駱華春 傅志超 沈志勇 王鑫鵬 蔡履娟 馮靜 應(yīng)文敏 陳忠華

解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇〇醫(yī)院放射治療科，福州 350025

前列腺癌是男性常見的惡性腫瘤之一，在多數(shù)發(fā)展中國家，約70%的患者確診時(shí)已經(jīng)出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，其中低負(fù)荷轉(zhuǎn)移性前列腺癌（low burden metastatic prostate cancer，LBMP）約占80%[1]。隨著手術(shù)、放療和內(nèi)分泌治療等技術(shù)的發(fā)展，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的前列腺癌患者的預(yù)后得到了顯著改善，但是對(duì)于LBMP 的治療方式尚存在爭(zhēng)議[2]。一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果證實(shí)，與單純內(nèi)分泌治療相比，單純前列腺直接放療（prostate-only directed radiation therapy，PODT）可以提高LBMP 患者的總生存（overall survival，OS）率[3]，但該研究仍存在缺陷，對(duì)于LBMP 的轉(zhuǎn)移灶是否接受放療仍存在爭(zhēng)議，前列腺聯(lián)合轉(zhuǎn)移灶放 療（prostate and metastatic radiation therapy，PMRT）能否進(jìn)一步改善患者預(yù)后，尚不明確。本研究采用回顧性隊(duì)列研究，比較PODT和PMRT 2 種方法對(duì)LBMP 患者的預(yù)后及生存質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2009 年11 月至2015 年11 月于解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇〇醫(yī)院確診為LBMP的男性患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)組織病理學(xué)檢查確診為前列腺腺泡細(xì)胞癌；（2）經(jīng)骨全身顯像、盆腔MRI 及全脊柱MRI 證實(shí)，椎體轉(zhuǎn)移灶個(gè)數(shù)≤4 個(gè)；（3）經(jīng)胸部CT 和全腹部增強(qiáng)CT 檢查，無內(nèi)臟轉(zhuǎn)移；（4）東部腫瘤協(xié)作組（Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）評(píng)分0～2 分；（5）年齡≤75 歲；（6）接受前列腺病灶和（或）轉(zhuǎn)移灶的放療，且在放療前接受盆腔MRI 檢查；（7）接受標(biāo)準(zhǔn)且持續(xù)的全雄激素阻斷內(nèi)分泌治療，治療時(shí)間>2 年；（8）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并無法控制的基礎(chǔ)疾?。唬?）既往有惡性腫瘤病史；（3）不愿意接受長期隨訪；（4）患有精神系統(tǒng)疾??；（5）臨床資料不完整。本研究共納入91 例患者，年齡53～72（67.4±4.5）歲，按放療方法的不同，將患者分為PODT 組和PMRT 組，其中PODT 組52 例患者，年齡（68.2±4.7）歲；PMRT 組39 例患者，年齡（67.1±4.4）歲。本研究經(jīng)解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇〇醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號(hào)：2020YW020）。所有患者均簽署了知情同意書。

1.2 治療方法

1.2.1 內(nèi)分泌治療

所有LBMP 患者均接受標(biāo)準(zhǔn)的全雄激素阻斷內(nèi)分泌治療，治療方法：口服比卡魯胺片（阿斯利康藥業(yè)有限公司，英國），5 mg/次，1 次/d；皮下注射醋酸戈舍瑞林（阿斯利康藥業(yè)有限公司，英國）3.6 mg，1 次/28 d，連續(xù)治療3 年。

1.2.2 放療

治療前要求患者排空直腸，喝水600 mL 充盈膀胱，憋尿30 min；取仰臥位，采用熱塑膜聯(lián)合真空墊體位固定后進(jìn)行CT 掃描定位，掃描設(shè)備為美國飛利浦公司的16 層大孔徑螺旋CT 模擬機(jī)（型號(hào)：BrillianceTMBig Bore CT），掃描條件：電壓120 kV、電流50 mA、掃描層厚3 mm。掃描范圍自第5 腰椎上緣至肛門下2 cm（如有椎體轉(zhuǎn)移灶，則上界為椎體轉(zhuǎn)移灶上緣5 cm）；將CT 掃描的圖像由模擬工作站傳輸至美國Varian公司Eclipse 放療計(jì)劃系統(tǒng)（TPS），將CT 和MRI（美國GE 公司Discovery MR750 3.0T MRI 儀，掃描條件：管電壓120 kV、管電流300 mA、進(jìn)床速度1 mm/s、層厚5 mm、層間距1 mm）進(jìn)行圖像融合。由2 位放療科的副主任醫(yī)師共同進(jìn)行腫瘤靶區(qū)、危及器官（organ at risk，OAR）的勾畫（包括直腸、膀胱、左側(cè)股骨頭、右側(cè)股骨頭）。其中前列腺的臨床靶區(qū)體積（clinical target volume，CTV）為MRI T2 成像可見的前列腺（包含或者不包含鈣化灶）及雙側(cè)精囊（前列腺病灶外放2.0～2.5 cm），計(jì)劃靶區(qū)體積（planning target volume，PTV）為CTV 頭腳方向外放1 cm，后界外放0.3 cm，余方向外放0.5 cm，處方總劑量為62.5 Gy（2.5 Gy/次，1 次/d，25 次/5 周）。淋巴結(jié)大體腫瘤體積（lymph node gross tumor volume，GTVnd）為MRI 上可見的盆腔轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)（腫瘤最大層面上的短徑>1 cm），椎體轉(zhuǎn)移灶大體腫瘤體積（metastatic gross tumor volume，GTVm）為MRI 上可見椎體轉(zhuǎn)移范圍，分別外放0.5 cm 為淋巴結(jié)計(jì)劃大體腫瘤體積（lymph node planning gross tumor volume，PGTVnd）和椎體轉(zhuǎn)移灶計(jì)劃大體腫瘤體積（metastatic planning gross tumor volume，PGTVm），PGTVnd處方總劑量為55 Gy （2.2 Gy/次，1 次/d，25 次/5 周），PGTVm處方總劑量為45 Gy（1.8 Gy/次，1 次/d，25 次/5 周）。

PODT 組的放療靶區(qū)為PTV；PMRT 組的放療靶區(qū)為PTV+PGTVnd+PGTVm。正常組織和OAR的勾畫按照腫瘤放療協(xié)作組（Radiation Therapy Oncology Group，RTOG）標(biāo)準(zhǔn)，要求95%PTV 接受100%的處方劑量，OAR 劑量上限為25%直腸體積≤70 Gy、30%膀胱體積≤65 Gy、5%雙側(cè)股骨頭體積≤50 Gy。由放療計(jì)劃系統(tǒng)（TPS）自動(dòng)生成腫瘤照射體積和OAR 照射劑量（D1、D5、D10）（D1、D5、D10 分別表示1%、5%、10%的靶區(qū)體積接受的照射劑量）。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 生存時(shí)間

觀察所有患者的無生化失敗期間（interval to biochemical failure，IBF）、IBF 率、前列腺癌特異性生存（prostate cancer specific survival，PCSS）率和OS 率。IBF 時(shí)間定義為患者放療后當(dāng)天至前列腺特異性抗原（prostate specific antigen，PSA）出現(xiàn)生化復(fù)發(fā)的時(shí)間，其中生化復(fù)發(fā)為PSA 最低值升高≥2 ng/mL；PCSS 時(shí)間定義為前列腺癌患者自確診之日開始至因前列腺癌進(jìn)展誘發(fā)的并發(fā)癥或腫瘤因素導(dǎo)致患者死亡的時(shí)間；OS 時(shí)間定義為患者確診當(dāng)天至死亡的時(shí)間。

1.3.2 生存質(zhì)量

采用擴(kuò)展性前列腺癌復(fù)合指數(shù)（expanded prostate cancer index composite，EPIC）量表評(píng)價(jià)患者隨訪期間的生存質(zhì)量。該量表包含泌尿系統(tǒng)功能、腸道功能、性功能和激素功能等4 個(gè)領(lǐng)域的評(píng)價(jià)內(nèi)容，問卷積分采用百分制形式，評(píng)分區(qū)間為0～100分，患者得分越高，表示對(duì)應(yīng)領(lǐng)域的生存質(zhì)量越好。問卷調(diào)查的隨訪時(shí)間點(diǎn)分別為放療第1 天（時(shí)間點(diǎn)a）、放療結(jié)束當(dāng)天（時(shí)間點(diǎn)b）、放療后3 個(gè)月（時(shí)間點(diǎn)c）、放療后6 個(gè)月（時(shí)間點(diǎn)d）、放療后12 個(gè)月（時(shí)間點(diǎn)e）、放療后24 個(gè)月（時(shí)間點(diǎn)f）和放療后36 個(gè)月（時(shí)間點(diǎn)g）。問卷的每個(gè)維度至少有一項(xiàng)得分，否則予以剔除，全部完成題組的問卷以實(shí)際得分計(jì)算，部分完成題組的問卷以平均分計(jì)算。

1.3.3 隨訪方式和時(shí)間

隨訪時(shí)間截至2020 年1 月1 日，隨訪時(shí)間36～70（56.7±8.2）個(gè)月。隨訪方式包括問卷調(diào)查、電話和門診隨訪。隨訪時(shí)間點(diǎn)a 和b 的問卷調(diào)查由醫(yī)師和患者共同完成，時(shí)間點(diǎn)c、d、e、f、g 均采用電話隨訪、門診隨訪等方式進(jìn)行。治療結(jié)束后前2 年每3 個(gè)月、第3～5 年每6 個(gè)月復(fù)查1 次，復(fù)查項(xiàng)目包括盆腔MRI、腹部彩超、胸部X 射線、血常規(guī)、肝功能、腎功能、PSA 和血清睪酮水平等。患者放療后采用RTOG 標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)急性放射損傷。

所有患者在隨訪過程中，若出現(xiàn)骨相關(guān)事件均行局部放療；若PSA 達(dá)到IBF 的診斷標(biāo)準(zhǔn)，予以更改治療方案（接受新型內(nèi)分泌治療或化療）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 13.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，計(jì)數(shù)資料以率表示，EPIC 量表中的維度得分以均值表示。在方差齊的條件下，組間腫瘤照射體積和OAR 照射劑量的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；急性放射損傷比較采用卡方檢驗(yàn)；以時(shí)間點(diǎn)a 的生存質(zhì)量作為對(duì)照，采用Mann-WhitneyU秩和檢驗(yàn)比較組間各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的生存質(zhì)量；生存分析采用Kaplan-Meier 法，并行Log-rankχ2檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PODT 組和PMRT 組一般資料的比較

由表1 可知，2 組LBMP 患者的年齡、基線PSA 水平等一般資料的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。

表1 2 組低負(fù)荷轉(zhuǎn)移性前列腺癌患者一般資料的比較（例，%）Table 1 Comparison of general information between two groups of patients with low burden metastatic prostate cancer (case, %)

2.2 PODT 組 和PMRT 組 腫 瘤 照 射 體 積 及OAR照射劑量的比較

PODT 組總的照射體積為（264.52±86.37）cm3，PMRT 組為（418.47±63.64）cm3，2 組間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.362，P<0.05）。由圖1 可見，PODT組直腸、膀胱、左側(cè)股骨頭和右側(cè)股骨頭照射劑量的D1、D5、D10 均顯著低于PMRT 組，2 組間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。

圖1 2 組低負(fù)荷轉(zhuǎn)移性前列腺癌患者危及器官照射劑量（D1，D5，D10）的比較 a 表示與PODT 組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.01～4.78，均P<0.05）。D1 表示1%的靶區(qū)體積接受的照射劑量；D5 表示5%的靶區(qū)體積接受的照射劑量；D10 表示10%的靶區(qū)體積接受的照射劑量。PODT 為單純前列腺直接放療；PMRT 為前列腺聯(lián)合轉(zhuǎn)移灶放療Figure 1 Comparison of radiation dose to organs at risk（D1，D5，D10）between two groups of patients with low burden metastatic prostate cancer

2.3 PODT 組和PMRT 組生存質(zhì)量的比較

由圖2 可見，PODT 組和PMRT 組的激素功能評(píng)分在各個(gè)隨訪時(shí)間點(diǎn)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=0.483～1.472，均P>0.05）；PODT 組在時(shí)間點(diǎn)b、c、d 的泌尿系統(tǒng)功能評(píng)分均顯著高于PMRT組，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=4.467、5.726、7.984，均P<0.05），其他隨訪時(shí)間點(diǎn)的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=0.494～1.137，均P>0.05）；PODT 組在時(shí)間點(diǎn)b、c、f 的腸道功能評(píng)分均顯著高于PMRT組，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=3.862、5.693、7.874，均P<0.05），其他隨訪時(shí)間點(diǎn)的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=0.472～1.376，均P>0.05）；PODT 組的性功能評(píng)分在開始放療后呈現(xiàn)持續(xù)性下降，PMRT 組的性功能評(píng)分在時(shí)間點(diǎn)b 顯著低于PODT組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=5.787，P<0.05），時(shí)間點(diǎn)c 及以后的其他時(shí)間點(diǎn)PMRT 組的性功能評(píng)分均高于PODT 組，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=2.381～9.872，均P<0.05）。

圖2 2 組低負(fù)荷轉(zhuǎn)移性前列腺癌患者放療后不同時(shí)間點(diǎn)EPIC 量表評(píng)分的比較 a 表示與PODT 組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Z=2.381～9.872 , 均 P<0.05）。a 為放療第1 天；b 為放療結(jié)束當(dāng)天；c 為放療后3 個(gè)月；d 為放療后6 個(gè)月；e 為放療后12 個(gè)月；f 為放療后24 個(gè)月；g 為放療后36 個(gè)月。EPIC 為擴(kuò)展性前列腺癌復(fù)合指數(shù)；PODT 為單純前列腺直接放療；PMRT 為前列腺聯(lián)合轉(zhuǎn)移灶放療Figure 2 Comparison of expanded prostate cancer index composite score at different times after radiotherapy between two groups of patients with low burden metastatic prostate cancer

2.4 PODT 組和PMRT 組隨訪情況的比較

91 例患者的隨訪率為100%。PODT 組和PMRT組的5 年OS 率、PCSS 率和IBF 率隨時(shí)間的推移呈下降趨勢(shì)。其中PODT 組的5 年OS 率高于PMRT組（59.6%對(duì)58.9%），2 組間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（95%CI：0.50～1.88，χ2=4.62，P=0.94）；PODT 組的5 年P(guān)CSS 率低于PMRT 組（65.3%對(duì)71.79%），2 組間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（95%CI：0.58～2.55，χ2=3.07，P=0.56）；PODT 組患者的中位IBF 時(shí)間為31 個(gè)月，PMRT 組患者為39 個(gè)月，PODT 組的5 年IBF 率低于PMRT 組（4.2%對(duì)14.9%），2 組間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（95%CI：0.14～1.44，χ2=7.68，P=0.03）。

2.5 PODT 組和PMRT 組急性放射性損傷的比較

PMRT 組和PORT 組患者均發(fā)生了急性放射性損傷，其中2 組患者WBC、血小板計(jì)數(shù)和血紅蛋白水平下降的發(fā)生率分別為82.1%和66.7%、84.6%和57.7%、48.1%和57.7%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 6.09、3.12、7.58，均P<0.05）。PMRT組出現(xiàn)2 例3～4 級(jí)WBC 減少的患者，經(jīng)治療后恢復(fù)正常；PMRT 組腹瀉、尿頻的發(fā)生率分別為64.1%和51.2%，高于PODT 組的63.5%和50.0%，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.03、0.01，均P>0.05）。PMRT組嘔吐的發(fā)生率顯著高于PODT 組（48.7%對(duì)19.2%），且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.93，P<0.05）。

3 討論

我們的前期研究結(jié)果已經(jīng)證實(shí)，EPIC 量表可有效評(píng)價(jià)前列腺癌患者放療后出現(xiàn)急性放射損傷的程度[4]。LBMP 的治療模式和治療藥物的先后順序是目前研究的熱點(diǎn)，但往往忽略了放療在LBMP中的作用[5-6]。本研究對(duì)LBMP 患者接受放療聯(lián)合內(nèi)分泌治療進(jìn)行評(píng)價(jià)，比較PODT 和PMRT 2 種治療模式的優(yōu)劣性，并對(duì)療效、放療指標(biāo)和生存質(zhì)量等客觀指標(biāo)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，可對(duì)LBMP 患者的治療選擇提供直觀的數(shù)據(jù)參考。

靶區(qū)的勾畫是放療的重要組成部分，靶區(qū)體積和OAR 照射劑量是評(píng)價(jià)放療療效的主要參考指標(biāo)。雖然質(zhì)子治療在前列腺癌的OAR 劑量降低方面有優(yōu)勢(shì)，但是現(xiàn)有的研究無法證實(shí)質(zhì)子治療可以取代調(diào)強(qiáng)放療[7]，調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)仍然是前列腺癌放療的主流技術(shù)之一。本研究中PMRT 組和PODT組在靶區(qū)勾畫中存在較大差異，主要是PMRT 組增加了轉(zhuǎn)移灶的勾畫范圍，及腫瘤照射體積、OAR的D1、D5、D10 的照射劑量；腫瘤照射體積的增加是影響預(yù)后的危險(xiǎn)因素，PMRT 組的腫瘤照射體積高于PODT 組，但在遠(yuǎn)期生存時(shí)間上并無差異，腫瘤放療體積是否可以作為一個(gè)預(yù)后的參考指標(biāo)，尚不明確。采用ROC 曲線可能可以進(jìn)一步明確患者最佳腫瘤放療體積，但仍需進(jìn)一步證實(shí)。如何降低直腸等重要OAR 的照射劑量，是提高前列腺病灶照射劑量的關(guān)鍵，采用水凝膠注入前列腺和直腸之間的結(jié)締組織，可以有效降低直腸的受照劑量[8]。受研究條件限制，我們的研究對(duì)象均未采用類似的技術(shù)，因此PODT 組和PMRT 組患者的直腸受照劑量顯著增加，也明顯高于其他研究報(bào)道的數(shù)據(jù)[9]。這可能與外照射增加了放療靶區(qū)的范圍，增加了直腸損傷的風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)[10]。PMRT 組的勾畫范圍包含了盆腔淋巴結(jié)區(qū)域，這很大程度上增加了膀胱和雙側(cè)股骨頭的照射劑量，膀胱充盈程度直接影響了前列腺的內(nèi)移動(dòng)范圍。無論P(yáng)MRT組還是PODT 組的膀胱照射劑量均高于既往的研究[11]，這可能與研究人群的異質(zhì)性有關(guān)；另外，在定位前采用膀胱充盈能力鍛煉可能會(huì)減少膀胱的照射劑量。

轉(zhuǎn)移性前列腺癌患者的生存質(zhì)量往往決定了治療策略的選擇。本研究中的患者在長達(dá)5 年的隨訪期間，PODT 組和PMRT 組的泌尿系統(tǒng)功能和腸道功能在接受放療后均存在不同程度的下降，這與OAR 的照射劑量較高有密切關(guān)系。本研究中，PMRT 組和PODT 組腹瀉、尿頻的發(fā)生率分別為64.1%、51.2%和63.5%、50.0%，均明顯高于Pasquier 等[12]報(bào)道的1.4%和9.3%，后者采用外照射聯(lián)合立體定向放療，而本研究全程采用外照射，且研究對(duì)象以遠(yuǎn)處內(nèi)臟轉(zhuǎn)移患者為主，一部分患者還接受轉(zhuǎn)移灶的放療，這增加了發(fā)生急性泌尿反應(yīng)（腹瀉、尿頻）和腸道反應(yīng)（嘔吐）的風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)EPIC 量表性功能評(píng)分介于40～60 分時(shí)，仍有28%的前列腺癌術(shù)后患者勃起功能正常[13]。我們的研究對(duì)象以老年男性為主，且均接受長時(shí)間的雄激素阻斷治療，因此患者性功能和內(nèi)分泌功能在隨訪期間內(nèi)總體呈現(xiàn)下降趨勢(shì)。睪酮激素水平與前列腺癌無明顯相關(guān)性，但與骨密度和性功能密切相關(guān)[14]，PMRT 組的性功能在放療后3 個(gè)月出現(xiàn)大幅度提高，這可能與骨轉(zhuǎn)移灶控制得較好有關(guān)。

我們的前期研究發(fā)現(xiàn)，接受放療的局部晚期前列腺癌患者，照射范圍越小，骨髓抑制的發(fā)生率越低[15]。WBC、血小板計(jì)數(shù)和血紅蛋白下降是前列腺癌放療過程中主要的血液學(xué)不良反應(yīng)，骨盆的活性骨髓對(duì)機(jī)體造血功能具有重要的作用[16-17]，這可能是PMRT 組出現(xiàn)血液學(xué)不良反應(yīng)高于PODT組的主要原因。包括腹瀉、嘔吐等放療引起的急性損傷，由患者自行評(píng)估，能在最大程度上降低由醫(yī)師評(píng)估引起的漏報(bào)率[18]。本研究采用EPIC 量表和RTOG 標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)，能更加客觀地評(píng)價(jià)放療的急性放射損傷。PMRT 組患者的直腸和膀胱照射劑量增高，導(dǎo)致腹瀉、尿頻等癥狀的發(fā)生率增高。放療過程中，PMRT 組和PODT 組的前列腺移動(dòng)變異性的不同是否會(huì)引起急性放射損傷的差異[19]，尚需進(jìn)一步證實(shí)。放療引起的嘔吐是影響生存質(zhì)量的主要因素之一[20]，PMRT 組的嘔吐發(fā)生率高于PODT組，但所有患者中并未出現(xiàn)3度及以上的嘔吐，2種放療模式對(duì)患者都是可以耐受的。

Sandler 等[21]對(duì)患者盆腔預(yù)防性照射在前列腺癌放療中的作用進(jìn)行一項(xiàng)回顧性研究，結(jié)果證實(shí)，增加盆腔照射，并無法改善OS 率和PCSS 率。相比本研究，二者在研究對(duì)象和放療方法上存在差異，但是間接證實(shí)了靶區(qū)體積的增加，并不能改善患者遠(yuǎn)期的生存時(shí)間，也說明包括內(nèi)分泌治療等方法在提高前列腺癌總體生存時(shí)間方面具有重要作用。Bowden 等[22]采用立體定向放療技術(shù)，在前列腺局部治療的基礎(chǔ)上，照射4～5 個(gè)和1～2 個(gè)轉(zhuǎn)移灶之間的療效并未體現(xiàn)出差異。本研究結(jié)果顯示，PMRT 在改善IBF時(shí)間方面具有較好的優(yōu)勢(shì)，不同放療技術(shù)和放療劑量出現(xiàn)的腫瘤生物學(xué)效應(yīng)仍存在差異，但是無論哪種放療模式，長期的生存率卻大致相同。本研究中我們將PMRT 組患者的淋巴結(jié)包含在照射野內(nèi)，但并未體現(xiàn)出生存時(shí)間上的優(yōu)勢(shì)，是否進(jìn)一步分層分析可以得到陽性結(jié)果，尚需擴(kuò)大樣本量證實(shí)。一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究結(jié)果顯示，在近距離放療的基礎(chǔ)上聯(lián)合或者部分聯(lián)合轉(zhuǎn)移灶的放療，5 年的OS 率和PCSS 率分別為64.4%和87.9%[23]，均顯著高于本研究中的PODT 組和PMRT組。作為回顧性研究，受我國總體醫(yī)療水平的限制，大多新研發(fā)藥物的使用率相比于歐美國家仍較低，這可能是造成生存時(shí)間差異的主要因素。

作為一項(xiàng)回顧性研究，尚無有效的數(shù)據(jù)證實(shí)PMRT 是否會(huì)增加其他OAR 的照射劑量，如肺、心臟等；受研究條件限制，對(duì)PMRT 和PODT 造成的遠(yuǎn)期放射損傷未進(jìn)行隨訪觀察。另外，本研究中對(duì)研究對(duì)象的內(nèi)分泌治療時(shí)間作出了一定的限制，長期內(nèi)分泌治療的不良反應(yīng)均可耐受，且內(nèi)分泌治療是晚期前列腺癌最主要的治療手段，因此要求接受內(nèi)分泌治療時(shí)間大于2 年，這可能會(huì)造成選擇性偏倚[24]。綜上所述，LBMP 患者在內(nèi)分泌治療的基礎(chǔ)上，采用PMRT，可能帶來更大的泌尿系統(tǒng)和消化系統(tǒng)的不良反應(yīng)，雖然提高了IBF 時(shí)間，但并不能提高遠(yuǎn)期的生存率。

利益沖突 本研究由署名作者按以下貢獻(xiàn)聲明獨(dú)立開展，不涉及任何利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明 駱華春負(fù)責(zé)命題的設(shè)計(jì)、論文的撰寫；傅志超負(fù)責(zé)論文初稿的修改；沈志勇、王鑫鵬負(fù)責(zé)生存質(zhì)量的隨訪；蔡履娟、馮靜負(fù)責(zé)生存率的統(tǒng)計(jì)；應(yīng)文敏負(fù)責(zé)急性放療不良反應(yīng)的隨訪；陳忠華負(fù)責(zé)命題的設(shè)計(jì)、論文的審閱。