楊先宇 王嵐 金影 吳紅

股骨大轉(zhuǎn)子疼痛綜合征(GTPS)是髖關(guān)節(jié)常見疾病之一，50至79歲人群的發(fā)病率為23.5%[1]。既往，該綜合征常被診斷為股骨大轉(zhuǎn)子滑囊炎[2]，隨著影像學(xué)和基礎(chǔ)研究的發(fā)展，學(xué)者們對(duì)其發(fā)生、發(fā)展有了進(jìn)一步了解。他們發(fā)現(xiàn)大轉(zhuǎn)子滑囊炎只是其發(fā)病因素之一，其他因素還包括臀肌肌腱病、臀肌損傷、臀肌攣縮等[3]。GTPS的診斷目前缺少公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)，其治療方式繁多，也是臨床爭(zhēng)議較多的問題。如何針對(duì)疾病的具體病因及病變程度選擇合適治療方式是臨床醫(yī)生面臨的重點(diǎn)與難點(diǎn)問題。我們回顧相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)GTPS的發(fā)病機(jī)制、臨床診斷、治療方式的相關(guān)研究進(jìn)行綜述，以期改善該疾病的臨床診療水平。

1 解剖及病理特點(diǎn)

股骨大轉(zhuǎn)子周圍與GTPS發(fā)生相關(guān)的解剖結(jié)構(gòu)主要為3個(gè)滑囊及臀中肌、臀小肌的肌腱附著處。GTPS病因包括大轉(zhuǎn)子周圍滑囊炎、臀小肌和臀中肌的肌腱病及撕裂、髂脛束摩擦、鈣化肌腱炎、臀肌攣縮等[4]，臨床醫(yī)生常發(fā)現(xiàn)患者有2個(gè)及以上致病因素并存[5]。

GTPS輕度患者以肌腱退行性變多見，中度患者可見肌腱的非全層撕裂，嚴(yán)重患者可見肌腱全層撕裂、肌腱攣縮及脂肪浸潤(rùn)[6]。臀肌肌腱病的發(fā)生發(fā)展與肌腱微損傷及非正常愈合有密切關(guān)系，可分為4個(gè)階段：第一階段，膠原纖維排列失去正常形態(tài)，呈波浪形，Ⅲ型膠原比例輕度增加，此階段細(xì)胞及血管的變化較?。坏诙A段，血管成纖維細(xì)胞增生，發(fā)生肌腱炎癥，膠原纖維排列進(jìn)一步紊亂；第三階段，細(xì)胞凋亡使肌腱細(xì)胞衰竭，膠原及細(xì)胞外基質(zhì)分解；第四階段，損傷進(jìn)一步加重，導(dǎo)致肌腱結(jié)構(gòu)破壞，髖關(guān)節(jié)正常功能受到不同程度影響[7]。

綜上所述，GTPS的致病因素較多且常共同存在，因此在診斷及治療時(shí)需要根據(jù)患者情況決定。

2 臨床診斷

2.1 臨床特點(diǎn)

GTPS患者常因髖關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛就診，其主要臨床表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛和觸痛，負(fù)重、臥向患側(cè)、髖關(guān)節(jié)外展時(shí)疼痛可加重[8]。進(jìn)行體格檢查時(shí)，單項(xiàng)檢查的診斷準(zhǔn)確性欠佳，常需聯(lián)合使用多項(xiàng)檢查，其中“4”字試驗(yàn)、大轉(zhuǎn)子觸痛、髖關(guān)節(jié)外展抵抗試驗(yàn)、髖關(guān)節(jié)去外旋抵抗試驗(yàn)的診斷準(zhǔn)確性較高[9]。其他特殊體格檢查還包括Trendelenberg征、Ober試驗(yàn)、單腿站立試驗(yàn)等[10]。導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)疼痛的疾病較多，診斷GTPS時(shí)需與梨狀肌綜合征、周圍神經(jīng)嵌壓性病變、髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、髖關(guān)節(jié)撞擊征、盂唇損傷等相鑒別[11]，需要結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、體格檢查、影像學(xué)檢查后進(jìn)行綜合判斷。

2.2 影像學(xué)檢查

GTPS患者的X線平片常無(wú)明顯異常，而許多髖關(guān)節(jié)疾病患者也會(huì)出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛，通過X線平片可幫助排除髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、股骨頭壞死、髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征、髖關(guān)節(jié)先天發(fā)育異常等疾病[12], 該檢查常用于髖關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛患者的篩查。

超聲檢查可對(duì)滑囊和肌腱病變進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，也可在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行注射治療。多項(xiàng)研究比較了超聲及磁共振成像(MRI)檢查診斷GTPS的準(zhǔn)確性，結(jié)果顯示兩者診斷的準(zhǔn)確性、同質(zhì)性均較高[13-14]。Docking等[15]報(bào)道，采用超聲檢查可鑒別臀中肌病變，但無(wú)法區(qū)分肌腱病與肌腱非全層撕裂。此外，超聲檢查的準(zhǔn)確性對(duì)于操作者的技能和經(jīng)驗(yàn)要求較高[16]。GTPS典型病例的超聲圖像見圖1和圖2。

圖1 GTPS典型影像表現(xiàn) 54歲女性患者，臀中肌及臀小肌全層撕裂。超聲圖像示臀中肌及臀小肌附著處(箭頭所示)有大片缺陷回聲(2個(gè)星號(hào)之間)(a)，MRI圖像示臀肌肌腱撕裂并回縮(箭頭所示)(b)[3]

圖2 GTPS典型影像表現(xiàn) 58歲女性患者，超聲圖像示臀中肌肌腱增大(星號(hào)處)，前方有低回聲改變(長(zhǎng)箭頭所示)，大轉(zhuǎn)子滑囊可見較多液體(短箭頭所示)[3]

MRI檢查是診斷GTPS的主要影像學(xué)方法，被譽(yù)為診斷金標(biāo)準(zhǔn)[17]。MRI圖像上可清楚顯現(xiàn)大轉(zhuǎn)子的骨性結(jié)構(gòu)、肌腱附著處和滑囊，且可區(qū)分臀肌肌腱與其他附著于大轉(zhuǎn)子的肌腱(如梨狀肌、閉孔內(nèi)肌、閉孔外肌)。大轉(zhuǎn)子的前側(cè)面在軸位上顯現(xiàn)最清楚，并可見臀小肌肌腱附著處；大轉(zhuǎn)子的外側(cè)面被臀中肌覆蓋，于冠狀位及斜冠狀位上可見；大轉(zhuǎn)子的后上側(cè)面于矢狀位及冠狀位可見臀中肌肌腱附著處。大部分人的大轉(zhuǎn)子周圍可見3個(gè)滑囊：大轉(zhuǎn)子滑囊、臀中肌轉(zhuǎn)子滑囊、臀小肌轉(zhuǎn)子滑囊。其中大轉(zhuǎn)子滑囊最大，位于臀大肌、髂脛束及臀小肌之間，軸位上顯像最清晰。當(dāng)有液體滲出時(shí)，臀中肌轉(zhuǎn)子滑囊可在MRI圖像上顯像，冠狀位最清晰。臀小肌轉(zhuǎn)子滑囊位于前方，在臀小肌肌腱附著處內(nèi)側(cè)，軸位上顯示為1條低信號(hào)的實(shí)線[18]。文獻(xiàn)報(bào)道，GTPS假陽(yáng)性率MRI檢查高于超聲檢查，而假陰性率超聲檢查高于MRI檢查[19]。典型影像見圖3。

圖3 GTPS典型MRI圖像 53歲女性患者 a. 雙髖關(guān)節(jié)對(duì)比可見單側(cè)臀中肌肌腱炎(箭頭所示) b. 臀中肌肌腱炎(箭頭處) c. 臀中肌肌腱炎(箭頭處)[20]

3 治療

3.1 非手術(shù)治療

3.1.1 糖皮質(zhì)激素局部注射

糖皮質(zhì)激素局部注射是治療GTPS常用方法之一，通?？啥唐诰徑馓弁?，然而中長(zhǎng)期療效欠佳。1項(xiàng)臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)中，治療組接受單次糖皮質(zhì)激素聯(lián)合利多卡因注射，對(duì)照組僅在疼痛加重時(shí)口服非甾體抗炎藥。結(jié)果顯示，治療后6個(gè)月內(nèi)糖皮質(zhì)激素注射組的療效較顯著，但第6個(gè)月至隨訪1年時(shí)兩組療效無(wú)明顯差異[21]。Labrosse等[22]報(bào)道，54例髖關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛患者在超聲引導(dǎo)下行糖皮質(zhì)激素注射治療，治療后1個(gè)月患者疼痛減輕50%，生活質(zhì)量(Qol)評(píng)分改善72%。而Nissen等[23]進(jìn)行的1項(xiàng)RCT研究將46例GTPS患者隨機(jī)分為兩組，一組予糖皮質(zhì)激素聯(lián)合利多卡因注射，另一組予生理鹽水注射作為安慰劑對(duì)照，均在超聲引導(dǎo)下注射入轉(zhuǎn)子周圍滑囊或肌腱表層，治療后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月兩組患者療效均無(wú)顯著差異。

此外，糖皮質(zhì)激素重復(fù)使用可能帶來(lái)許多風(fēng)險(xiǎn),而治療后患者疼痛復(fù)發(fā)反映出其無(wú)法解決GTPS的病因問題[24]。

3.1.2 富血小板血漿治療

富血小板血漿(PRP)是血液經(jīng)離心后去除血清及紅細(xì)胞的血小板濃縮物，富含血小板和生長(zhǎng)因子，可以促進(jìn)局部組織愈合。PRP在骨關(guān)節(jié)疾病中應(yīng)用日趨廣泛，主要用于肩袖損傷、膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎及肌腱病等的治療中，近年開始用于治療GTPS。Fitzpatrick等[25]進(jìn)行1項(xiàng)RCT研究將80例患者分為兩組，分別接受單次PRP與單次糖皮質(zhì)激素注射治療。他們發(fā)現(xiàn)，初始6周兩組的治療有效性相似，而6周后到2年末次隨訪時(shí)，PRP組均較糖皮質(zhì)激素組有更好的療效。另外2項(xiàng)前瞻性研究也發(fā)現(xiàn)， PRP與糖皮質(zhì)激素在治療后2～3個(gè)月的療效相似[26-27]，不過這2項(xiàng)研究均缺少中期及長(zhǎng)期的隨訪結(jié)果。

目前，PRP治療GTPS的研究仍然較少，其療效還有待大規(guī)模臨床RCT研究加以驗(yàn)證。

3.1.3 沖擊波治療

沖擊波可以穿透4 cm的軟組織，具有局部鎮(zhèn)痛及幫助肌腱愈合的作用[28]。1項(xiàng)對(duì)GTPS患者的研究顯示，給予每周3次放射狀沖擊波治療，治療4個(gè)月時(shí)患者的功能評(píng)分較運(yùn)動(dòng)療法和糖皮質(zhì)激素注射治療更好，15個(gè)月時(shí)也顯著優(yōu)于糖皮質(zhì)激素治療[29]。Furia等[30]對(duì)GTPS患者分別采用低能量體外放射狀沖擊波治療(33例)和傳統(tǒng)保守治療(33例)，并進(jìn)行療效比較。在12個(gè)月的隨訪中，接受沖擊波治療的患者Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分(HHS)更高，疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)更低。近期一項(xiàng)多中心RCT臨床研究評(píng)估了電磁聚焦式?jīng)_擊波治療應(yīng)用于GTPS患者的有效性和安全性。研究中103例患者被分為兩組，一組為沖擊波組，行常規(guī)沖擊波治療；另一組為假?zèng)_擊波組，該組使用同樣儀器，沖擊波強(qiáng)度為儀器所能達(dá)到的最低值。研究結(jié)果顯示，沖擊波組患者在2個(gè)月時(shí) VAS評(píng)分從6.3分降低至2.0分，且顯著低于假?zèng)_擊波組(4.7分)；各項(xiàng)功能評(píng)分在6個(gè)月內(nèi)始終高于假?zèng)_擊波組；6個(gè)月時(shí)沖擊波組療效優(yōu)良率達(dá)88.5%，而假?zèng)_擊波組為53.4%[31]。由此可見，不管是采用聚焦?fàn)顩_擊波還是放射狀沖擊波，對(duì)GTPS患者均有良好療效，但兩種方法治療GTPS的比較研究尚缺乏。

3.2 手術(shù)治療

非手術(shù)治療無(wú)效且病程持續(xù)6～12個(gè)月的患者可選擇手術(shù)治療，選擇手術(shù)方式時(shí)須準(zhǔn)確識(shí)別病因，根據(jù)病因選擇不同手術(shù)方式。

3.2.1 大轉(zhuǎn)子滑囊炎GTPS患者

滑囊切除術(shù)、髂脛束松解術(shù)等已應(yīng)用于GTPS治療多年，而關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)較傳統(tǒng)切開手術(shù)更具優(yōu)勢(shì)[32]。滑囊切除術(shù)常聯(lián)合髂脛束松解術(shù)用于GTPS治療。近期一項(xiàng)前瞻性RCT研究將33例患者分為兩組，一組行關(guān)節(jié)鏡下滑囊切除術(shù)及髂脛束松解術(shù),另一組行關(guān)節(jié)鏡下滑囊切除術(shù)、髂脛束松解術(shù)、射頻消融術(shù)三者聯(lián)合，治療后兩組患者的HHS評(píng)分均較術(shù)前明顯改善，兩組之間無(wú)顯著差異[33]。

3.2.2 髂脛束攣縮GTPS患者

對(duì)于因髂脛束攣縮或髂脛束與大轉(zhuǎn)子摩擦而導(dǎo)致GTPS的患者，手術(shù)方式主要涉及髂脛束松解和髂脛束延長(zhǎng)。“Z”字切口松解術(shù)于髂脛束增厚部分、大轉(zhuǎn)子中心前方作一“Z”形切口，使髂脛束的厚度減少、長(zhǎng)度增加，以削弱髂脛束與大轉(zhuǎn)子間的摩擦[34-35]。Nam等[36]報(bào)道了一種改良“Z”字切口松解術(shù)，術(shù)后平均隨訪84個(gè)月，26例接受手術(shù)患者疼痛消失，無(wú)復(fù)發(fā)。此外，還有十字切開松解術(shù)、N字切開松解術(shù)等術(shù)式，均取得滿意療效[37]。

3.2.3 臀肌肌腱損傷GTPS患者

對(duì)臀肌損傷采用關(guān)節(jié)鏡下縫合或切開縫合已有許多研究報(bào)道。對(duì)于神經(jīng)功能完整、脂肪浸潤(rùn)程度及回縮程度較輕的患者可直接縫合，對(duì)于巨大不可修復(fù)性損傷可采用同種異體移植物或人工移植物修復(fù)。肌腱轉(zhuǎn)位技術(shù)可用于脂肪浸潤(rùn)嚴(yán)重及肌腱回縮嚴(yán)重的病例。

Davies等[38]報(bào)道使用鉚釘對(duì)臀中肌及臀小肌進(jìn)行縫合，術(shù)后患者的功能評(píng)分和肌力均得到改善，且術(shù)后5年未出現(xiàn)再次撕裂。Makridis等[39]對(duì)67例髖外展肌肌腱損傷患者行雙排鉚釘縫合，術(shù)后隨訪4.6年。他們發(fā)現(xiàn)，患者疼痛較術(shù)前減輕，QoL評(píng)分改善,但再撕裂率為16%。關(guān)節(jié)鏡下肌腱縫合對(duì)臀肌肌腱全層撕裂或非全層撕裂患者均有良好療效。Chandrasekaran等[40]報(bào)道，34例接受關(guān)節(jié)鏡下雙排修復(fù)的全層和非全層臀肌撕裂患者，2年后VAS評(píng)分從術(shù)前的6.6分降至2.4分，各項(xiàng)活動(dòng)評(píng)分均顯著上升，無(wú)再次撕裂。

與肩袖修補(bǔ)術(shù)一樣，臀肌肌腱縫合方式也有單排與雙排之爭(zhēng)。一項(xiàng)生物力學(xué)研究表明，與單排縫合相比，雙排縫合的肌腱覆蓋范圍更廣，能承受更高的載荷[41]。最近的2項(xiàng)系統(tǒng)綜述研究顯示，切開縫合與關(guān)節(jié)鏡下縫合患者的術(shù)后疼痛評(píng)分和功能評(píng)分均相似，但切開縫合患者并發(fā)癥發(fā)生率及再撕裂率均更高[42-43]。

肌腱回縮及脂肪浸潤(rùn)嚴(yán)重的患者行縫合手術(shù)效果欠佳。Thaunat等[44]對(duì)15例臀中肌非全層撕裂及7例全層撕裂患者予關(guān)節(jié)鏡下縫合，術(shù)后平均隨訪31.7個(gè)月。他們發(fā)現(xiàn)，脂肪變性評(píng)分高的患者術(shù)后功能評(píng)分更低，而是否有全層撕裂并不影響手術(shù)效果。因此，單純撕裂而不伴脂肪浸潤(rùn)為關(guān)節(jié)鏡下縫合手術(shù)的適應(yīng)證，當(dāng)合并脂肪浸潤(rùn)時(shí)則須謹(jǐn)慎選擇關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)。

Bucher等[45]使用人工韌帶對(duì)22例臀肌肌腱撕裂患者進(jìn)行修復(fù)，術(shù)后12個(gè)月患者的牛津髖關(guān)節(jié)評(píng)分、SF-36和VAS評(píng)分均顯著改善。在另一項(xiàng)前瞻性研究中，行人工韌帶修復(fù)的患者術(shù)后2年再撕裂率為5.6%，患者滿意率為95.7%[46]?？偟膩?lái)說(shuō)，人工韌帶修復(fù)對(duì)于臀肌撕裂較嚴(yán)重的GTPS患者療效較好。

4 結(jié)語(yǔ)

GTPS是常見髖關(guān)節(jié)疾病之一，其致病因素包括大轉(zhuǎn)子滑囊炎癥、臀肌肌腱病或損傷、臀肌攣縮等，準(zhǔn)確識(shí)別GTPS病因是有效治療的基礎(chǔ)。保守治療依然是主要治療方法，但對(duì)于經(jīng)久不愈及影像學(xué)檢查確定損傷明顯的患者應(yīng)考慮手術(shù)治療。選擇手術(shù)術(shù)式時(shí)需要綜合考慮潛在病因、損傷程度、患者耐受情況，總的治療原則應(yīng)是階梯式、遞進(jìn)式的。