎng)就診患者的滿意度比來(lái)院患者提高7.45%，主要體現(xiàn)在送藥到家服務(wù)、節(jié)省排隊(duì)時(shí)間和減少交通成本方面。

3 討論

3.1 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院線上藥學(xué)服務(wù)模式的成效

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院線上藥學(xué)服務(wù)的啟用，既減少了患者出行時(shí)間和費(fèi)用，又縮短了排隊(duì)和治療的時(shí)間，在最大程度上改善了醫(yī)院“人滿為患”的現(xiàn)狀，也使患者就醫(yī)體驗(yàn)得到改善，這種改善與排隊(duì)等候時(shí)間大幅縮短密切相關(guān)[8-9]。全天候的優(yōu)質(zhì)用藥咨詢，解除了患者的用藥困惑，提高了藥物治療效果，有效緩解了新型冠狀病毒肺炎疫情期間優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源緊張的局面，并成為提升藥學(xué)服務(wù)水平的一個(gè)有效手段[10]。同時(shí)，互聯(lián)網(wǎng)診療平臺(tái)實(shí)現(xiàn)了處方前置審核，保障了患者用藥的安全性[11]；也使藥學(xué)服務(wù)模式向“以患者為中心”轉(zhuǎn)變，從以前被動(dòng)地為患者服務(wù)向患者主動(dòng)自助的服務(wù)轉(zhuǎn)變，為藥學(xué)服務(wù)發(fā)展提供了重要的平臺(tái)[12]。

3.2 問(wèn)題與改進(jìn)建議

3.2.1 第三方配送公司缺乏監(jiān)管：藥品配送業(yè)務(wù)一般由第三方配送公司承擔(dān)，在運(yùn)輸質(zhì)量和保障能力方面缺乏監(jiān)管，對(duì)于有溫濕度要求和避光保存的藥品，不能提供實(shí)時(shí)的運(yùn)輸數(shù)據(jù)，難以保證藥品質(zhì)量安全。醫(yī)院方面應(yīng)制定監(jiān)督管理制度，定期對(duì)配送企業(yè)進(jìn)行巡查，并實(shí)地考察運(yùn)輸過(guò)程，提高運(yùn)輸質(zhì)量，保障藥品質(zhì)量安全。

3.2.2 患者接受程度低：線上藥學(xué)服務(wù)是一種新興的智慧醫(yī)療服務(wù)體系，人們對(duì)其缺乏了解，并且互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的平臺(tái)主要由第三方企業(yè)搭建，因此，信任度和接受度有待提高[13]。結(jié)合處方繳費(fèi)情況進(jìn)行分析，2020年3—11月互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院繳費(fèi)處方為521張，未繳費(fèi)處方為141張，處方繳費(fèi)率為78.70%；而且，各科室互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院處方數(shù)占門(mén)診處方數(shù)的比例較低，其中互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院就診量最高的心內(nèi)科，其互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院處方數(shù)僅占門(mén)診處方數(shù)的0.36%，意味著患者對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的信任度和接受度不高，因此，提升患者接受程度是促進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療發(fā)展的重要前提。

3.2.3 信息安全：互聯(lián)網(wǎng)診療過(guò)程中，需要在醫(yī)院端、患者端及第三方公司進(jìn)行數(shù)據(jù)交換，診療信息容易造成泄漏。目前尚沒(méi)有一部專門(mén)針對(duì)互聯(lián)網(wǎng)診療的配套法律法規(guī)進(jìn)行制約，缺乏對(duì)互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)上個(gè)人健康信息收集、使用和共享等行為的規(guī)范[14]。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)與第三方公司簽署信息安全保密協(xié)議，明確各方在信息安全和隱私保護(hù)方面的職責(zé)，并建立應(yīng)急保障制度，當(dāng)發(fā)生患者信息和醫(yī)療數(shù)據(jù)泄露時(shí)，立即采取有效應(yīng)對(duì)措施。

3.2.4 用藥教育：一項(xiàng)慢性病患者門(mén)診藥學(xué)服務(wù)需求問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果顯示，漏服或不遵醫(yī)囑服藥的患者占調(diào)查總?cè)藬?shù)的78.44%[15]?？梢?jiàn)，用藥依從性的問(wèn)題尤為重要。結(jié)合本研究中的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，我院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院就診的患者以中老年為主(378例，占72.55%)，疾病類型以慢性病為主，同時(shí)服用4～6種藥品的患者占58.54%(305例)。中老年患者大多對(duì)疾病缺乏正確認(rèn)識(shí)，用藥依從性較差[16]；長(zhǎng)期服藥容易引發(fā)不良反應(yīng)，也會(huì)導(dǎo)致不遵醫(yī)囑服藥的情況發(fā)生[17]。而在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院就診后，用藥交代主要通過(guò)用藥指導(dǎo)單或用法標(biāo)簽來(lái)傳達(dá)，藥師無(wú)法面對(duì)面地向患者進(jìn)行用藥交代，未能掌握患者的理解程度，也無(wú)法了解患者的服藥情況，治療效果無(wú)法保證。對(duì)此，下一步可探索如何利用電子藥盒作為互聯(lián)網(wǎng)藥學(xué)服務(wù)的延伸，監(jiān)測(cè)患者服藥情況并進(jìn)行及時(shí)提醒，提高患者用藥依從性并建立規(guī)律的服藥習(xí)慣，有助于更好地提升互聯(lián)網(wǎng)藥學(xué)服務(wù)水平[18]。