董瑞一 王麗華 買麗麗 苑娜 鄭繼會 武永東 魏金棟

跟骨骨折是最常見的跗骨骨折，占全身骨折的2.1%及全部跗骨骨折的60%，約75%為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[1]，跟骨骨折后關(guān)節(jié)面多受累塌陷，保守治療常造成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，嚴(yán)重影響患者生活及工作，切開復(fù)位內(nèi)固定可降低創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率[2]，但術(shù)后切口皮緣壞死或繼發(fā)感染可導(dǎo)致切口不愈合、內(nèi)固定物外露，甚至發(fā)生骨髓炎等并發(fā)癥[3]。Folk 等[4]對跟骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后切口并發(fā)癥進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)切口并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)25%。本研究采用一次性皮膚縫合器釘合跟骨骨折手術(shù)皮膚切口，在切口愈合等方面取得滿意的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn): ①閉合性跟骨骨折，骨折為SandersⅡ～Ⅳ型，需手術(shù)治療；②無明顯手術(shù)禁忌證；③患者及家屬了解手術(shù)方案及風(fēng)險，自愿手術(shù)并簽字；④經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn): ①多發(fā)傷合并其他臟器損傷需手術(shù)治療者；②開放或陳舊性跟骨骨折；③患有嚴(yán)重心、肺、腦等基礎(chǔ)疾??；④伴有糖尿病足或足部感染；⑤不能配合后期隨訪。

1.2 一般資料

根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，納入河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院2018年1月至2020年1月收治的跟骨骨折患者96例，其中男54例，女42例，年齡21～49歲，均為新鮮閉合性骨折；左側(cè)39例，右側(cè)57例；高處墜落傷68例，交通傷28例。以Tscheme-Gotzen分類法評估軟組織損傷。按照隨機數(shù)表法分為A 組(釘合組)和 B 組(縫合組)，每組48人。A 組48例，其中男29例，女19例，年齡21～48歲，平均(31.42±7.65)歲；左側(cè)21例，右側(cè)27例；SandersⅡ型11例，Ⅲ型29例，Ⅳ型8例；軟組織損傷C0級12例,C1級27例，C2級9例；骨折至手術(shù)時間131～219 h，平均(170.15±23.49) h。 B組48例，其中男25例，女23例，年齡21～49歲，平均(30.71±6.54)歲；左側(cè)18例，右側(cè)30例；SandersⅡ型9例，Ⅲ型32例，Ⅳ型7例；軟組織損傷C0級11例，C1級29例，C2級8例；骨折至手術(shù)時間146～223 h，平均(170.48±20.41) h。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，兩組患者性別、年齡、左右側(cè)、骨折分型、軟組織損傷程度、骨折至手術(shù)時間等資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備及手術(shù)方法

患者入院后即予以消腫、止痛、預(yù)防深靜脈血栓等治療，待腫脹消退、足跟外側(cè)皮紋皺褶試驗陽性后再行手術(shù)治療。術(shù)中兩組患者均采用擴大L形切口，復(fù)位滿意后應(yīng)用合適的跟骨外側(cè)接骨板及螺釘固定。所有患者手術(shù)切口閉合均由同一術(shù)者及助手完成，常規(guī)間斷縫合皮下組織，避免遺留死腔，放置1根引流管。皮膚切口閉合分別采取以下2種方式：A組應(yīng)用一次性皮膚縫合器(常州賀利氏PWH-W35)釘合切口；B組采用強生普通1號絲線縫合切口。術(shù)后2 d換藥1次，第2天拔除引流管，第20天拆釘(線)。切口如有分泌物或感染，可提前拆除縫合釘(線)，開放引流。

1.4 觀察指標(biāo)

兩組患者觀察指標(biāo)：①記錄閉合跟骨皮膚切口速度及術(shù)后切口滲出持續(xù)時間，采用疼痛視覺模擬評分(VAS)評估術(shù)后第1、3天及切口愈合后拆釘(線)時的疼痛程度；②觀察術(shù)后兩組炎性反應(yīng)(紅腫)、皮緣壞死、切口裂開、內(nèi)固定物外露、切口感染、過敏反應(yīng)(皮疹)發(fā)生率，以及術(shù)后3個月切口“蜈蚣狀”瘢痕發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后指標(biāo)

A組閉合切口速度明顯快于B組，術(shù)后拆線(釘)時VAS評分也明顯低于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。但兩組患者術(shù)后切口滲出持續(xù)時間及術(shù)后第1、3天VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后指標(biāo)比較

2.2 術(shù)后并發(fā)癥

A組皮緣壞死及“蜈蚣狀”瘢痕發(fā)生率明顯低于B組，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者炎性反應(yīng)、切口開裂、感染發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。兩組均未出現(xiàn)內(nèi)固定物外露及過敏反應(yīng)等并發(fā)癥。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

2.3 典型病例

A組患者男性，34歲，右側(cè)跟骨骨折，SandersⅢ型，切開復(fù)位內(nèi)固定完成后采用一次性皮膚縫合器釘合切口。手術(shù)完畢皮膚縫合器釘合后的切口見圖1a，皮膚張力較小，皮緣對合良好。術(shù)后第2天切口見圖1b，可見局部稍腫脹，皮膚張力可，皮緣無變黑壞死情況，傷口已基本無滲出，可予以拔出引流管。術(shù)后第3個月復(fù)查時切口見圖1c，愈合良好，可見線樣瘢痕，兩側(cè)可見愈合釘眼，未出現(xiàn)“蜈蚣狀”瘢痕。

圖1 跟骨骨折術(shù)后不同時間切口 a. 手術(shù)完畢 b. 術(shù)后第2天 c. 術(shù)后3個月

3 討論

跟骨是人體中最大的跗骨，跟骨形態(tài)及位置對足弓形成和人體站立行走有著重要作用[5]。跟骨骨折多由交通事故或高處墜落等高能量損傷所致[6]，骨折粉碎程度較高，保守治療常無法恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，從而引起畸形愈合，導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎[7]。目前切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定已成為治療跟骨骨折最常用且有效的方法，其優(yōu)勢在于能夠達(dá)到解剖復(fù)位和堅強內(nèi)固定，允許早期功能鍛煉，從而獲得滿意的臨床療效[8]。雖然手術(shù)治療能降低致殘率，但術(shù)后切口皮緣壞死、感染、內(nèi)固定物外露、骨髓炎等并發(fā)癥始終是棘手的問題[9]。Lim 等[10]報道，跟骨骨折手術(shù)軟組織并發(fā)癥發(fā)生率為 19%～37%，其中切口皮緣壞死發(fā)生率為 2%～10%，切口淺表感染發(fā)生率為10%～27%，切口深部感染發(fā)生率為1.3%～2.5%。因此，探究跟骨骨折術(shù)后皮緣壞死原因，以及據(jù)此采取相應(yīng)預(yù)防及處理措施顯得尤為重要。

跟骨表面軟組織覆蓋較少，血供較差，周圍結(jié)構(gòu)解剖較復(fù)雜[11]，且跟骨骨折多由高能量損傷所致，骨折后皮膚水腫、張力增加導(dǎo)致的微循環(huán)受損、微血栓形成是對皮膚血供的初次損傷，術(shù)中皮膚切口及皮下組織剝離是對皮膚血供的再次損傷，術(shù)后皮瓣邊緣缺血壞死成為跟骨外側(cè)入路最常見的并發(fā)癥[12]。因此，手術(shù)切口縫合對手術(shù)療效非常重要[13]?？p合線縫合有許多缺點，例如操作復(fù)雜，需穿針、縫合、打結(jié)、剪線等步驟，費時費力，同時絲線表面較粗糙，縫合時需穿過皮膚及皮下組織引出，對周圍組織產(chǎn)生摩擦而造成損傷，且絲線與人體組織易產(chǎn)生排斥反應(yīng)，導(dǎo)致結(jié)締組織增生，形成粘連，加重了拆線時的牽拉痛。絲線縫合將切口兩側(cè)皮膚捆扎到一起，形成“O”形縮窄環(huán)，阻斷了部分皮膚血供，而且針眼處易形成色素沉著，形成 “蜈蚣狀”瘢痕，不僅影響美觀，而且不利于切口愈合。

一次性皮膚縫合器應(yīng)用于外科手術(shù)可簡化縫合步驟，縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血，降低感染發(fā)生率，目前已普遍應(yīng)用于普通外科、肝膽外科、心胸外科、骨科、婦科、泌尿外科等皮膚切口閉合。一次性皮膚縫合器應(yīng)用于跟骨骨折手術(shù)切口閉合具有如下優(yōu)點。①縫合器中的縫合釘具有良好的組織相容性，炎性反應(yīng)小，金屬強度高，不易變形，縫合時只需將皮緣對合后依次按壓釘合，無需穿針、縫合、打結(jié)、剪線等步驟，操作簡單，大大縮短了縫合時間[14]，且釘合切口速度達(dá)到(16.63±2.66) cm/min，明顯快于縫合切口速度[(9.71±2.10) cm/min]。②一次性皮膚縫合器縫合釘表面光滑，僅約3.9 mm進(jìn)入皮膚，基本不進(jìn)入皮下組織，異物刺激少[15]，同時縫合釘不會造成色素沉淀，不會出現(xiàn)類似縫線拉痕的痕跡，因此不會造成“蜈蚣狀”瘢痕[16]。本研究中術(shù)后3個月隨訪顯示，A組未出現(xiàn)“蜈蚣狀”瘢痕，而B組有15例(31.25%)出現(xiàn)“蜈蚣狀”瘢痕。③皮膚縫合器縫合為機械縫合，避免了手工縫合線過松或過緊的問題，且縫合時將切口皮膚向中間收攏，使得縫合切口向上突出0.2 cm，達(dá)到皮膚外翻縫合的效果，避免了絲線縫合時經(jīng)常出現(xiàn)的皮膚內(nèi)翻問題。此外，縫合釘是將切口兩邊的皮膚鉤住，而不是像縫線一樣將兩邊皮膚捆在一起，避免了縫合時縮窄環(huán)對皮膚血供的不利影響，有利于切口愈合[17]。本研究中A組有1例(2.08%)出現(xiàn)皮緣壞死，而B組有8例(16.67%)出現(xiàn)皮緣壞死。④拆釘時按壓拆釘鉗縫合釘兩端自皮膚內(nèi)取出，可避免縫合釘皮膚外部分從皮膚中穿過，從而降低針道感染的風(fēng)險。由于縫合釘深入皮膚較縫合線淺，而且表面較光滑，拆除時在皮內(nèi)產(chǎn)生摩擦的力量較弱且距離較短，所以產(chǎn)生的疼痛較輕。本研究中拆釘時A組疼痛VAS評分為(3.50±1.01)分，明顯低于B組的(4.10±0.81)分。

綜上所述，一次性皮膚縫合器釘合跟骨骨折手術(shù)皮膚切口閉合速度較快，皮緣壞死率較低，拆釘時疼痛程度較輕，“蜈蚣狀”瘢痕發(fā)生率較低，可以縮短手術(shù)時間，降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，減輕患者痛苦，且能達(dá)到較好的美容效果，具有較大的應(yīng)用價值。