吳紅麗，邵雅斐，米克德,陳 創(chuàng) ,張玉潔 ,王艷莉，高 敏，劉 萍

漿細(xì)胞、 肉芽腫性乳腺炎導(dǎo)致的乳腺壞死破潰可發(fā)生于非哺乳期[1]、哺乳期 、孕期的女性及未婚少女，也可見于個(gè)別男性患者。漿細(xì)胞性乳腺炎和肉芽腫性乳腺炎的壞死因容易反復(fù)、遷延不愈[2]及病程長而困擾患者及臨床醫(yī)生。外科歷來以手術(shù)切除、切開引流的方式進(jìn)行治療，但容易毀形、復(fù)發(fā)率高。中醫(yī)方劑以清熱解毒、透膿取腐生肌治療[3]，療程較長且易復(fù)發(fā)。我院漿細(xì)胞性乳腺炎診療組經(jīng)過潛心研究，研發(fā)出微創(chuàng)灌洗治療方法臨床療效，得到廣大患者認(rèn)可。2017年為了進(jìn)一步縮短療程提高無痕完整保乳的療效，我院在原有微創(chuàng)灌洗治療基礎(chǔ)上借鑒中藥康復(fù)新在手、足、口具有去腐生肌、促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)[4]及壞死腔腔內(nèi)注射聯(lián)合腔外外敷方法取得顯著臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料：收集我院乳腺導(dǎo)管疾病門診2017年10月-2019年5月收治169例患者，其中經(jīng)病理明確診斷為漿細(xì)胞性乳腺炎118例，肉芽腫性乳腺炎51例。乳房局部或彌漫壞死的患者皮膚破潰，創(chuàng)面直徑2 cm以上的17例，1.5～2 cm的85例，1 cm以下的67例。將上述患者分為研究組康復(fù)新聯(lián)合組、同期收治微創(chuàng)引流組和手術(shù)切開組3組進(jìn)行對照分析，其中康復(fù)新聯(lián)合組169例，微創(chuàng)引流組119例，手術(shù)切開組86例，3組在年齡、病程、潰瘍面積等基礎(chǔ)資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)因漿細(xì)胞、肉芽腫性乳腺炎導(dǎo)致的：①皮膚有破潰面<1 cm×3 cm；②B超見無回聲壞死腔<2 cm×2 cm。(2)可以植入留置針與外相通者：①組織病理明確為漿細(xì)胞、肉芽腫性炎性改變；②愿意參加本研究的患者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①B超診斷為實(shí)性病變；②不愿參加本研究的患者。

1.4 觀察指標(biāo)及療效標(biāo)準(zhǔn)：按照Harris標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[5]乳房完整性參照按照Harris標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)。治療后的乳房在大小和形狀上與對側(cè)乳房形狀幾乎相同的為良好。乳房的回縮和(或)皮膚變化的累及不到原來的1 /4的為尚可。乳房的回縮和(或)皮膚變化的累及1/2～1/4的為差。

1.5 治療方法

1.5.1 壞死腔內(nèi)用藥：對單灶、多灶及彌漫型乳腺壞死腔首先通過輔助真空旋切系統(tǒng)[6]最大范圍清除壞死腔內(nèi)壞死組織。最大程度保留正常乳腺組織，再反復(fù)注入大量抗厭氧菌奧硝唑注射液反復(fù)抽洗至灌洗液清亮后，每一個(gè)壞死腔內(nèi)植入留置針2根。保持1進(jìn)和1出互通關(guān)系。每日消毒沖洗完畢，再向腔內(nèi)注入中藥水劑康復(fù)新液2 mL滋潤壞死腔內(nèi)創(chuàng)面。

1.5.2 壞死皮膚破潰敷面用藥：對皮膚破潰者通過留置針向腔內(nèi)注入，通過破潰口流出。同時(shí)在皮膚破潰面噴灑康復(fù)新液2～4 mL，用無菌紗布包扎，每日2次。治療機(jī)理：利用中藥水劑康復(fù)新液去腐生肌功效對HaCaT(皮膚角質(zhì)細(xì)胞)的保護(hù)作用[7]及乳腺組織的可再生功能[8]，促進(jìn)乳腺組織生長使乳腺壞死腔及皮膚破潰面達(dá)到快速自然愈合。

2 結(jié)果

2.1 3組患者植管時(shí)間、壞死腔愈合時(shí)間比較：康復(fù)新液聯(lián)合組植管時(shí)間明顯低于微創(chuàng)引流組及手術(shù)切開組(F=1984.71，P<0.05)；康復(fù)新液聯(lián)合組壞死腔愈合時(shí)間明顯低于微創(chuàng)引流組及手術(shù)切開組(F=3488.24，P<0.05)，見表1。

表1 3組植管時(shí)間、壞死腔愈合時(shí)間比較

2.2 3組患者復(fù)發(fā)率、皮膚光整度比較：康復(fù)新液聯(lián)合組復(fù)發(fā)率明顯低于微創(chuàng)引流組及手術(shù)切開組(P<0.05) ；康復(fù)新液聯(lián)合組皮膚光整度無痕患者明顯高于微創(chuàng)引流組及手術(shù)切開組，(P<0.05)，見表2。

表2 3組復(fù)發(fā)率、皮膚光整度比較[n(%)]

3 討論

漿細(xì)胞肉芽腫性乳腺炎治療，傳統(tǒng)方法是以手術(shù)治療和中醫(yī)藥治療為主，也有部分學(xué)者主張激素、抗癆三聯(lián)藥物治療。微創(chuàng)清洗保乳治療是由寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院開展的一種新型的治療方法，相對于傳統(tǒng)手術(shù)切除避免了毀形、降低了復(fù)發(fā)、杜絕了激素[9]及抗癆藥[10]治療的副作用，可達(dá)到最佳的保乳效果。但對于漿細(xì)胞、肉芽腫性壞死期皮膚已破潰患者無論是單純手術(shù)切除、中醫(yī)藥治療還是激素治療療效都長，即使治愈也會(huì)留下較大瘢痕。為了進(jìn)一步縮短療程，盡可能小的避免皮膚瘢痕，本文應(yīng)用了在皮膚、消化、口腔系統(tǒng)等潰瘍具有去腐生肌功效的中成藥康復(fù)新液取得了顯著縮短療程，減輕了皮膚瘢痕形成的療效?？祻?fù)新液聯(lián)合微創(chuàng)引流可促進(jìn)壞死腔及創(chuàng)面愈合，顯著縮短留置針在壞死腔內(nèi)留置時(shí)間?？s短乳腺壞死腔及皮膚破潰面修復(fù)時(shí)間，并可使破潰面愈合后的瘢痕痕跡明顯減輕。

康復(fù)新液成分是從美洲大蠊中提取的小分子肽類和氨基酸，具有調(diào)節(jié)氧化損傷、去腐生肌、抗炎、抗感染、增強(qiáng)免疫調(diào)節(jié)的功能。本組病例均有乳腺壞死腔及皮膚破潰，為壞死腔內(nèi)灌注康復(fù)新液但保持通過引流管與外界相通，利用其去腐生肌的組織修復(fù)機(jī)理，達(dá)到了相應(yīng)修復(fù)功能。治療方法上本組病例采用腔內(nèi)、腔外聯(lián)合應(yīng)用是對康復(fù)新液在消化、皮膚其他系統(tǒng)表面應(yīng)用方式的拓展，康復(fù)新液只是溶液劑而非注射劑。所以通過留置針保持內(nèi)外相通避免了康復(fù)新液中氨基酸在低氧和高CO2環(huán)境中失去功效發(fā)生霉變。

本組病例壞死灶是由漿細(xì)胞性乳腺炎和肉芽腫性乳腺炎引起。無論肉芽腫性乳腺炎還是漿細(xì)胞性乳腺炎均屬疑難頑固性疾病，我院在前期微創(chuàng)沖洗治療中已取得了良好的保乳療效。為了進(jìn)一步縮短療程和提高乳房完整無痕的療效，本文參照康復(fù)新液成分為氨基酸及小分子肽在消化、皮膚、呼吸、心血管中的修復(fù)機(jī)理，將康復(fù)新液率先聯(lián)合微創(chuàng)清洗引用到了乳腺壞死灶。通過微創(chuàng)引流將壞死腔內(nèi)及創(chuàng)面的壞死細(xì)胞脫落的殘?jiān)胺e液清洗干凈后再注入和噴灑康復(fù)新液2 mL，有利于中藥水劑康復(fù)新液與創(chuàng)面充分附著，充分發(fā)揮其抗炎促進(jìn)肉芽生長的功效。中藥康復(fù)新液聯(lián)合微創(chuàng)引流沖洗用于乳腺壞死腔內(nèi)療效取決于微創(chuàng)引流沖洗通暢。所以必須每日通過 B超監(jiān)測到引流管在壞死腔內(nèi)，并保證每日沖洗引流管1次。保持引流管通暢、清潔的前提下再注入康復(fù)新液。避免殘?jiān)胺e液阻隔康復(fù)新液與創(chuàng)面接觸，達(dá)到充分附著、快速修復(fù)的效果。每支中藥水劑康復(fù)新液只能在24 h內(nèi)在保持無菌條件下用一次，避免連續(xù)使用造成污染。