孟靜文，錢(qián)麗霞，郭東強(qiáng)，郭 娟，李 瑞，閆俊榮，孟麗輝

[山西白求恩醫(yī)院(山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院)放射科，山西 太原 030032]

根據(jù)2013年美國(guó)放射學(xué)會(huì)第5版乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(breast imaging reporting and data system, BI-RADS)，乳腺4類(lèi)病變的惡性可能性為2%～95%，需進(jìn)行活檢；活檢結(jié)果為乳腺導(dǎo)管上皮非典型增生(atypical ductal hyperplasia, ADH)者可能術(shù)后最終診斷為惡性[1]，即最終術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)其內(nèi)含有導(dǎo)管原位癌(ductal carcinoma in situ, DCIS)或浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌(infiltrating ductal carcinoma, IDC)成分，故目前臨床對(duì)經(jīng)穿刺證實(shí)的乳腺ADH推薦予以手術(shù)切除以排除惡性病變，有時(shí)甚至需行二次擴(kuò)大切除術(shù)。既往研究[1]認(rèn)為動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI(dynamic enhanced MRI, DCE-MRI)可用于長(zhǎng)期隨訪監(jiān)測(cè)初檢所示乳腺ADH，有助于避免過(guò)度切除局部組織活檢或手術(shù)。本研究觀察DCE-MRI定性診斷乳腺ADH的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年1月—2020年11月山西白求恩醫(yī)院收治的64例經(jīng)穿刺活檢或局部切除組織活檢診斷的女性單發(fā)乳腺ADH患者，年齡25～66歲，平均(48.8±9.3)歲；54例臨床表現(xiàn)以乳頭溢液、乳腺腫塊或脹痛為主，10例無(wú)明顯癥狀。納入標(biāo)準(zhǔn)：①活檢前均接受乳腺超聲、乳腺X射線(xiàn)攝影及DCE-MRI，各項(xiàng)檢查間隔時(shí)間不超過(guò)1周；②經(jīng)乳腺超聲或X線(xiàn)攝影評(píng)估為BI-RADS 4類(lèi)；③于活檢后2周內(nèi)接受手術(shù)切除病灶，獲得最終手術(shù)病理結(jié)果。排除妊娠、哺乳期及已確診乳腺癌患者。

1.2 儀器與方法

1.2.1 乳腺X射線(xiàn)攝影及活檢 采用Hologic Selenia Dimensions數(shù)字乳腺X射線(xiàn)攝影系統(tǒng)(n=44)或GE Senographe DS數(shù)字乳腺機(jī)(n=20)行雙乳頭足位(cranio-caudol, CC)及內(nèi)外斜位(mediolateral oblique, MLO)攝影，必要時(shí)加攝側(cè)位像、局部點(diǎn)壓像或斷層攝影。采用配套的二維定位壓迫板，于X線(xiàn)引導(dǎo)下以14G穿刺針(2～5針)行定位局部切除活檢術(shù)；之后對(duì)切除標(biāo)本攝片，觀察是否完整切除鈣化。

1.2.2 MR檢查 采用Siemens MAGNETOM Skyra 3.0T超導(dǎo)型MR掃描儀，乳腺表面專(zhuān)用線(xiàn)圈，行乳腺掃描；平掃序列包括軸位T1W(TR/TE 5.43/2.46 ms，層厚1.5 mm，層間距0.3 mm)、T2W(TR/TE 4 160 /69 ms，層厚4.0 mm，層間距0.4 mm)及彌散加權(quán)成像(diffusionweighted imaging, DWI)(b值為0、800 s/mm2)；動(dòng)態(tài)增強(qiáng)采用T1-FLASH-3D序列(TR/TE 4.45/1.68 ms，層厚1.6 mm，間距0)，間隔60 s連續(xù)采集增強(qiáng)前、后共7個(gè)時(shí)相，對(duì)比劑為Gd-DTPA，流率2.5 ml/s，劑量0.2 mmol/kg體質(zhì)量。

1.3 圖像分析 分別由2名具有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的放射科主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師閱片，采用2013版BI-RADS指南標(biāo)準(zhǔn)，觀察乳腺X線(xiàn)片所示乳腺腺體構(gòu)成(分為a、b型及c、d型)，X線(xiàn)表現(xiàn)(分為鈣化、非鈣化及陰性三種，其中非鈣化包括腫塊、非對(duì)稱(chēng)致密、結(jié)構(gòu)扭曲，陰性為未發(fā)現(xiàn)異常)；DCE-MRI所示乳腺實(shí)質(zhì)背景強(qiáng)化(breast parenchymal background enhancement, BPE)程度(分為輕微、輕度、中度和顯著，將前兩項(xiàng)合并為輕度強(qiáng)化、后兩項(xiàng)合并為中重度強(qiáng)化)；測(cè)量病灶最大徑。以BI-RADS 4A類(lèi)為分界點(diǎn)，以4A類(lèi)以上者(不包括4A類(lèi))為惡性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。以手術(shù)病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)分為惡性組和非惡性組，計(jì)算DCE-MRI診斷乳腺惡性ADH的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值。以±s表示符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，組間比較采用t檢驗(yàn)；以χ2檢驗(yàn)比較計(jì)數(shù)資料。將單因素分析結(jié)果顯示P<0.1的變量納入多因素Logistic回歸模型，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

根據(jù)術(shù)后病理結(jié)果，64例乳腺ADH中，28例(28/64，43.75%)為惡性(惡性組)，其中23例DCIS、5例IDC，均無(wú)前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；36例(36/64，56.25%)非惡性(非惡性組)，其中32例ADH， 2例導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，腺病及囊腫性病變伴導(dǎo)管囊性擴(kuò)張各1例。

單因素分析結(jié)果顯示，惡性組與非惡性組之間，活檢方式、病灶最大徑、MRI示BPE及乳腺X射線(xiàn)表現(xiàn)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.1，表1、2)；經(jīng)Logistic多因素回歸分析，僅MRI示BPE為術(shù)后病理顯示為惡性ADH的獨(dú)立影響因素[OR=7.550，95%CI(1.575,36.197)，P=0.011]。

表1 乳腺ADH患者一般資料比較(n=64)

表2 乳腺ADH的X線(xiàn)及DCE-MRI表現(xiàn)比較(例，n=64)

術(shù)前DCE-MRI評(píng)估BI-RADS分級(jí)4A及以下者27例，其中3例術(shù)后為惡性(圖1)；4A類(lèi)以上(4B及4C)37例，其中惡性25例；其診斷敏感度為89.29%(25/28)，特異度66.67%(24/36)，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值67.57%(25/37)，陰性預(yù)測(cè)值88.89%(24/27)。

圖1 惡性組患者，女，39歲，左乳DCIS(Ⅱ級(jí)) A.左乳CC位X線(xiàn)片示線(xiàn)樣分布不定型及不均質(zhì)鈣化(箭)，診斷為BI-RADS 4B類(lèi)； B.左乳局部開(kāi)放切除活檢術(shù)后乳腺標(biāo)本X線(xiàn)片顯示完全切除鈣化； C.DCE-MRI動(dòng)脈早期軸位圖像示左乳內(nèi)下象限局灶性不均勻非腫塊樣強(qiáng)化(箭)，診斷為BI-RADS 3類(lèi)； D.病理圖(HE，×100)示導(dǎo)管肌上皮完整，內(nèi)腺上皮均勻一致增生，增生細(xì)胞條索向腔內(nèi)突出呈大小不等篩孔樣，內(nèi)見(jiàn)囊樣壞死

3 討論

歐洲乳腺癌篩查診斷質(zhì)量管理指南及國(guó)際乳腺癌篩查病理推薦指南將ADH歸為具有不確定惡性潛能的病變(B3類(lèi))[2]，即高危病變，術(shù)后診斷惡性率約25%[3]，而本組惡性率43.75%，處于相對(duì)較高水平。乳腺ADH術(shù)后惡性率較高的原因包括ADH與DCIS病理學(xué)表現(xiàn)相似導(dǎo)致病理醫(yī)師誤判，以及病灶大小、是否合并乳頭狀瘤、穿刺方式、穿刺針型號(hào)、取樣數(shù)量、穿刺后殘留鈣化與否等；此外，患者絕經(jīng)狀態(tài)、年齡、同側(cè)乳腺癥狀并存等均可能影響最終定性診斷結(jié)果[4-5]。

既往研究[6-8]認(rèn)為一些組織學(xué)表現(xiàn)，包括鏡下發(fā)現(xiàn)ADH病灶數(shù)目≥3個(gè)和/或具有可疑DCIS組織學(xué)特征可作為惡性病變的預(yù)測(cè)因子；ALLISON等[9]提出可根據(jù)病灶數(shù)目及細(xì)胞核級(jí)別對(duì)高危病變進(jìn)行分層，但仍具有一定主觀性。目前對(duì)于良性可能性較大或體積較小的ADH病灶多選用空芯針穿刺活檢；如病理樣本較大時(shí)，穿刺診斷的符合率較高，而針對(duì)有限的針芯活檢樣本進(jìn)行準(zhǔn)確病理診斷具有較大挑戰(zhàn)性。用較粗芯針聯(lián)合真空輔助旋切技術(shù)可獲得較多樣本，但局部血腫、針孔播散等并發(fā)癥增多。相比而言，局部切除組織活檢費(fèi)用低廉，可獲取術(shù)中冰凍結(jié)果，準(zhǔn)確率較高。本組病變經(jīng)14G穿刺針活檢后惡性率高于局部切除組織活檢，與既往研究[10-11]結(jié)果相符。

ADH與乳頭狀瘤共存被認(rèn)為是術(shù)后病理診斷惡性的危險(xiǎn)因素[12]，此外還包括同側(cè)乳腺癥狀、乳腺X線(xiàn)攝影異常、14G芯針活檢、重度ADH等。TSUCHIYA等[13]將核心樣本數(shù)、病灶直徑>0.7 cm、乳腺X線(xiàn)片示殘留鈣化及MRI有無(wú)可疑強(qiáng)化等納入多因素分析，結(jié)果顯示MRI可疑強(qiáng)化是預(yù)測(cè)術(shù)后病理惡性的獨(dú)立因素。尤超等[14]指出，年齡及BPE是預(yù)測(cè)乳腺高危病變病理惡性的獨(dú)立因素；另有研究[15-16]表明BPE程度與乳腺癌具有相關(guān)性，原因可能在于隨BPE程度增加，病變受內(nèi)源性激素刺激趨于明顯，導(dǎo)致血流灌注增加，有利于腫瘤發(fā)生、發(fā)展。本研究結(jié)果顯示，MRI所示中重度BPE為術(shù)后病理惡性的正相關(guān)因素；BPE與絕經(jīng)狀態(tài)、雌激素水平均密切相關(guān)[17]，而本組患者多數(shù)未絕經(jīng)。另一方面，DEMARTINI等[18]認(rèn)為BPE與乳腺癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)無(wú)明顯相關(guān)。影響正常乳腺腺體BPE程度的因素甚為復(fù)雜，對(duì)于BPE程度變化的確切機(jī)制及其與ADH病理良、惡性的關(guān)系尚需觀察。

BERTANI等[1]提出如DCE-MRI顯示乳腺ADH活檢區(qū)域無(wú)可疑強(qiáng)化，多數(shù)病例可排除惡性，研究中僅1例最大徑約4 mm的低級(jí)別DCIS因MRI示無(wú)強(qiáng)化而漏診；此外，作者通過(guò)分析既往數(shù)據(jù)認(rèn)為接受手術(shù)的低級(jí)別DCIS并無(wú)明顯生存益處，提出DCE-MRI偶發(fā)漏診事件仍在可接受范圍。本研究結(jié)果顯示，DCE-MRI預(yù)測(cè)乳腺ADH惡性的陰性預(yù)測(cè)值為88.89%，較文獻(xiàn)[13,15]報(bào)道的90%～100%相對(duì)低，可能原因?yàn)楸狙芯繉I-RADS分級(jí)系統(tǒng)中4A級(jí)歸為非惡性病變，惡性組中1個(gè)最大徑約2.4 cm的病灶被誤認(rèn)為是正常BPE，超聲亦漏診，X線(xiàn)片顯示為線(xiàn)樣分布不定型及不均質(zhì)鈣化，病理為DCIS(圖1)，故DCE-MRI無(wú)可疑強(qiáng)化亦不能排除假陰性存在。

本研究的不足：DCE-MRI示集簇狀強(qiáng)化、腫塊邊界不清及X線(xiàn)片示多形性鈣化等均為惡性腫瘤常見(jiàn)征象，當(dāng)影像學(xué)征象提示惡性而與病理良性診斷不符時(shí)，要考慮惡性可能，但由于樣本量有限，本研究未對(duì)上述征象進(jìn)行分組對(duì)比分析；本研究中MRI所示的可疑異常強(qiáng)化病灶均為超聲或乳腺X線(xiàn)攝影定位病灶，病灶的影像定位與病理位置可能存在差異。

綜上，DCE-MRI可用于定性診斷乳腺ADH；其所示中重度BPE為乳腺ADH術(shù)后病理惡性的高危因素。