耿金寶，王 兵，王 越，司江濤，牛曉陽，王廣華

(鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院血管外科，河南 鄭州 450052)

胸主動脈病變(如Stanford B型主動脈夾層、主動脈瘤、主動脈穿透性潰瘍)為極其兇險疾病，對患者生命造成嚴(yán)重危害[1-2]。傳統(tǒng)主動脈人工血管置換方法具有較高死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率[3]。目前腔內(nèi)修復(fù)胸主動脈(thoracic endovascular aortic repair， TEVAR)已成為治療胸主動脈病變的主要術(shù)式，但用于治療累及弓上動脈、升主動脈及錨定區(qū)不足病變時仍面臨挑戰(zhàn)。本研究觀察TEVAR術(shù)中應(yīng)用血管腔內(nèi)穿刺系統(tǒng)輔助原位開窗技術(shù)的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018年6月—2021年3月于鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院經(jīng)主動脈CT血管造影 (CT angiography, CTA)確診的23例胸主動脈弓病變患者，男14例，女9例，年齡45～75歲，平均(63.7±8.4)歲；合并高血壓20例、冠心病6例、糖尿病5例、腦梗死4例、肺部感染2例、心功能衰竭1例，長期吸煙15例；包括主動脈弓夾層19例和主動脈動脈瘤4例；術(shù)前CTA顯示其中18例Ⅰ型主動脈弓、2例Ⅱ型主動脈弓、3例Ⅲ型主動脈弓。納入標(biāo)準(zhǔn)：①明確診斷為主動脈弓動脈瘤、穿透性潰瘍或Stanford B型主動脈夾層；②錨定區(qū)<15 mm，左鎖骨下動脈與主動脈弓夾角>30°，需覆蓋左鎖骨下動脈以增加錨定距離；③主動脈弓病變涉及單個或多個弓上分支動脈。本研究經(jīng)院倫理委員會批準(zhǔn)，術(shù)前患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 以Siemens DR-2000C DSA機(jī)為引導(dǎo)設(shè)備。全麻下以Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動脈，預(yù)置2把縫合器。經(jīng)左肱動脈切口置入6F動脈鞘(Medtronic)，將導(dǎo)管送入升主動脈后造影，觀察病變位置、大小、累及范圍，確定優(yōu)勢側(cè)椎動脈；之后引入0.035inch導(dǎo)絲(Terumo)，交換8F Fustar可調(diào)彎鞘(先建科技)，使其前端抵達(dá)左側(cè)鎖骨下動脈開口處。經(jīng)右股動脈交換超硬導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲送入胸主動脈覆膜支架(先建科技AnKura/美敦力Captivia/戈爾C-TAG)，準(zhǔn)確定位后釋放支架。經(jīng)Fustar可調(diào)彎鞘管引入FuthroughTM主動脈覆膜支架破膜系統(tǒng)穿刺針(先建科技)，使之抵住胸主動脈支架，多角度轉(zhuǎn)動C-臂，確?？烧{(diào)彎鞘頭端于主動脈弓平行位和切線位平面上均垂直于胸主動脈覆膜支架；充盈固定血管腔內(nèi)穿刺系統(tǒng)頭端球囊，激發(fā)穿刺針行原位開窗，穿刺過程中有落空感時立即停止穿刺，以避免損傷對側(cè)血管壁。開窗成功后引入V-18導(dǎo)絲(Boston Scientific)，沿導(dǎo)絲依次送入直徑4 mm、8 mm高壓球囊對窗口進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張；之后交換Amplatz導(dǎo)絲(Boston Scientific)，引入分支血管覆膜支架(Fluency自膨式覆膜支架8～10 mm×40～80 mm)重建分支動脈。釋放支架成功后行全主動脈造影，觀察各分支動脈通暢及支架無移位、狹窄及內(nèi)漏等后拔除鞘管，縫合股動脈穿刺口及左肱動脈小切口。

1.3 觀察指標(biāo)及隨訪 記錄手術(shù)時間、手術(shù)成功率及患者住院時間、術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥。于出院后1、3、6、12個月及隨后每年隨訪，復(fù)查主動脈CTA或MRA，評估支架有無移位、變形及其通暢性，弓上動脈血供、真假腔變化、假腔內(nèi)血栓形成情況、有無新發(fā)夾層、動脈瘤及內(nèi)漏等。

2 結(jié)果

23例手術(shù)均成功(圖1)，技術(shù)成功率100%。手術(shù)時間116～198 min，平均(155.74±22.73) min。術(shù)后住院時間10～21天，平均(14.22±2.47)天。術(shù)中1例胸主動脈造影發(fā)現(xiàn)Ⅱ型內(nèi)漏，以彈簧圈(12 mm×40 mm)進(jìn)行封堵后復(fù)查造影顯示遠(yuǎn)端破口封堵良好。術(shù)后1例訴胸背部疼痛，予止痛、擴(kuò)血管治療3天后癥狀改善。無其他并發(fā)癥發(fā)生。

圖1 患者男，65歲，胸主動脈弓夾層 A.主動脈CTA重建圖像示主動脈弓夾層(箭)距左鎖骨下動脈距離12 mm； B.引入FuthroughTM主動脈覆膜支架破膜系統(tǒng)進(jìn)行穿刺破膜； C.于左鎖骨下動脈植入Fluency自膨式覆膜支架； D.術(shù)后6個月復(fù)查主動脈CTA顯示主體支架和分支支架位置形態(tài)良好，無內(nèi)漏發(fā)生

隨訪1～34個月，中位隨訪時間14個月；復(fù)查主動脈CTA均顯示主動脈夾層或弓部動脈瘤隔絕良好,假腔和瘤腔內(nèi)均不同程度血栓化；Ⅱ型內(nèi)漏消失，無新發(fā)內(nèi)漏；胸主動脈覆膜支架無變形和移位，弓上分支動脈供血良好，分支支架無明顯狹窄或移位。

3 討論

近年來，TEVAR已成為主動脈弓病變的首選治療方式[4]，主要包括煙囪技術(shù)、分支支架技術(shù)、預(yù)開窗技術(shù)及原位開窗技術(shù)等[5]。TEVAR采用原位開窗技術(shù)破膜、開窗，重建為覆膜支架所覆蓋的分支動脈的血流，開窗成功率高、創(chuàng)傷小，患者恢復(fù)快、內(nèi)漏發(fā)生率低[6]。

原位開窗包括機(jī)械開窗(穿刺針、導(dǎo)絲)和物理開窗(激光和射頻)。激光開窗對設(shè)備和器械操作要求較高，且激光灼燒過程中可能產(chǎn)生微小血栓[7]。機(jī)械開窗時，垂直于覆膜支架穿刺時成功率較高，但對Ⅱ型、Ⅲ型主動脈弓或角度過小時穿刺成功率較低。本研究以FuthroughTM主動脈覆膜支架破膜系統(tǒng)和Fustar可調(diào)彎鞘組成的血管腔內(nèi)穿刺系統(tǒng)進(jìn)行原位開窗，可根據(jù)術(shù)前CTA所示主動脈弓直徑調(diào)節(jié)破膜系統(tǒng)穿刺針的穿刺深度，避免損傷對側(cè)主動脈壁；該穿刺針中空，穿刺成功后可快速引入V-18導(dǎo)絲；穿刺針前端的球囊可固定穿刺針與覆膜支架，以保證穿刺針精準(zhǔn)、快速穿破覆膜支架上壁，獲得安全、快速、有效的開窗效果。開窗前應(yīng)多角度轉(zhuǎn)動C臂，通過調(diào)整頭端，盡量使Fustar可調(diào)彎鞘在主動脈弓平行位和切線位上均垂直于覆膜支架，以便穿刺覆膜支架時能夠垂直進(jìn)針，提高穿刺成功率。開窗成功后引入V-18導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲引入球囊，按從小到大的順序進(jìn)行擴(kuò)張，以免窗口過大而發(fā)生內(nèi)漏。本組23例技術(shù)成功率達(dá)100%，規(guī)避了穿刺角度過小及主動脈弓形對穿刺成功率的影響。

重建弓上分支動脈時，分支支架的耐用性是決定TEVAR長期效果的重要因素之一。王利新等[8]采用Viabahn自膨式覆膜支架加球囊擴(kuò)張式裸支架進(jìn)行加固，術(shù)后隨訪未發(fā)現(xiàn)內(nèi)漏及支架移位。本組采用Fluency自膨式覆膜支架，其金屬骨架支撐力強(qiáng)，效果與球囊擴(kuò)張式覆膜支架相當(dāng)；考慮到輸送鞘外徑較大，可能損傷肱動脈，術(shù)前應(yīng)用超聲評估肱動脈直徑，術(shù)中于肱動脈做橫行小切口，配合硬導(dǎo)絲輸送Fluency支架，均未造成肱動脈撕裂，術(shù)后肱動脈愈后良好，未出現(xiàn)假性動脈瘤等并發(fā)癥；術(shù)后即刻造影顯示分支支架定位準(zhǔn)確，無內(nèi)漏發(fā)生。隨訪期間胸主動脈均無新發(fā)夾層、逆撕；主體覆膜支架未發(fā)生逆撕、移位和內(nèi)漏；分支支架通暢，無明顯移位、狹窄和變形。

綜上，TEVAR術(shù)中應(yīng)用血管腔內(nèi)穿刺系統(tǒng)輔助原位開窗術(shù)能快速有效開窗、破膜，保證主動脈弓上分支動脈血供，本組中期效果較好，提示其可作為一種備用選擇；但開窗使支架原有結(jié)構(gòu)受到破壞，其對支架的長期影響有待進(jìn)一步觀察。