曹紹滿，韓 雨，楊 娜

(駐馬店市中心醫(yī)院，河南 駐馬店 463000)

急性白血病(Acute leukemia，AL)是造血干細(xì)胞的惡性克隆性疾病，患者骨髓中的惡性原始細(xì)胞和幼稚細(xì)胞大量增殖，抑制骨髓的造血功能并開始廣泛浸潤肝、脾、淋巴結(jié)等組織，臨床常表現(xiàn)為貧血、感染等表征，若不及時進(jìn)行對癥治療，死亡率極大，嚴(yán)重者甚至在診斷后數(shù)天死亡。目前，化療是治療AL的主要手段，首先進(jìn)行緩解誘導(dǎo)治療，需要大劑量多種藥物聯(lián)用以期迅速對惡性增殖的白血病細(xì)胞進(jìn)行大量殺傷，從而迅速穩(wěn)定病情。為避免化療藥物對機(jī)體造成損傷，需要進(jìn)行經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈(PICC)置管，該方式是危重病和化療患者長期靜脈營養(yǎng)支持及給藥的臨床常用手段。但PICC置管存在一定的并發(fā)癥，尤其是導(dǎo)管相關(guān)性上肢深靜脈血栓(Deep vein thrombosis of upper extremity，UEDVT)的發(fā)生，會影響化療的正常進(jìn)行，嚴(yán)重者會威脅生命[1]。為此，本研究對AL行PICC置管患者導(dǎo)管相關(guān)性UEDVT發(fā)生的相關(guān)因素進(jìn)行分析，并探討其護(hù)理對策。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性收集2018年8月—2020年12月本院收治并行PICC置管的42例AL患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合臨床AL的診斷標(biāo)準(zhǔn)；均行PICC置管，置管時間不少于4周；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡<18歲者；伴其他惡性腫瘤者；伴其他血液系統(tǒng)疾病者。根據(jù)急性白血病患者是否發(fā)生UEDVT分為血栓組和未血栓組。一般資料見表1。

1.2方法 收集納入對象的性別、年齡、血管內(nèi)徑、體重指數(shù)(BMI)、糖尿病史、高血壓史、血栓史、血管內(nèi)徑以及穿刺置管相關(guān)因素(如穿刺次數(shù)、置管操作時間、導(dǎo)管尖端位置)等。

2 結(jié)果

2.1UEDVT的單因素分析 UEDVT與患者的糖尿病史、血栓史、BMI、血管內(nèi)徑、穿刺次數(shù)以及導(dǎo)管尖端位置有關(guān)。見表1。

表1 影響急性白血病患者上肢深靜脈血栓的單因素分析

2.2UEDVT的多因素分析 以血栓是否發(fā)生為因變量(血栓未發(fā)生=0，血栓發(fā)生=1)，其他因素為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析。結(jié)果表明：合并血栓史、穿刺次數(shù)以及血管內(nèi)徑為影響AL行PICC置管患者導(dǎo)管相關(guān)性UEDVT發(fā)生的危險因素。見表2。

表2 UEDVT的多因素分析

3 討論

3.1UEDVT發(fā)生的危險因素 PICC置管可以將藥物直接輸注至上腔靜脈，此處血流量大，藥物濃度迅速被沖淡，從有效減少高滲、刺激性強(qiáng)的化療藥物對血管造成的損傷，有效保護(hù)上肢靜脈，減輕患者反復(fù)穿刺帶來的痛苦[2]。相較于其他深靜脈置管，由于PICC置管具有操作簡單、留置時間長、美觀、對患者日常生活影響較小等特點(diǎn)，在臨床應(yīng)用更為廣泛。但其發(fā)生UEDVT的風(fēng)險更高，尤其是對于惡性腫瘤或危急重癥者。因此，為預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)UEDVT，對于PICC置管高危人群的密切監(jiān)測和護(hù)理是極為必要的[3]。本研究結(jié)果表明，AL患者UEDVT的發(fā)生與其血栓史、血管內(nèi)徑、穿刺次數(shù)有關(guān)。分析其原因，有血栓史患者其血管內(nèi)皮易受到損傷，其血液極有可能存在高凝狀態(tài)；血管內(nèi)徑較狹窄患者其血管更易堵塞，血栓更容易發(fā)生；穿刺會對血管內(nèi)膜造成損傷，次數(shù)越多血管內(nèi)膜損傷越嚴(yán)重，發(fā)生血栓的風(fēng)險越高。雖然多因素分析顯示糖尿病史、BIM以及導(dǎo)管尖端位置與UEDVT的發(fā)生尚無統(tǒng)計學(xué)意義，但這可能與樣本量較少有關(guān)，也不可忽視這些因素。

3.2護(hù)理對策 為預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性UEDVT的發(fā)生，進(jìn)行置管操作的護(hù)士應(yīng)經(jīng)過嚴(yán)格培訓(xùn)，置管時嚴(yán)格遵守PICC操作規(guī)范，盡量減少穿刺次數(shù)，做到一次成功。置管后，護(hù)理團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)重點(diǎn)關(guān)注具有糖尿病史、血栓史、BIM>24、血管內(nèi)徑偏窄的高風(fēng)險患者，密切關(guān)注這類患者早期血栓的臨床癥狀如腫脹、麻木、疼痛等，因多數(shù)患者腫脹和疼痛可自行緩解易被忽視。因此，為避免患者忽視早期血栓癥狀，應(yīng)對患者進(jìn)行全面細(xì)致的血栓疾病知識教育，學(xué)會觀察導(dǎo)管體外情況和發(fā)現(xiàn)早期血栓癥狀，及時向醫(yī)護(hù)人員反饋；應(yīng)定期進(jìn)行導(dǎo)管尖端的定位，防止出現(xiàn)導(dǎo)管尖端異位；由于此類患者需要絕對臥床休息，活動不便，護(hù)理人員應(yīng)經(jīng)常性緩慢抬高患者置管肢體20°～30°，叮囑患者進(jìn)行適宜的握拳運(yùn)動，以促進(jìn)血液回流；指導(dǎo)患者注意置管肢體的保暖以及睡覺時避免長時間壓迫置管側(cè)肢體。

綜上所述，AL患者UEDVT的發(fā)生與患者血栓史、血管內(nèi)徑、穿刺次數(shù)有關(guān)。臨床應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注這類高危人群，及時采取相應(yīng)預(yù)防性護(hù)理。同時，對有糖尿病史、較肥胖者以及導(dǎo)管尖端位置也要給予重點(diǎn)關(guān)注。