潘 濤，田詩云，張 濤，劉 震，李 城，紀(jì)東華*

(1.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院介入治療科，2.放射科，遼寧 大連 116011)

隨著各種腔內(nèi)介入器材和技術(shù)手段的發(fā)展，腔內(nèi)介入已成為治療癥狀性股腘動(dòng)脈(femoropopliteal artery, FPA)硬化閉塞的首選方法。支架植入術(shù)可用于治療FPA硬化閉塞，但平滑肌細(xì)胞和細(xì)胞外基質(zhì)增生可致支架內(nèi)再狹窄(in-stent restenosis, ISR)而降低支架通暢率[1]。既往研究[2-4]結(jié)果顯示，采用藥物涂層球囊(drug-coated balloon， DCB)治療FPA-ISR的效果優(yōu)于普通球囊血管成形術(shù)(plain old balloon angioplasty， POBA)；但DCB治療長段FPA-ISR及維持長期通暢仍存在不足[5-6]。減容裝置可清除支架內(nèi)血栓、減輕增生組織負(fù)荷，增加紫杉醇進(jìn)入內(nèi)膜的劑量，有利于維持支架長期通暢。本研究觀察減容裝置Rotarex系統(tǒng)聯(lián)合DCB治療FPA長段支架內(nèi)完全閉塞的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2016年6月—2019年12月大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的29例FPA長段支架內(nèi)完全閉塞患者，男21例，女8例，年齡53～81歲，平均(70.9±8.5)歲；29肢病變下肢中，右側(cè)18肢、左側(cè)11肢；于植入支架后2～20個(gè)月、平均(10.09±6.09)個(gè)月發(fā)現(xiàn)FPA長段支架內(nèi)完全閉塞，Rutherford 1～3級9例，4～6級20例；踝肱指數(shù)(ankle brachial index， ABI)0.12～0.66，平均0.39±0.25。急性(癥狀出現(xiàn)時(shí)間<14天)15例，其中12例表現(xiàn)為靜息痛、3例間歇性跛行；亞急性(14天≤癥狀出現(xiàn)時(shí)間<3個(gè)月)11例，6例靜息痛、5例間歇性跛行；慢性(癥狀出現(xiàn)時(shí)間≥3個(gè)月)3例，臨床表現(xiàn)為間歇性跛行、靜息痛和輕微組織缺損各1例。29例中，合并高血壓21例、糖尿病20例、高脂血癥13例、腦血管疾病11例、冠心病9例、腎功能不全7例；13例有吸煙史。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前CTA及術(shù)中造影證實(shí)FPA支架內(nèi)完全閉塞，且病變長度>10 cm；接受Rotarex系統(tǒng)聯(lián)合DCB(紫杉醇)治療。排除心、肺、腎等重要臟器功能衰竭，凝血功能障礙、活動(dòng)性出血及無法耐受介入操作者。

1.2 儀器與方法 術(shù)前常規(guī)口服阿司匹林(100 mg/d)、氯吡格雷(75 mg/d)及西洛他唑(200 mg/d)抗血小板治療。囑患者仰臥于Philips Allura Xper FD20 DSA手術(shù)床，穿刺健側(cè)股總動(dòng)脈后，采用逆行“翻山”技術(shù)進(jìn)入患側(cè)股總動(dòng)脈，留置6F/7F長鞘，或穿刺病變側(cè)股總動(dòng)脈置入短鞘后，經(jīng)肘靜脈予3 000～5 000 IU肝素抗凝，之后每1 h補(bǔ)充肝素1 000 IU。以0.018inch導(dǎo)絲配合支撐導(dǎo)管經(jīng)真腔開通支架閉塞段，交換6F Rotarex系統(tǒng)(Straub Medical)，于透視下反復(fù)清除病變段血栓1～3次；以導(dǎo)管緩慢輕柔穿過遠(yuǎn)端病變，造影證實(shí)管腔通暢后，以普通球囊(Bantam，4 mm×120 mm)行預(yù)擴(kuò)張，再以5 mm×200 mm DCB(北京先瑞達(dá)醫(yī)療科技有限公司)擴(kuò)張3 min，使擴(kuò)張范圍覆蓋病變近、遠(yuǎn)端各至少10 mm；若因病變較長需增加DCB，則使2個(gè)DCB之間至少存在5 mm重疊段；此后如殘余狹窄>30%或出現(xiàn)限流性夾層，則行經(jīng)皮血管腔內(nèi)成形術(shù)(percutaneous transluminal angioplasty， PTA)或支架植入術(shù)；膝下動(dòng)脈存在病變時(shí)，至少開通1條膝下流出道。術(shù)后口服阿司匹林(100 mg/d)、氯吡格雷(75 mg/d)及西洛他唑(200 mg /d)抗血小板治療6個(gè)月，后改服阿司匹林(100 mg/d)、西洛他唑(200 mg/d)長期抗血小板治療。

1.3 相關(guān)指標(biāo)觀察 統(tǒng)計(jì)技術(shù)成功率。技術(shù)成功為介入手術(shù)成功完成，末次造影見殘余狹窄<30%。出院前所有患者行體格檢查、復(fù)查ABI和超聲，術(shù)后3、6及12個(gè)月進(jìn)行超聲檢查。滿足以下任意項(xiàng)即達(dá)觀察終點(diǎn)：①復(fù)查超聲顯示再狹窄(>50%)；②接受靶血管重建(target lesion revascularization， TLR)，即因出現(xiàn)再狹窄或并發(fā)癥而接受再次腔內(nèi)治療或搭橋手術(shù)；③病情進(jìn)展導(dǎo)致截肢或死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。以Kaplan-Meier生存曲線分析術(shù)后6、12個(gè)月一期通暢率和12個(gè)月避免TLR率。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

29例治療均成功，技術(shù)成功率100%(圖1)。對6例存在膝下動(dòng)脈病變患者行膝下流出道成形術(shù)；2例發(fā)生遠(yuǎn)端脛腓干動(dòng)脈栓塞，以6F 指引導(dǎo)管抽吸后恢復(fù)血流；1例因支架遠(yuǎn)端出現(xiàn)限流性夾層而行支架植入術(shù)。無手術(shù)相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

圖1 患者男，57歲，右側(cè)FPA支架內(nèi)完全閉塞 A.造影圖示支架完全閉塞(箭)，病變段長度29.46 cm； B、C.行Rotarex系統(tǒng)減容(B)及球囊擴(kuò)張術(shù)(C)； D.復(fù)查造影圖示支架內(nèi)血流恢復(fù)，無殘余重度狹窄

術(shù)后(出院前)ABI為0.54～1.09，平均0.81±0.16，均較術(shù)前顯著提高(t=-15.611，P<0.001)。

對29例均完成12個(gè)月隨訪，6個(gè)月一期通暢率為86.21%(25/29)，12個(gè)月一期通暢率為72.41%(21/29)；12個(gè)月避免TLR率為79.31%(23/29)。隨訪期間無死亡及截肢事件發(fā)生。見圖2、3。

圖2 隨訪期間一期通暢率Kaplan-Meier生存曲線 圖3 隨訪期間避免TLR率Kaplan-Meier生存曲線

3 討論

FPA-ISR易見于復(fù)雜、彌漫及慢性完全閉塞病變[6]，且病變血管越長，發(fā)生ISR的可能性越大[7]。TOSAKA等[8]研究顯示，相比部分和彌漫性狹窄，支架內(nèi)完全閉塞患者預(yù)后更差，且支架內(nèi)完全閉塞是再發(fā)ISR或再閉塞的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。既往多采用POBA治療FPA-ISR，但術(shù)后6個(gè)月再狹窄率高達(dá)73%。理論上刻痕球囊具有可獲得光滑管腔、減少血管炎性反應(yīng)和降低新生內(nèi)膜的效果，但相比POBA，刻痕球囊治療FPA-ISR并不能明顯提高支架通暢率[9]。藥物洗脫支架治療FPA-ISR可顯著提高通暢率，ZELLER等[10]對108例FPA-ISR患者植入藥物洗脫支架，1年通暢率為78.8%；但有學(xué)者[11]認(rèn)為藥物洗脫支架是完全閉塞病變再發(fā)狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

紫杉醇能抑制新生血管內(nèi)膜生長，進(jìn)而抑制再狹窄；攜帶紫杉醇的DCB可用于治療FPA-ISR[2-4]。既往研究[2]分別采用DCB和POBA 治療平均長度為(132±86)mm及(137±82)mm的FPA-ISR，1年一期通暢率分別為80.5%、28.2%，1年避免TLR率分別為86.4%、69.0%。張楊等[3]認(rèn)為DCB術(shù)后12個(gè)月避免TLR率及一期通暢率均高于POBA。上述研究結(jié)果表明，DCB治療ISR的效果優(yōu)于POBA，但長期效果仍待提高[5]。

減容裝置可清除支架內(nèi)血栓、減輕增生組織負(fù)荷，增加紫杉醇等藥物進(jìn)入內(nèi)膜的劑量，有利于保持支架長期通暢。目前減容裝置聯(lián)合DCB已逐漸用于治療ISR。激光斑塊消融術(shù)(excimer laser atherectomy， ELA)是治療ISR的減容技術(shù)，可利用低能量準(zhǔn)分子激光的物理作用消蝕病變，且不破壞周圍動(dòng)脈正常結(jié)構(gòu)。ELA聯(lián)合DCB能改善FPA-ISR預(yù)后[12]。Rotarex系統(tǒng)為機(jī)械腔內(nèi)血栓切除裝置，其工作原理是通過頭端轉(zhuǎn)子高速旋轉(zhuǎn)使血栓粉碎，并產(chǎn)生渦流和負(fù)壓而將粉碎的血栓及新生內(nèi)膜吸出體外，操作簡單，可快速處理下肢動(dòng)脈復(fù)雜病變。STANEK等[13]采用Rotarex系統(tǒng)治療65例外周動(dòng)脈急性和亞急性閉塞，即刻成功率高達(dá)95%，長期效果同樣令人滿意；最常見并發(fā)癥為遠(yuǎn)端栓塞。KRONLAGE等[14]指出，與溶栓治療相比，機(jī)械血栓清除術(shù)后12個(gè)月一期和二期通暢率明顯提高，平均住院時(shí)間和主要出血發(fā)生率均顯著降低，并可降低治療費(fèi)用。但目前關(guān)于Rotarex系統(tǒng)聯(lián)合DCB治療FPA-ISR的臨床研究較少，尤其鮮有以之治療長段支架內(nèi)完全閉塞的報(bào)道。

本研究采用Rotarex系統(tǒng)聯(lián)合DCB治療FPA長段支架內(nèi)完全閉塞，技術(shù)成功率為100%，無手術(shù)相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生；術(shù)后ABI較術(shù)前顯著提高，6個(gè)月、12個(gè)月一期通暢率為86.21%、72.41%，12個(gè)月避免TLR率為79.31%，無死亡及截肢事件發(fā)生。Rotarex系統(tǒng)聯(lián)合DCB治療FPA長段支架內(nèi)完全閉塞安全、有效，Rotarex系統(tǒng)可清除閉塞支架內(nèi)組織，促進(jìn)紫杉醇在病變部位吸收和保留，與DCB協(xié)同作用，可提高通暢率。動(dòng)脈遠(yuǎn)端栓塞是Rotarex系統(tǒng)常見并發(fā)癥[15]。本組2例術(shù)中發(fā)生遠(yuǎn)端脛腓干動(dòng)脈栓塞，以6F 指引導(dǎo)管抽吸后恢復(fù)血流。既往術(shù)中常規(guī)使用保護(hù)傘，以防止Rotarex系統(tǒng)操作致動(dòng)脈遠(yuǎn)端栓塞。本組因遠(yuǎn)端栓塞多發(fā)生于膝下動(dòng)脈、導(dǎo)管抽吸可達(dá)到良好的治療效果而未使用保護(hù)傘，可減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。此外，使用Rotarex系統(tǒng)進(jìn)行操作過程中，應(yīng)避免導(dǎo)管推進(jìn)過快，宜由近端向遠(yuǎn)端緩慢推進(jìn)導(dǎo)管，使其頭端盡可能多地負(fù)壓吸除血栓，減少碎屑脫落，降低栓塞風(fēng)險(xiǎn)。本組1例因球囊擴(kuò)張后支架遠(yuǎn)端出現(xiàn)限流性夾層而植入支架，可能與其支架遠(yuǎn)端鈣化較重有關(guān)。

綜上，Rotarex系統(tǒng)聯(lián)合DCB治療FPA長段支架內(nèi)完全閉塞安全、有效。但本研究為回顧性分析，樣本量小、隨訪時(shí)間較短，有待多中心、大樣本前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。