張國慶，鄂 靜，李 博，保 莉，鄭亞莉

糖尿病腎病(DN)是糖尿病患者最常見的并發(fā)癥，預(yù)后較差，隨著疾病發(fā)展最終進(jìn)展至終末期腎臟病 (ESKD)[1-2]。糖尿病腎病導(dǎo)致的腎功能惡化的速度約為其他腎臟病變的14倍[3-4]。因?yàn)槟壳吧袩o糖尿病腎病的針對(duì)性治療方法，所以對(duì)于糖尿病腎病的治療以預(yù)防為主，延緩病程進(jìn)展至終末期腎臟病。篩查腎臟損傷的指標(biāo)(如血肌酐、尿素氮、尿微量白蛋白等)敏感性較差，缺乏早期臨床診斷價(jià)值，因而影響了糖尿病腎病的早期診斷及后續(xù)治療[5]。近年來，血同型半胱氨酸(Hcy)、糖化血紅蛋白(HbA1c)逐漸受到人們的關(guān)注，并將其作為糖尿病腎病進(jìn)展的危險(xiǎn)因素。本研究通過分析2型糖尿病腎病患者Hcy和HbA1c與其他臨床指標(biāo)間的關(guān)系，探討Hcy和HbA1c與2型糖尿病腎病患者腎臟功能進(jìn)展的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2018年1月-2019年1月在寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院腎內(nèi)科住院臨床診斷為糖尿病腎病的患者104例，其中男性58例(55.77%)，女性46例(44.23%)，年齡(58.94±9.28)歲。微量蛋白尿組44例(42.31%)，其中男性24例(54.54%)，女性20例(45.45%)，平均年齡(52.56±11.37)歲；臨床蛋白尿組60例(57.69%)，其中男性35例(58.33%)，女性25例(41.67%)，平均年齡(57.91±10.69)歲。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床確診為糖尿病腎病的患者(采用美國糖尿病學(xué)會(huì)關(guān)于糖尿病腎病的診斷標(biāo)準(zhǔn))[6]，且年齡>18歲，病例資料完整者。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①1 型糖尿病患者。②合并糖尿病酮癥酸中毒、低血糖昏迷等急性并發(fā)癥的患者。③合并急性腎功能衰竭或eGFR<30 ml/min/1.73 m2的患者。④肝功能不全者。⑤合并心腦血管疾病，如心肌梗死、腦梗死、腦出血等的患者。⑥合并感染性疾病及惡性腫瘤的患者。⑦甲狀腺功能減退、服用甲氨蝶呤、一氧化氮、抗癲癇藥、利尿藥、煙酸等引起血同型半胱氨酸升高的藥物等。

1.2 方法：臨床指標(biāo)包括性別、年齡、收縮壓、舒張壓；實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)包括血清肌酐(Scr) 、血尿素氮(BUN)、血尿酸(BUA)、血同型半胱氨酸(Hcy)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、估算腎小球?yàn)V過率(eGFR)。根據(jù)尿微量白蛋白(UMA)檢測值，分為微量白蛋白尿組40例(UMA 20～300 mg/L)和臨床蛋白尿組64例(UMA>300 mg/L)

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床資料的比較：微量白蛋白尿組、臨床蛋白尿組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。臨床蛋白尿組患者的血清肌酐、尿素氮、尿酸、血同型半胱氨酸、糖化血紅蛋白高于微量白蛋白尿組，而eGFR明顯降低，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組患者臨床資料的比較

2.2 Hcy 、UMA檢測值與其他變量的Pearson相關(guān)分析：血同型半胱氨酸水平與血清肌酐、尿素氮、尿酸呈正相關(guān)(r=0.417、0.612、0.285，P<0.05)，與eGFR呈負(fù)相關(guān)(r=-0.493,P<0.05)；糖化血紅蛋白水平與血清肌酐、尿素氮、尿酸呈正相關(guān)(r=0.315、0.197、0.092，P<0.05)，與eGFR呈負(fù)相關(guān)(r=-0.274，P<0.05)，見表2。

表2 Hcy、HbA1c與其他變量的Pearson相關(guān)分析

3 討論

糖尿病腎病起病比較隱匿，當(dāng)臨床發(fā)現(xiàn)蛋白尿時(shí)腎功能大多已出現(xiàn)不可逆的損害。目前臨床中評(píng)估腎臟功能的指標(biāo)主要有Scr、BUN等，但上述指標(biāo)缺乏早期診斷意義，且檢測易受多種因素影響，如食物、藥物等。因此尋找敏感的檢測指標(biāo)對(duì)糖尿病腎病的早期診斷及治療有重大臨床意義。多項(xiàng)研究表明，糖尿病腎病的發(fā)生與發(fā)展和微血管病變有關(guān)，而血清Hcy與血管病變相關(guān)，高 Hcy 血癥是早期糖尿病腎病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[7-8]，血清 Hcy 水平較血肌酐更能反映腎臟功能損傷的程度[9]。

本研究中的結(jié)果顯示，相較于微量白蛋白尿組，臨床蛋白尿組患者的血清肌酐、尿素氮、尿酸、血同型半胱氨酸、糖化血紅蛋白顯著升高，而eGFR明顯降低。既往研究顯示，UMA與血清Hcy水平有顯著相關(guān)性，當(dāng)血清Hcy水平每增加5 μmol/L，尿微量白蛋白發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加1.38倍[10]；當(dāng)UMA升高時(shí)，腎小球?yàn)V過功能受損加重，促進(jìn)血清Hcy水平升高[10]，因此血清Hcy水平既可以反映腎功能的損傷程度，同時(shí)其又可造成腎小球?yàn)V過功能的進(jìn)一步損害，這與本文結(jié)果一致。高Hcy水平造成腎小球損傷的機(jī)制為Hcy可直接產(chǎn)生細(xì)胞毒性，產(chǎn)生氧化應(yīng)激及協(xié)同糖基化終末產(chǎn)物等損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致微血管損傷；與此同時(shí)腎小球?yàn)V過率的下降及腎小管上皮細(xì)胞代謝功能的損傷均可以影響血清 Hcy 水平[11-13]。UMA及血Hcy 水平隨糖尿病腎病的加重逐漸升高，UMA是腎小球受損的標(biāo)志物，可用于早期診斷糖尿病腎病，并預(yù)測糖尿病腎病腎功能的進(jìn)展。

BUA也是臨床中我們常用的評(píng)估腎臟功能的指標(biāo)。有研究表明，高BUA是糖尿病患者尿微量白蛋白異常的重要預(yù)測因子[14]，血清BUA水平能預(yù)測糖尿病患者大量白蛋白尿(尿白蛋白排泄 >300 mg/24 h)的發(fā)生[15]。高BUA與高血糖、高血壓及血脂異常協(xié)同作用，促進(jìn)糖尿病腎病發(fā)生發(fā)展，其致病機(jī)制可能與還原型輔酶Ⅱ氧化酶、腫瘤壞死因子、血管平滑肌細(xì)胞等因素有關(guān)[16]。另有研究表明，BUA在腎臟局部沉積，亦可造成腎臟功能的損傷[17]。

本研究顯示，血Hcy水平和HbA1c與血清肌酐、尿素氮、尿酸呈正相關(guān)，與eGFR呈明顯負(fù)相關(guān)。HbA1c在臨床中用于監(jiān)測血糖控制情況[18]，可反映糖尿病患者近8～12周的血糖水平，同時(shí)還可用于評(píng)估降糖治療效果。