谷艷超 李瑩 謝維 劉鏐 唐謹(jǐn)

腰椎錐管狹窄癥包括腰椎椎管狹窄、神經(jīng)根管狹窄和神經(jīng)孔狹窄[1]。腰椎后路椎板間擴(kuò)大開窗減壓術(shù)和椎體融合術(shù)是治療腰椎椎管狹窄癥的經(jīng)典手術(shù)方式，被廣泛應(yīng)用于臨床。但是，這種開放性手術(shù)方式通常創(chuàng)傷較大，容易出現(xiàn)術(shù)后腰背痛、住院時(shí)間延長、鄰近節(jié)段退變等問題[2]。近年來微創(chuàng)脊柱手術(shù)方法快速發(fā)展，椎間孔鏡、顯微鏡等技術(shù)已廣泛應(yīng)用于治療脊柱疾病，并取得確切療效。但即使對(duì)于經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生，經(jīng)皮內(nèi)鏡下椎板間減壓治療腰椎錐管狹窄癥仍然是具有挑戰(zhàn)性的手術(shù)[3]。單邊雙通道脊柱內(nèi)鏡(UBE)技術(shù)將開放減壓與內(nèi)鏡技術(shù)融為一體，為腰椎椎管狹窄癥的微創(chuàng)化治療提供了一種方法，我們對(duì)此進(jìn)行了臨床實(shí)踐，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①單節(jié)段腰椎椎管狹窄；②癥狀典型，經(jīng)正規(guī)保守治療無效，需要手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腰椎不穩(wěn)定、腰椎椎體滑脫；②多節(jié)段腰椎椎管狹窄；③脊柱骨折；④既往有腰椎手術(shù)、脊柱感染史；⑤患腫瘤性疾病或其他不能耐受手術(shù)者；⑥有脊柱側(cè)彎。

2020年6月1日至2020年9月30日于湖北六七二中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院行手術(shù)治療腰椎椎管狹窄癥的患者共208例，依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)選取31例患者行UBE手術(shù)，其中男11例，女20例，年齡為(62.8±8.1)歲(38～75歲)，手術(shù)節(jié)段為L3/L43例、L4/L516例、L5/S112例。

所有入選患者均簽署知情同意書，并通過湖北六七二中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成。

1.2 手術(shù)設(shè)備

Stryker X 8000關(guān)節(jié)鏡影像學(xué)系統(tǒng)(美國Stryker公司)； 90°、0°VAM-X-0900185射頻刀頭(深圳維奧醫(yī)療)；0°鏡頭、動(dòng)力系統(tǒng)及UBE專用手術(shù)器械(深圳維奧醫(yī)療)。

1.3 手術(shù)方法

患者全身麻醉后俯臥于手術(shù)床，腹部懸空。沿棘突畫1條直線，C型臂X線機(jī)透視確認(rèn)病變的責(zé)任節(jié)段間隙，與棘突連線形成1個(gè)交點(diǎn)。以右側(cè)入路為例，以此交點(diǎn)為中心，向右旁開0.5～1 cm畫1條與棘突連線平行的直線，以此直線中心為原點(diǎn)，分別向患者頭、尾側(cè)各取1.5 cm確定兩點(diǎn)，將其作為手術(shù)操作通道和觀察通道切口的體表標(biāo)志(影像學(xué)圖像為上下棘突中線與椎弓根內(nèi)側(cè)緣連線的交點(diǎn))。

常規(guī)消毒鋪巾，用治療巾制作“U”型水槽。鋪無菌貼膜，連接設(shè)備，懸掛生理鹽水袋(距地面170 cm)。以事先做好的兩點(diǎn)體表標(biāo)志為參考，于頭、尾側(cè)各做一橫切口。頭側(cè)切口長約0.5 cm為觀察通道，尾側(cè)切口長約 1 cm為操作通道。切開皮膚及皮下組織，以擴(kuò)張器鈍性分離軟組織，觀察通道置入內(nèi)鏡，操作通道置入初級(jí)擴(kuò)張?zhí)坠?。C型臂X線機(jī)透視再次確認(rèn)脊椎責(zé)任節(jié)段及兩通道的方向。然后操作通道逐級(jí)擴(kuò)張軟組織，擴(kuò)張完成后置入90°等離子刀頭，止血并分離軟組織，暴露責(zé)任節(jié)段的上、下椎板。動(dòng)力系統(tǒng)往復(fù)鋸切，切除部分上椎板下緣和下椎板上緣，暴露黃韌帶起點(diǎn)及止點(diǎn)；神經(jīng)剝離子松解硬膜囊及黃韌帶，槍鉗咬除黃韌帶，顯露硬膜囊；沿硬膜囊找到右側(cè)行走神經(jīng)根予減壓，根據(jù)狹窄類型行針對(duì)性擴(kuò)窗，松解本側(cè)神經(jīng)根。神經(jīng)剝離器分離神經(jīng)根和后縱韌帶粘連，經(jīng)操作通道神經(jīng)拉鉤牽開神經(jīng)根摘除髓核組織。對(duì)側(cè)也存在狹窄時(shí)，需適當(dāng)牽拉硬膜將鏡頭深入對(duì)側(cè)，以清楚觀察對(duì)側(cè)出口及行走神經(jīng)根，根據(jù)具體狹窄位置行針對(duì)性擴(kuò)張。當(dāng)硬膜囊恢復(fù)正常搏動(dòng)、外膜血管充盈時(shí)，證明減壓已充分。再次探查硬膜囊、雙側(cè)行走神經(jīng)根或出口神經(jīng)根，確定全程減壓已充分、無殘留游離椎間盤后，止血、撤出器械和內(nèi)鏡。注射器連接軟管吸取殘留沖洗液，切口視情況縫合，如硬膜破裂需常規(guī)留置引流。見圖1。

圖1 UBE技術(shù)治療腰椎椎管狹窄癥患者手術(shù)中圖像 a、b. 為穿刺靶點(diǎn) c.制作“U”型水槽，使水順利流出，避免患者皮膚被浸泡 d. 根據(jù)術(shù)前測量結(jié)果(兩通道距離3 cm)進(jìn)行穿刺，建立通道 e. 確定責(zé)任節(jié)段和兩通道的“V”字情況 f. 使用90°射頻刀頭清除軟組織 g. 使用往復(fù)鋸切除部分下位椎板和上關(guān)節(jié)頭內(nèi)側(cè)緣 h. 充分暴露手術(shù)視野 i. 牽開神經(jīng)根 j. 減壓并處理椎間隙 k.見神經(jīng)松解 l.檢查對(duì)側(cè)并處理對(duì)側(cè)神經(jīng)根

1.4 隨訪和評(píng)估

記錄患者術(shù)前疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)、Oswestry 功能障礙指數(shù)(ODI)。術(shù)后常規(guī)抗炎、鎮(zhèn)痛處理，觀察患者下肢運(yùn)動(dòng)、感覺恢復(fù)情況。術(shù)后第2天復(fù)查影像學(xué)資料，確定效果滿意后戴腰部保護(hù)支具下床活動(dòng)。手術(shù)3 d后無特殊情況可出院。

硬膜破裂患者術(shù)中盡量縫合，難以縫合者放置引流管，延緩下床時(shí)間，床腳抬高，傷口加壓包扎，給予頭孢曲松鈉預(yù)防顱內(nèi)感染。引流量小于50 mL時(shí)拔除引流管，引流口深層縫合后下床，復(fù)查無特殊情況后出院。

術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月復(fù)查并記錄VAS評(píng)分、ODI值，末次隨訪時(shí)進(jìn)行改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，術(shù)前與術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

31例患者均順利完成手術(shù)，無術(shù)中改變手術(shù)方式病例，手術(shù)時(shí)間為(55.1±11.7)min (43～87 min)。患者均順利出院，住院時(shí)間為(5.2±3.1)d(3～10 d)。術(shù)中發(fā)生硬膜破裂1例(占比為3.2%)，因破口較小且位于硬膜腹側(cè)，未予縫合，予常規(guī)放置引流管。術(shù)后第5天拔除引流，患者恢復(fù)良好。

患者術(shù)后均獲得隨訪，隨訪時(shí)間(5.4±2.9)個(gè)月(3～9個(gè)月)。VAS評(píng)分：術(shù)前為(8.1±1.1)分，術(shù)后2 d為(3.5±1.3)分，較術(shù)前明顯降低(t=17.386，P<0.001)；術(shù)后1個(gè)月為(2.3±1.1)分，低于術(shù)前(t=22.763，P<0.001)；術(shù)后3個(gè)月為(0.5±0.4)分，與術(shù)前相比已無明顯疼痛(t=42.633，P<0.001)。ODI評(píng)分：術(shù)前為(66.2±12.8)%，術(shù)后2 d為(37.4±9.9)%，較術(shù)前改善(t=11.950，P<0.001)；術(shù)后1個(gè)月為(24.2±8.3)%，較術(shù)前改善(t=21.897，P<0.001)；術(shù)后3個(gè)月為(11.1±2.5)%，較術(shù)前改善(t=30.429，P<0.001)。末次隨訪時(shí)改良MacNab評(píng)價(jià)：優(yōu)20例(64%)、良8例(26%)、可2例(6%)、差1例(3%)，優(yōu)良率為90%。

典型病例手術(shù)前后影像學(xué)檢查見圖2。

圖2 腰椎椎管狹窄癥患者手術(shù)前后影像學(xué)檢查 a、b.術(shù)前MRI圖像(紅圈所示為突出狹窄部位) c.術(shù)前CT圖像可見L4/L5椎管狹窄 d、e.術(shù)后MRI圖像可見椎管狹窄得到改善(紅圈所示) f、g.術(shù)后CT圖像可見UBE成形情況，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)得以保留(紅圈所示)

3 討論

1996年關(guān)節(jié)鏡技術(shù)首次應(yīng)用于脊柱手術(shù)，以后雙通道灌注式內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)先后被運(yùn)用于腰椎間盤手術(shù)和腰椎椎管狹窄癥手術(shù)[4-6]。2016年經(jīng)皮雙通道內(nèi)鏡減壓技術(shù)被用于腰椎椎管狹窄癥的減壓治療[7]，隨后Heo等[8]提出UBE技術(shù)的概念。通過以上發(fā)展歷程可見，UBE技術(shù)在不斷進(jìn)步與發(fā)展，且越來越成熟。UBE技術(shù)既非單純開放手術(shù)也非孔鏡技術(shù)，而是一種獨(dú)立技術(shù)類型，尤其在治療腰椎椎管狹窄癥上優(yōu)勢明顯[7]。本研究中患者術(shù)后優(yōu)良率可達(dá)90%。

與傳統(tǒng)腰椎后路椎板間擴(kuò)大開窗減壓術(shù)相比，UBE技術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后并發(fā)癥少、康復(fù)快的優(yōu)勢[9]。本研究中患者手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后VAS評(píng)分、ODI評(píng)分均獲得明顯改善，住院時(shí)間短，更符合快速康復(fù)外科原則。與孔鏡技術(shù)相比，UBE技術(shù)操作更靈活，不受通道限制[10]，更容易處理鏡下病變部位。UBE技術(shù)為治療脊柱疾病提供了又一條思路，只要選擇合適的適應(yīng)證，UBE技術(shù)是一種理想的手術(shù)方式。

3.1 UBE技術(shù)治療腰椎椎管狹窄癥的優(yōu)勢

UBE技術(shù)切口較小。傳統(tǒng)后路開放式手術(shù)的切口約為5 cm，而UBE技術(shù)的觀察通道為0.5 cm，操作通道為1 cm[11]，且通道均從肌肉間隙進(jìn)入，而傳統(tǒng)后路開放式手術(shù)需對(duì)肌肉、軟組織進(jìn)行大范圍剝離。UBE技術(shù)對(duì)周圍組織影響小，患者術(shù)后疼痛輕，更加微創(chuàng)[12]。UBE技術(shù)為全內(nèi)鏡技術(shù)，所有操作均在鏡下進(jìn)行，可放大手術(shù)視野。與傳統(tǒng)后路開放式手術(shù)相比，其操作更安全，視野更清晰。同時(shí)，UBE技術(shù)的手術(shù)操作過程與傳統(tǒng)后路開放式手術(shù)類似，對(duì)脊柱外科醫(yī)生來說學(xué)習(xí)曲線更平緩[13]。

研究顯示，傳統(tǒng)后路開放手術(shù)的出血量為(178.1±58.6)mL[14]，硬膜破裂發(fā)生率為10.3%[15]。采用UBE技術(shù)的手術(shù)中需使用大量生理鹽水持續(xù)沖洗，對(duì)小出血有壓迫作用，可減少術(shù)中出血，獲得良好的手術(shù)視野；分離黃韌帶時(shí)，水流既可以壓迫減壓后膨脹的硬膜囊，又可以使硬膜囊與黃韌帶之間形成腔隙，便于切除黃韌帶，降低硬膜撕裂風(fēng)險(xiǎn)。本研究中，硬膜破裂發(fā)生僅為3.2%。

與傳統(tǒng)經(jīng)皮內(nèi)鏡技術(shù)相比，UBE技術(shù)擺脫了內(nèi)鏡通道的限制，使操作更加靈活。同時(shí)，還可根據(jù)手術(shù)需要隨時(shí)調(diào)整角度，避免了使用傳統(tǒng)經(jīng)皮內(nèi)鏡時(shí)“看到，但處理不到”的情況。因?yàn)闆]有管道擠壓，切口周圍軟組織損傷更小，組織缺血、缺氧更輕，傷口更容易愈合。與傳統(tǒng)經(jīng)皮內(nèi)鏡不同，UBE的觀察通道和操作通道呈“V”字，使兩者互相分離，互不干擾，操作空間更大，可以真正實(shí)現(xiàn)“單側(cè)入路雙側(cè)減壓”[16]。UBE的鏡頭較小，無通道限制，可直接深入對(duì)側(cè)，實(shí)現(xiàn)對(duì)側(cè)精準(zhǔn)減壓。此外，UBE技術(shù)鏡下視野是“扁平化”處理，在切除骨質(zhì)時(shí)避免了同軸內(nèi)鏡視野“圓形化”導(dǎo)致的小關(guān)節(jié)過度切除問題，使切除更準(zhǔn)確。

3.2 UBE技術(shù)應(yīng)用中注意事項(xiàng)

操作前X線定位透視需準(zhǔn)確。定位不準(zhǔn)確可導(dǎo)致手術(shù)中椎體節(jié)段錯(cuò)誤，術(shù)中操作難度增大，鏡下“三角關(guān)系”改變，使觀察通道和操作通道形成的“V”字不足或出現(xiàn)交叉，造成過多軟組織遮擋視野，術(shù)中觀察通道和操作通道操作不協(xié)調(diào)，找不到操作工具等問題。

因?yàn)榧怪髠?cè)沒有天然腔隙，我們選取“Son’s space”[17]即多裂肌內(nèi)側(cè)與棘突之間的潛在腔隙作為通道的入路(圖3)，這樣可在很大程度上避免視野中的軟組織干擾，也可使操作通道內(nèi)的器械更易到達(dá)手術(shù)位置。如果器械不易進(jìn)入手術(shù)視野，操作者切勿盲目、大力進(jìn)入，以免造成重要組織損傷。UBE技術(shù)操作過程中的出血量無法估計(jì)，加之水流沖洗稀釋，因此應(yīng)注意隨時(shí)電凝止血，必要時(shí)使用骨面骨蠟止血。

圖3 “Son’s space”示意圖 “Son’s space”即多裂肌內(nèi)側(cè)與棘突之間的潛在腔隙(紅框內(nèi))

UBE技術(shù)為雙通道同時(shí)操作，術(shù)者需要長時(shí)間雙臂上舉，且無其他支撐，尤其在進(jìn)行關(guān)鍵的椎管減壓時(shí)為操作后期，更容易疲勞，因此更需謹(jǐn)慎。UBE技術(shù)操作中需要使用90°電凝、0°電凝、動(dòng)力系統(tǒng)等，踏板較多，需確認(rèn)無誤后才能踩踏。

懸掛生理鹽水時(shí)，我們的經(jīng)驗(yàn)是水袋離地面170 cm。該高度的水壓不會(huì)因壓力過小導(dǎo)致視野模糊，也不會(huì)因壓力過大沖擊硬膜囊。操作過程中，如果硬膜破裂，應(yīng)立刻降低水袋高度并盡快結(jié)束手術(shù)，以免造成硬膜內(nèi)高壓。

UBE技術(shù)治療腰椎椎管狹窄的操作中需要去除部分骨質(zhì)，通常需使用動(dòng)力系統(tǒng)，如磨鉆、往復(fù)鋸等，如無動(dòng)力系統(tǒng)，可借用鏡下環(huán)鋸提高手術(shù)效率。術(shù)后如無硬膜撕裂可不放置引流，放置引流可使創(chuàng)面的“負(fù)壓”消失，出血增多，術(shù)后血腫發(fā)生概率增加。

綜上所述，UBE技術(shù)在治療腰椎椎管狹窄癥時(shí)具有微創(chuàng)、組織損傷少、視野清晰、操作靈活、減壓徹底、術(shù)后并發(fā)癥少、療效確切、住院時(shí)間短的特點(diǎn)，為腰椎椎管狹窄癥的治療提供了另一條道路，值得臨床借鑒與嘗試。