王劍杰 張濱 馬潞娜 田智勇

1 北京大學(xué)首鋼醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科 100041；2 北京大學(xué)首鋼醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科 100041；3 北京全景醫(yī)學(xué)影像診斷中心有限公司行政管理部 100039；4 河北燕達(dá)醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，河北省廊坊市 065201

化療和異基因造血干細(xì)胞移植是行之有效的治療急性白血病（acute leukemia，AL）的方法，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，大部分患者可獲得完全緩解；但隨著無病生存期的延長，仍有部分患者出現(xiàn)AL 復(fù)發(fā)，這已成為AL 治療失敗的主要原因[1]。臨床上，AL 的診斷不依賴于影像學(xué)檢查方法，骨髓穿刺活檢是確切診斷和復(fù)發(fā)監(jiān)測的主要方法，但是其存在一定的風(fēng)險[2-3]。PET/CT 在淋巴瘤和實(shí)體腫瘤中的應(yīng)用價值已得到廣泛認(rèn)可，對于可疑的AL 髓外浸潤灶，也有研究結(jié)果證實(shí)18F-FDG PET/CT 能夠比常規(guī)影像學(xué)方法檢出更多的髓外浸潤病灶[4-6]。

但關(guān)于18F-FDG PET/CT 對AL 髓內(nèi)復(fù)發(fā)的診斷價值，學(xué)術(shù)界仍存在爭議，有學(xué)者認(rèn)為其價值取決于骨髓18F-FDG 的攝取模式[7]，也有研究者認(rèn)為取決于18F-FDG 的攝取程度[8]。本研究回顧性分析經(jīng)骨髓移植術(shù)后臨床可疑復(fù)發(fā)并行18F-FDG PET/CT顯像的AL 患者的圖像及病歷資料，重點(diǎn)探討18FFDG PET/CT 對髓內(nèi)復(fù)發(fā)的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2016 年11 月至2019 年11 月于河北燕達(dá)醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科行18F-FDG PET/CT 檢查的96 例AL 可疑復(fù)發(fā)患者的圖像和病歷資料。復(fù)發(fā)依據(jù)：包括但不限于骨髓活檢發(fā)現(xiàn)不明異常細(xì)胞，RBC 計數(shù)或WBC、血小板計數(shù)低于正常參考值。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床確診AL，行異基因造血干細(xì)胞移植，骨髓穿刺活檢提示達(dá)到完全緩解；（2）臨床隨訪懷疑復(fù)發(fā)，但尚未開始治療；（3）1 周內(nèi)已行骨髓穿刺活檢；（4）可獲得完整的病歷記錄和至少6 個月的臨床隨訪資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）1個月內(nèi)曾接受造血細(xì)胞刺激因子或糖皮質(zhì)激素治療；（2）病歷記錄不完整或失訪；（3）1 周內(nèi)未進(jìn)行骨髓穿刺活檢、缺乏病理資料；（4）中度及以上發(fā)熱（體溫大于38℃）。

96 例患者中，10 例因1 個月內(nèi)接受粒細(xì)胞刺激因子治療（其中3 例合并中度以上發(fā)熱）而被排除；5 例未接受骨髓穿刺活檢被排除。最終共納入患者81 例，其中男性45 例、女性36 例，年齡3～55（25.14±15.07）歲；包括50 例急性髓系白血病患者和31 例急性淋巴細(xì)胞白血病患者。所有患者末次治療（骨髓移植）距PET/CT 檢查時間為 30～90 d，中位時間38 d。本研究符合《赫爾辛基宣言》的原則。

AL 完全緩解和復(fù)發(fā)的定義參照中華醫(yī)學(xué)會血液學(xué)分會制定的《復(fù)發(fā)難治性急性髓系白血病中國診療指南（2017 年版）》[9]。本研究以光鏡下細(xì)胞形態(tài)學(xué)為復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)，不包含分子生物學(xué)水平的復(fù)發(fā)。以骨髓穿刺活檢的組織病理學(xué)檢查結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”（幼稚細(xì)胞比例>5%判定為復(fù)發(fā)，否則判定為無復(fù)發(fā)），將81 例患者分為復(fù)發(fā)組（41 例）和無復(fù)發(fā)組（40 例），復(fù)查時間間隔為治療后6 周。

1.2 18F-FDG PET/CT 檢查

使用美國通用電氣公司Discovery VCT PET/CT顯像儀，所有患者檢查前均空腹至少6 h，將血糖控制在7.5 mmol/L 以下，取仰臥位，成人掃描范圍自顱底至大腿上段，兒童及青少年（身高<120 cm）自顱底至足底。18F-FDG 由南京江原安迪科正電子研究發(fā)展有限公司燕郊分公司提供，放射化學(xué)純度>95%，按5.55 MBq/kg 靜脈注射，患者休息50～60 min 后顯像。CT 掃描參數(shù)：管電壓140 keV，管電流通過 Smart CT 系統(tǒng)自動設(shè)定，矩陣512×512，層厚3.3 mm。PET 掃描參數(shù)：2 min/床位，三維模式采集，采集完成后PET 與CT 均采用有序子集最大期望值法進(jìn)行重建，重建參數(shù)：矩陣128×128，層厚4.25 mm。用CT 數(shù)據(jù)對PET 圖像進(jìn)行衰減校正，經(jīng)計算機(jī)處理后重建出（冠狀面、矢狀面、橫斷面）PET、CT 及PET/CT 融合圖像，圖像層厚3.0 mm。所有患者或家屬均于檢查前簽署了知情同意書。

1.3 圖像分析

由2 名有8 年以上工作經(jīng)驗(yàn)的核醫(yī)學(xué)副主任醫(yī)師對18F-FDG PET/CT 圖像進(jìn)行分析，除骨髓穿刺活檢結(jié)果外，允許其參考相應(yīng)的臨床實(shí)驗(yàn)室資料。在矢狀面圖像上，測量第4 腰椎體的SUVmax作為中軸骨SUVmax；在冠狀面圖像上，測量股骨大轉(zhuǎn)子水平股骨髓腔的SUVmax作為附肢骨的SUVmax；脊柱第4 腰椎椎體的SUVmax作為骨髓的SUVmax。選擇肝左右葉交界區(qū)，避開門靜脈血管進(jìn)行ROI測量，得到肝臟本底的SUVmax（記為肝臟SUVmax）。計算附肢骨SUVmax/中軸骨SUVmax和骨髓SUVmax/肝臟SUVmax比值。骨髓18F-FDG 攝取以肝臟本底為參照，高于肝臟本底判定為陽性（其中，分布不均勻、多發(fā)灶性高代謝定義為多灶性攝取，放射性均勻判定為彌漫性攝取）；等于或低于肝臟本底判定為陰性。病灶消失判斷標(biāo)準(zhǔn)為原18F-FDG 高攝取病灶攝取程度降低至與周圍正常組織本底相等，低于肝實(shí)質(zhì)本底，或者SUVmax≤0.8。以上述半定量參數(shù)及其不同的臨界值和ROC 曲線進(jìn)行分析，計算AUC 和診斷AL 髓內(nèi)復(fù)發(fā)的效能。

考慮到存在漏診的可能，當(dāng)18F-FDG PET/CT檢出骨髓內(nèi)局灶性高攝取，并經(jīng)臨床規(guī)范化療后再次行18F-FDG PET/CT 復(fù)查顯示病灶消失，也判定為陽性病灶；若髂骨穿刺部位出現(xiàn)灶性18F-FDG 異常攝取，則判定為陰性。以視覺判讀法為參照，分析并計算18F-FDG PET/CT 診斷AL 髓內(nèi)復(fù)發(fā)的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確率，并觀察其特征。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，2 組間半定量參數(shù)的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)（方差齊）；計數(shù)資料的比較采用Pearson 卡方檢驗(yàn)。ROC曲線用于計算診斷的臨界值。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的臨床特征

81 例患者的組織病理學(xué)檢查（PET/CT 檢查前1 周內(nèi)）結(jié)果顯示，7 例陰性患者的18F-FDG PET/CT 顯像檢出骨髓陽性攝取病灶，其中2 例經(jīng)組織病理學(xué)檢查結(jié)果證實(shí)為AL 復(fù)發(fā)，其余5 例經(jīng)臨床隨訪證實(shí)（經(jīng)化療后的18F-FDG PET/CT 顯像結(jié)果顯示原攝取增高病灶消失）。由表1 可知，復(fù)發(fā)組與無復(fù)發(fā)組間的性別分布，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.081）；復(fù)發(fā)組比無復(fù)發(fā)組年齡略大，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.040）；2 組均有6 例低熱患者，體溫37.3～37.8℃；2 組患者脾腫大發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.224）。

表1 81 例急性白血病患者的臨床及影像學(xué)資料Table 1 The clinical manifestations and imaging features of 81 patients with acute leukemia

2.2 復(fù)發(fā)組與無復(fù)發(fā)組的代謝參數(shù)比較

復(fù)發(fā)組與無復(fù)發(fā)組的骨髓SUVmax/肝臟SUVmax比值分別為1.20±0.56、0.89±0.74，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.186，P=0.032）；2 組附肢骨SUVmax/中軸骨SUVmax比值分別為1.58±1.38、0.79±0.37，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=3.477，P=0.001）。

2.3 基于SUVmax 的半定量參數(shù)評估診斷AL 髓內(nèi)復(fù)發(fā)的效能

18F-FDG PET/CT 代謝參數(shù)SUVmax診斷AL 髓內(nèi)復(fù)發(fā)的效能結(jié)果見表2；基于SUVmax的半定量參數(shù)診斷AL 髓內(nèi)復(fù)發(fā)灶的ROC 曲線見圖1。

圖1 基于最大標(biāo)準(zhǔn)化攝取值的半定量參數(shù)診斷急性白血病髓內(nèi)復(fù)發(fā)的受試者工作特征曲線 SUVmax 為最大標(biāo)準(zhǔn)化攝取值Figure 1 Receiver operating characteristic curve of acute leukemia intramedullary recurrence diagnosed in terms of the semiquantitative parameters based on the maximum standardized uptake value

表2 81 例急性白血病患者的18F-FDG PET/CT 半定量參數(shù)及ROC 曲線對髓內(nèi)復(fù)發(fā)病灶的診斷效能Table 2 Diagnostic efficacy of 18F-fluorodeoxyglucose PET/CT semiquantitative parameters and receiver operating characteristic curve in recurrent bone marrow lesions of 81 patients with acute leukemia

2.4 基于視覺評價18F-FDG PET/CT 檢出AL 的髓內(nèi)復(fù)發(fā)病灶

經(jīng)組織病理學(xué)檢查結(jié)果證實(shí)，共有41 例髓內(nèi)復(fù)發(fā)AL 患者。以單發(fā)或多灶性骨髓攝取為髓內(nèi)復(fù)發(fā)的診斷標(biāo)準(zhǔn)時，18F-FDG PET/CT 的診斷靈敏度、特異度和準(zhǔn)確率分別為71.43%（15/21）、100%（28/28）和87.76%（43/49）；以彌漫性攝取為診斷標(biāo)準(zhǔn)時，其靈敏度、特異度和準(zhǔn)確率分別為76.92%（20/26）、70.00%（28/40）和72.73%（48/66）。以多灶性攝取+彌漫性攝取為診斷標(biāo)準(zhǔn)時，靈敏度、特異度和準(zhǔn)確率分別為85.37%（35/41）、70.00%（28/40）和77.78%（63/81）。在15 例多灶性或孤立性攝取中，孤立性攝取2 例，其余13 例表現(xiàn)為多灶性攝取異常增高，典型病例見圖2。復(fù)發(fā)組的20 例彌漫性攝取表現(xiàn)為中軸骨及四肢骨的輕度或明顯高于肝臟本底的攝取，且四肢骨髓腔的攝取范圍累及長骨骨干和干骺端，尤其以雙側(cè)股骨和雙側(cè)肱骨更顯著，大部分并非完全均勻性攝取，在均勻攝取增高的基礎(chǔ)上同時伴有局灶性或結(jié)節(jié)狀攝?。▓D3）。無復(fù)發(fā)組的彌漫性攝取呈雙側(cè)四肢長骨對稱性分布，四肢骨髓腔攝取范圍僅累及股骨或肱骨骨干的近段1/3～1/2 區(qū)域（圖4），其中6 例合并有低熱（體溫37.3～37.8℃）；髂骨的組織病理學(xué)檢查結(jié)果顯示：骨髓增生活躍，粒系細(xì)胞/紅系細(xì)胞、粒系細(xì)胞、紅系細(xì)胞、巨核細(xì)胞形態(tài)和各階段細(xì)胞數(shù)比例未見異常，骨髓中未見異常幼稚細(xì)胞。18F-FDG PET/CT 結(jié)果顯示，12 例假陽性，6 例假陰性，其中2 例合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)浸潤。

圖2 急性淋巴細(xì)胞白血病骨髓移植術(shù)后患者（女性，14 歲）的18F-FDG PET/CT 顯像圖 A 為全身最大密度投影圖，示左側(cè)股骨、雙側(cè)脛骨髓腔內(nèi)條帶狀或結(jié)節(jié)狀18F-FDG 代謝明顯增高灶；B～D 分別為冠狀面PET、CT、PET/CT 融合圖，示雙側(cè)脛骨髓腔內(nèi)多灶性18F-FDG代謝異常增高灶，以左側(cè)脛骨更為顯著，同機(jī)CT 顯示髓腔密度增高（C），經(jīng)臨床隨訪結(jié)果證實(shí)為髓內(nèi)復(fù)發(fā)灶。FDG 為氟脫氧葡萄糖；PET 為正電子發(fā)射斷層顯像術(shù)；CT 為計算機(jī)體層攝影術(shù)Figure 2 18F-fluorodeoxyglucose PET/CT images of a patient(female, 14 years old) with acute lymphoblastic leukemia after bone marrow transplantation

圖3 急性淋巴細(xì)胞白血病骨髓移植術(shù)后患者（女性，32 歲）的18F-FDG PET/CT 顯像圖 A 為軀干最大密度投影圖，示軀體和雙側(cè)上下肢骨髓彌漫性攝取增高，分布基本對稱，SUVmax=3.7；B 為冠狀面PET 圖，示四肢骨近段髓腔代謝高于脊柱各椎體，四肢骨又以右側(cè)股骨近段髓腔代謝增高更為顯著，SUVmax=5.8；C 為冠狀面CT 圖，示代謝增高部位無明顯骨質(zhì)破壞征象；D 為PET/CT 融合圖，示圖像匹配良好，四肢骨條帶狀代謝增高區(qū)位于骨髓腔，經(jīng)骨髓活檢組織病理學(xué)檢查結(jié)果為髓內(nèi)復(fù)發(fā)。FDG 為氟脫氧葡萄糖；PET 為正電子發(fā)射斷層顯像術(shù)；CT 為計算機(jī)體層攝影術(shù)；SUVmax 為最大標(biāo)準(zhǔn)化攝取值Figure 3 18F-fluorodeoxyglucose PET/CT images of a patient (female, 32 years old) with acute lymphoblastic leukemia after bone marrow transplantation

圖4 急性髓系白血病骨髓移植術(shù)后患者（男性，55 歲）的18F-FDG PET/CT 最大密度投影圖（A）和組織病理學(xué)檢查圖（B，蘇木 精-伊紅染色，×200） 患者近期伴低熱，體溫37.8℃。A 圖顯示雙側(cè)肱骨、股骨近段、脊柱多節(jié)椎體對稱性、均勻性攝取增高，四肢骨骨髓SUVmax=2.6、脊柱SUVmax=2.0、肝臟SUVmax=1.7；B 圖髂骨骨髓穿刺活檢的組織病理學(xué)檢查結(jié)果顯示，骨髓造血細(xì)胞增生活躍，三系均可見，粒細(xì)胞系和紅細(xì)胞系以中、晚階段為主，可見分葉核巨核細(xì)胞，未見異常幼稚細(xì)胞增多征象，提示為骨髓反應(yīng)性改變。FDG 為氟脫氧葡萄糖；PET/CT 為正電子發(fā)射斷層顯像計算機(jī)體層攝影術(shù)；SUVmax 為最大標(biāo)準(zhǔn)化攝取值Figure 4 18F-fluorodeoxyglucose PET/CT maximum density projection imaging and histopathological examination image of a patient (male, 55 years old) with acute myeloid leukemia after bone marrow transplantation

AL 復(fù)發(fā)組的主要表現(xiàn)為骨髓彌漫性攝取增高或多灶性攝取，二者總占比約為85.36%（35/41）。此外，視覺判讀結(jié)果還顯示，復(fù)發(fā)組骨髓彌漫性攝取18F-FDG 的程度要高于無復(fù)發(fā)組；半定量測量結(jié)果顯示，復(fù)發(fā)組患者的中軸骨SUVmax高于無復(fù)發(fā)組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（4.16±2.03 對1.54±0.54，t=3.768，P=0.003）。

3 討論

AL 復(fù)發(fā)是導(dǎo)致治療失敗的主要原因[10]，尤其是髓外復(fù)發(fā)，早期診斷困難。早期全面評估髓內(nèi)、外復(fù)發(fā)灶累及范圍，有利于贏得最佳的治療時機(jī)。既往有關(guān)18F-FDG PET/CT 用于AL 診斷多為個案報道，許多研究結(jié)果已證實(shí)其對AL 髓外復(fù)發(fā)灶具有較高的診斷價值[11-12]。

而有關(guān)18F-FDG PET/CT 對于髓內(nèi)復(fù)發(fā)灶的診斷價值，學(xué)術(shù)界尚未達(dá)成一致。李河北等[13]發(fā)現(xiàn)，骨髓多灶性高攝取對AL 髓內(nèi)復(fù)發(fā)的診斷效能較高，準(zhǔn)確率可達(dá)94.64%，而骨髓彌漫性攝取診斷AL 髓內(nèi)復(fù)發(fā)的靈敏度與準(zhǔn)確率均不理想，僅為18.18%和39.29%，其認(rèn)為骨髓彌漫性攝取對AL 髓內(nèi)復(fù)發(fā)診斷的臨床價值有限，還需進(jìn)一步深入研究。而其他一些研究結(jié)果表明，彌漫性骨髓攝取增高常提示骨髓惡性細(xì)胞浸潤[14-15]；Alam 等[8]發(fā)現(xiàn)，骨髓攝取18F-FDG 的程度與惡性浸潤的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)：在骨髓超高攝取的亞組中，惡性浸潤占93.50%；而在骨髓輕中度攝取的亞組中，惡性浸潤僅占36.80%。Sachpekidis 等[16]研究結(jié)果證實(shí)，骨髓輕度18F-FDG攝取多提示反應(yīng)性增生，而明顯高攝取常常與惡性腫瘤密切相關(guān)。事實(shí)上，一些良性病變或治療干預(yù)均會導(dǎo)致骨髓彌漫性攝取增高（如骨髓炎癥或感染、發(fā)熱導(dǎo)致的骨髓反應(yīng)性增生、近期使用粒細(xì)胞集落刺激因子等[17]），從而干擾準(zhǔn)確判讀，導(dǎo)致一些假陽性結(jié)果[18]，降低了骨髓彌漫性攝取診斷AL 復(fù)發(fā)的特異性。

本研究結(jié)果顯示，AL 復(fù)發(fā)組主要表現(xiàn)為骨髓彌漫性攝取增高或多灶性攝取，二者總占比約為85.36%。當(dāng)以單發(fā)或多灶性骨髓攝取作為髓內(nèi)復(fù)發(fā)的診斷標(biāo)準(zhǔn)時，靈敏度和特異度分別為71.43%和100%；當(dāng)以彌漫性骨髓攝取為診斷標(biāo)準(zhǔn)時，靈敏度和特異度分別為76.92%和70.00%，較李河北等[13]的研究結(jié)果要高（靈敏度和特異度分別為18.18%和44.44%）。初步分析，可能與本研究制定的患者納入標(biāo)準(zhǔn)以及患者的構(gòu)成不同有關(guān)。

本研究以肝臟正常放射性本底為參照，采用了比值法，即計算骨髓SUVmax/肝臟SUVmax比值，ROC 曲線分析結(jié)果顯示，當(dāng)以骨髓SUVmax/肝臟SUVmax≥1.11 為診斷髓內(nèi)復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)時，靈敏度、特異度和準(zhǔn)確率分別為48.78%、90.00%和69.14%；與Alam 等[8]的研究結(jié)果（靈敏度為43.30%，特異度為95.70%）接近。Chen 等[19]的薈萃分析結(jié)果顯示，對于惰性非霍奇金淋巴瘤，尤其是彌漫性骨髓浸潤類型，PET/CT 檢出骨髓浸潤的靈敏度同樣較低。Nakajo 等[20]的研究結(jié)果提示，對慢性髓系白血病而言，骨髓彌漫性輕度攝取可能與白血病幼稚細(xì)胞與18F-FDG 的親和力低和骨髓中腫瘤細(xì)胞密度低有關(guān)。

除了采用比值法對復(fù)發(fā)組和無復(fù)發(fā)組的中軸骨攝取程度進(jìn)行分析，我們還采用附肢骨SUVmax/中軸骨SUVmax比值來比較2 組骨髓攝取分布上的差異。結(jié)果顯示：復(fù)發(fā)組的附肢骨SUVmax/中軸骨SUVmax比值（1.58±1.38）高于無復(fù)發(fā)組（0.79±0.37），且差異有統(tǒng)計學(xué)意義；當(dāng)以二者比值≥1.03 作為髓內(nèi)復(fù)發(fā)診斷標(biāo)準(zhǔn)時，18F-FDG PET/CT 診斷的靈敏度和特異度分別為56.10%和87.50%。全身骨髓攝取出現(xiàn)分布上的差異有其生理基礎(chǔ)：發(fā)熱、貧血等良性病因?qū)е碌墓撬璺磻?yīng)性增生常常發(fā)生于紅骨髓聚集的中軸骨，從而在18F-FDG PET/CT 上表現(xiàn)為脊柱、骨盆部位的彌漫性對稱性攝取增高；而惡性腫瘤骨髓浸潤通常更加廣泛，不限于中軸骨，常同時累及附肢骨[7]。通過2 種不同病因?qū)е碌?8F-FDG PET/CT 圖像上骨髓攝取分布的差異，有助于對疾病的良惡性進(jìn)行區(qū)分。

我們還發(fā)現(xiàn)，不均勻彌漫性攝取在AL 復(fù)發(fā)患者中更為常見，與以往的研究結(jié)果一致；既往Arimoto等[7]的研究探討了其產(chǎn)生機(jī)制，骨髓攝取相對濃聚區(qū)反映了該部位的白血病細(xì)胞聚集、數(shù)目較多，而攝取相對稀疏區(qū)可能由于骨髓內(nèi)區(qū)域性微循環(huán)衰竭引起的低氧血癥、局部骨髓壞死，從而導(dǎo)致局部白血病細(xì)胞數(shù)量減少或活性不足。Janssens 等[21]的研究結(jié)果顯示，白血病細(xì)胞的增殖速度可能會超過其血管生成速度并影響血管的正常結(jié)構(gòu)，這是骨髓局限性壞死的誘因。遺憾的是，受醫(yī)學(xué)倫理因素和穿刺取材條件的限制，本研究未獲得患者的病理形態(tài)資料。

本研究的組織病理學(xué)結(jié)果證實(shí)有12 例假陽性，經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)，其中6 例（50.00%）患者臨床有不同程度發(fā)熱（37.3～37.8℃），推測骨髓彌漫性均勻攝取可能與發(fā)熱導(dǎo)致的細(xì)胞因子刺激、應(yīng)激狀態(tài)有關(guān)。尹吉林等[22]的研究結(jié)果顯示，近期使用升白細(xì)胞藥物、惡性血液病和發(fā)熱狀態(tài)是骨髓彌漫性攝取最主要的3 種原因，分組研究結(jié)果顯示，發(fā)熱組骨髓常常呈輕度18F-FDG 攝取增高[骨髓平均標(biāo)準(zhǔn)攝取值（mean standardized uptake value，SUVmean）/縱隔血池SUVmean比值為2.0～3.0]，而惡性血液系統(tǒng)疾病往往導(dǎo)致重度骨髓攝取增高（SUVmean比值>3.0）。其余6 例無發(fā)熱，呈現(xiàn)輕度彌漫性骨髓攝取，原因不明。本研究結(jié)果有6 例假陰性，PET/CT表現(xiàn)為中軸骨低于肝實(shí)質(zhì)本底的輕度攝取，推測其原因可能與骨髓中白血病細(xì)胞與18F-FDG 的親和力低或白血病細(xì)胞密度偏低有關(guān)；其中2 例伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病浸潤（經(jīng)腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果證實(shí)），由于正常腦組織生理狀態(tài)下放射性本底很高，因此，18F-FDG PET/CT 陰性不能排除神經(jīng)系統(tǒng)受累可能。

有研究者認(rèn)為，骨髓穿刺活檢陰性并不能排除白血病的骨髓受累，而造血干細(xì)胞移植也不能完全排除有髓外復(fù)發(fā)的可能性[23]；畢竟骨髓穿刺活檢僅能反映取材局部的病理形態(tài)學(xué)改變，并不能反映全身骨髓的病理生理情況，其局限性顯而易見。既往研究結(jié)果顯示，對于侵襲性淋巴瘤，18F-FDG PET/CT 上局灶性的骨髓攝取高度提示骨髓浸潤，有很高的靈敏度[24]。本研究有7 例患者初次骨髓穿刺活檢為假陰性，全身18F-FDG PET/CT 顯像呈現(xiàn)多灶性高攝取，符合AL 復(fù)發(fā)的影像學(xué)表現(xiàn)，其中2 例經(jīng)再次病理取材證實(shí)，另5 例經(jīng)臨床隨診影像學(xué)檢查結(jié)果證實(shí)；18F-FDG PET/CT 檢查改變了17.50%的患者的臨床決策。Kaya 等[25]認(rèn)為，對于臨床可疑的骨髓移植術(shù)后復(fù)發(fā)患者，18F-FDG PET/CT顯像可能比目前所謂的骨髓穿刺活檢“金標(biāo)準(zhǔn)”更有價值。

本研究存在的局限性：（1）作為一項(xiàng)回顧性研究，難免出現(xiàn)選擇偏倚；（2）由于納入的樣本中未成年群體占比較高（18 歲以下患者占比44.4%），研究結(jié)果是否適用于其他年齡段，需要擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步驗(yàn)證；（3）由于納入的患者數(shù)有限，未按不同白血病分型進(jìn)行分組研究；（4）由于醫(yī)學(xué)倫理和取材難度所限，并非所有陽性病灶均獲得了組織病理學(xué)檢查結(jié)果。

綜上所述，18F-FDG PET/CT 是一種診斷AL骨髓移植術(shù)后復(fù)發(fā)的客觀、有效的檢查方法。骨髓18F-FDG 攝取增高的程度、全身多灶性攝取模式是作出髓內(nèi)復(fù)發(fā)診斷的重要依據(jù)，以肝臟放射性本底為參照的視覺判讀法是診斷復(fù)發(fā)的簡便而可靠的方法，具有較高的靈敏度和準(zhǔn)確率，半定量參數(shù)分析是視覺判讀法的重要補(bǔ)充。

利益沖突 本研究由署名作者按以下貢獻(xiàn)聲明獨(dú)立開展，不涉及任何利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明 王劍杰負(fù)責(zé)論文的撰寫、最終版本的修訂；張濱負(fù)責(zé)論文的審閱、修改意見的提出；馬潞娜負(fù)責(zé)研究命題的提出、論文的結(jié)構(gòu)設(shè)計；田智勇負(fù)責(zé)研究命題的提出、數(shù)據(jù)的獲取和分析、圖像的處理、論文最終版的審閱。