匡 鑫 吳淑瓊，2

1 湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北省武漢市 430065； 2 湖北中醫(yī)藥大學(xué)附屬新華醫(yī)院 湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院

甲狀腺結(jié)節(jié)(甲結(jié))是由多種病因引起的甲狀腺內(nèi)腫塊，近年來隨著超聲技術(shù)的普及，甲結(jié)的檢出率逐漸升高。中醫(yī)認(rèn)為無論甲結(jié)良惡性質(zhì)、發(fā)病新久、有無壓迫癥狀都需積極采取治療措施；而西醫(yī)認(rèn)為大部分結(jié)節(jié)是良性的，無須特殊處理，定期隨訪即可。若出現(xiàn)壓迫癥狀、影響甲狀腺功能、給患者造成心理壓力等則需治療。目前手術(shù)治療是部分甲結(jié)的常見治療方法，但仍存在創(chuàng)傷、費(fèi)用高、并發(fā)癥多，少數(shù)患者不耐受等缺點(diǎn)，因此非手術(shù)治療越來越受廣大醫(yī)生和患者青睞。目前臨床上良性甲結(jié)的非手術(shù)治療方法呈現(xiàn)多樣化發(fā)展，包括：中醫(yī)治療、西醫(yī)治療及中西醫(yī)結(jié)合治療等。

1 中醫(yī)治療

甲結(jié)屬于中醫(yī)“癭病”范疇，古籍中有癭氣、癭瘤等病名?！吨T病源候論·癭候》云：“諸山水黑土中，出泉流者，不可久居，常食令人作癭病”，《圣濟(jì)總錄》謂：“五癭，石與泥則因山水而得之，憂、勞、氣則本于七情”，“婦人多有之，緣憂恚有甚于男子也”說明癭病病因與飲食及水土失宜、情志因素、先天稟賦等密切相關(guān)；病機(jī)是氣滯、痰凝、血瘀壅結(jié)頸前，初期多為氣機(jī)郁滯、痰氣搏結(jié)頸前，病久則引起血脈瘀阻，進(jìn)而痰、氣、瘀三者合而為患；常見證型有：氣郁痰阻證、痰結(jié)血瘀證。治療上多根據(jù)中醫(yī)理論指導(dǎo)，因人而異采用不同方法已期達(dá)到未病先防，已病防變的目的。

1.1 中藥內(nèi)服 中藥內(nèi)服是運(yùn)用中醫(yī)理論，根據(jù)君臣佐使原則譴方用藥以防治疾病的一種方法。古代中醫(yī)家認(rèn)為癭病的發(fā)生與人體氣滯、痰凝、血瘀之狀態(tài)有關(guān)，治療的關(guān)鍵在于理氣化痰散瘀，恢復(fù)人體陰陽(yáng)氣血平衡。(1)痰凝：多選用海藻、昆布等理氣化痰、消癭散結(jié)類藥物，方用海藻丸、昆布丸。(2)氣滯：治療以郁金、香附等理氣舒郁，消癭順氣類藥物為主，選方用四海舒郁湯。(3)血瘀：常用行散氣血、活血消堅(jiān)類藥物，如三棱、莪術(shù)，方用海藻玉壺湯。

現(xiàn)代中醫(yī)家對(duì)甲結(jié)有不同的認(rèn)識(shí)。(1)陳如泉教授認(rèn)為現(xiàn)代人精神壓力大，情緒易激動(dòng)常致肝郁氣滯，肝失疏泄，氣血運(yùn)行不暢，津液停聚成痰，痰濁、血瘀壅結(jié)頸前形成癭瘤，因此確立了疏肝解郁、健脾化痰等八大治法，主張多用蟲類藥物，常用蜣螂蟲、土鱉蟲、蜈蚣等[1]；(2)韓瑚等[2]認(rèn)為癭病初起以實(shí)證為主，久病遷延不愈由實(shí)轉(zhuǎn)虛，具有氣陰兩虛的特點(diǎn)，故自擬扶正消癭方，綜合調(diào)節(jié)患者的臟腑功能，標(biāo)本兼治；(3)李紅教授主張以小柴胡湯加減調(diào)和肝脾、和解少陽(yáng)、益氣扶正、軟堅(jiān)散結(jié)來治療甲結(jié)[3]。甲狀腺疾病的發(fā)展是動(dòng)態(tài)變化的，往往根據(jù)不同階段的病因病機(jī)來選擇治法和方藥，而中藥內(nèi)服就可以隨證選擇。因此，除有手術(shù)適應(yīng)證的甲結(jié)需行手術(shù)外，大多數(shù)甲結(jié)都可用中藥內(nèi)服治療，發(fā)病之初多用疏肝理氣、化痰散結(jié)類藥物，病久則可用活血化瘀類藥物。

1.2 針刺 針刺療法是以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，運(yùn)用針刺防治疾病的一種方法。袁莎莎等[4]治療甲結(jié)時(shí)常用捻轉(zhuǎn)瀉法，選膻中、天突為主穴，疏肝行氣活血，并輔以甲狀腺局部針刺點(diǎn)，疏通氣血，再加之以雷火神針溫?zé)嵘⒔Y(jié)，達(dá)到標(biāo)本兼治的效果。針刺療法對(duì)結(jié)節(jié)直接施以針刺，具有目的性強(qiáng)、適應(yīng)證廣等優(yōu)點(diǎn)。針刺治療結(jié)節(jié)需患者配合度高，主要適用于直徑≤20mm且甲狀腺功能正常的結(jié)節(jié)。對(duì)于非化膿炎性結(jié)節(jié)亦可采用針刺治療，研究表明針刺不僅能提高人體耐痛能力，還能引起病損局部組織應(yīng)急反應(yīng)以恢復(fù)機(jī)體修復(fù)機(jī)制，起到消炎鎮(zhèn)痛的作用。

1.3 中藥貼敷 貼敷療法是在中醫(yī)基本理論的指導(dǎo)下，應(yīng)用中草藥制劑，貼敷于皮膚、腧穴及病變局部的治病方法，屬于中醫(yī)外治法。蔣霞等[5]采用陳皮、川芎、夏枯草、莪術(shù)四味藥制成藥膏，貼敷于患者甲狀腺處，療效顯著。貼敷療法較內(nèi)治法更為簡(jiǎn)便、實(shí)用，一般不會(huì)引起嚴(yán)重不良反應(yīng)，患者可在家自行治療，尤其對(duì)于直徑<10mm的表淺結(jié)節(jié)療效更好。

1.4 中藥離子導(dǎo)入合內(nèi)服中藥 藥物離子導(dǎo)入法是利用中頻脈沖電流將中藥的藥物離子經(jīng)過皮膚導(dǎo)入人體內(nèi)達(dá)到治療疾病的目的。郭冬梅[6]對(duì)67例門診患者應(yīng)用中藥離子導(dǎo)入合中藥內(nèi)服的治療方法，治療后效果可觀，臨床總治療率和治愈率明顯上升。中藥離子導(dǎo)入可使藥物快速達(dá)到甲狀腺組織，具有活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)的功效，并能夠修復(fù)受損組織，恢復(fù)正常生理功能，同時(shí)配合中藥內(nèi)服，達(dá)到標(biāo)本兼治的效果。在臨床實(shí)踐中該方法多用來治療氣滯痰凝型結(jié)節(jié)，質(zhì)地韌或稍硬，多不疼痛，活動(dòng)良好。

1.5 中藥配合耳穴壓豆 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為耳穴通過經(jīng)絡(luò)連接到人體內(nèi)的各個(gè)臟器，一旦機(jī)體某些部位發(fā)病，邪氣就會(huì)循著經(jīng)絡(luò)迅速上傳到相關(guān)的耳穴上。若此時(shí)對(duì)耳穴加以刺激，便會(huì)使疾病逐漸好轉(zhuǎn)，癥狀消失。耳穴貼壓療法就是通過使用藥物、磁珠等圓形物質(zhì)對(duì)耳穴進(jìn)行刺激達(dá)到治病的目的。耳穴貼壓療法刺激效果穩(wěn)定、干凈衛(wèi)生、效果良好。臨床上常用于治療最大直徑≥10mm的良性甲結(jié)，且患者無聲音嘶啞或頸部淋巴結(jié)腫大。

2 西醫(yī)治療

甲結(jié)是多種甲狀腺疾病的臨床表現(xiàn)或病理改變之一，其病因復(fù)雜，與自身免疫因素、放射線、藥物、攝碘量、年齡密切等因素相關(guān)。臨床上治療非手術(shù)治療方法多種多樣，如藥物、介入、微創(chuàng)等。

2.1 左旋甲狀腺素治療 左旋甲狀腺素通過抑制TSH分泌，從而通過負(fù)反饋效果抑制TSH刺激甲狀腺腺體生長(zhǎng)，達(dá)到阻止甲結(jié)繼續(xù)發(fā)展的目的。劉春秀等[7]通過觀察40例確診為良性甲結(jié)并使用左旋甲狀腺素片治療1年的患者發(fā)現(xiàn)該方法療效果顯著，對(duì)患者的結(jié)節(jié)直徑具有減小的作用，同時(shí)也能夠有效提升患者治療依從性。盡管小劑量左旋甲狀腺素治療能改善甲結(jié)癥狀和縮小結(jié)節(jié)體積，但是長(zhǎng)期使用甲狀腺激素增加了甲狀腺毒癥和骨代謝異常等風(fēng)險(xiǎn)，因此目前臨床上已經(jīng)不推薦使用該類TSH抑制劑治療甲結(jié)。

2.2 無水酒精注射 無水酒精注射是在超聲引導(dǎo)下向甲結(jié)中央注入少量無水酒精，可重復(fù)注射，直至結(jié)節(jié)消失，屬于一種介入療法。麥文才等[8]對(duì)收治的210例甲結(jié)患者均予以超聲引導(dǎo)下無水酒精介入治療。結(jié)果表明臨床效果較優(yōu)，定位較準(zhǔn)確，且操作簡(jiǎn)單。該技術(shù)治療甲結(jié)安全有效，臨床上常用于治療實(shí)性、囊實(shí)性、囊性結(jié)節(jié)，尤其在治療囊性表淺結(jié)節(jié)時(shí)效果最佳。但無水酒精注射的缺點(diǎn)在于：(1)操作可控性不強(qiáng)，彌散邊界不確定；(2)多次反復(fù)治療增加患者痛苦，且療效不穩(wěn)定，給患者造成不必要的麻煩；(3)治療效果受醫(yī)者操作的熟練程度影響。

2.3 超聲引導(dǎo)下消融 超聲引導(dǎo)下消融治療是一種新型臨床微創(chuàng)治療技術(shù)，具體可分以下三種：(1)射頻消融：Jung Hwan B等[9]通過隨訪9例射頻消融治療甲結(jié)的患者6個(gè)月，發(fā)現(xiàn)該治療手段無嚴(yán)重并發(fā)癥，治療安全有效。(2)微波消融：Korkusuz H 等[10]對(duì)11例甲結(jié)患者利用微波熱消融進(jìn)行治療，效果較好；除微波熱消融外，Korkusuz Y等[11]提出了冷凍微波消融治療甲結(jié)，并治療9例患者，結(jié)果表明該方法可使血液循環(huán)明顯減少，結(jié)節(jié)回聲和彈性明顯增強(qiáng)。(3)激光消融：葉亮等[12]利用激光消融治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者30例，術(shù)后超聲隨訪發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)直徑較術(shù)前縮小，且無不良反應(yīng)。

臨床上消融術(shù)適用于：(1)有壓迫癥狀、結(jié)節(jié)外凸、頸部異物感或疼痛明顯者；(2)短期內(nèi)甲結(jié)明顯增大者；(3)不愿意手術(shù)或不耐受手術(shù)、不愿反復(fù)進(jìn)行臨床檢查者。比較三種消融方法均具有微創(chuàng)、安全的優(yōu)點(diǎn)，不僅能治療甲結(jié)還能滿足患者對(duì)外形美的需求；然而消融的弊端在于對(duì)周圍組織的損傷，故在治療時(shí)一般需經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生來進(jìn)行，盡量避免傷及正常組織。

2.4 放射性碘治療 放射性碘131是治療自主功能性甲結(jié)的一種有意義的治療手段，主要用于甲結(jié)合并甲亢的患者。Jiskra J等[13]對(duì)收治的18例甲結(jié)合并甲亢患者進(jìn)行放射性碘131治療，療效較佳，并可避免甲狀腺功能減退。利用放射性碘131治療甲結(jié)合并甲亢療效顯著，但劑量過大對(duì)患者本人、周圍環(huán)境和其他人群所產(chǎn)生的輻射危害也會(huì)明顯增加，故需采取小劑量治療并密切關(guān)注患者反應(yīng)。

3 中西醫(yī)結(jié)合療法

中、西醫(yī)對(duì)甲結(jié)的認(rèn)識(shí)和治療都存在著顯著的差異，各有所長(zhǎng)。合理應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合治療，能有效提高治愈率并改善患者生活質(zhì)量，是未來醫(yī)學(xué)發(fā)展趨勢(shì)。

3.1 中藥西藥協(xié)同治療 劉文秀等[14]對(duì)收診74例甲結(jié)患者采用消癭散結(jié)方聯(lián)合左旋甲狀腺素片治療，治療總有效率為97.30%，不良反應(yīng)總發(fā)生率為5.40%，表明該方法療效顯著，用藥安全，值得臨床推廣。中藥治本，西藥治標(biāo)，中藥西藥協(xié)同治療達(dá)到標(biāo)本兼治的效果。中西醫(yī)結(jié)合治療不僅利用西藥快速減輕患者癥狀，而且配合中藥能夠調(diào)理機(jī)體陰陽(yáng)氣血失衡，使甲結(jié)的治愈率大幅提升而復(fù)發(fā)率顯著下降。臨床上該方法治療甲結(jié)合并甲減的患者效果更佳。

3.2 消融術(shù)后中藥聯(lián)合治療 翁赟婷等[15]對(duì)已進(jìn)行超聲引導(dǎo)下射頻消融術(shù)的甲結(jié)患者配合化痰理氣通絡(luò)方治療，治療2個(gè)療程后發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)體積明顯縮小。消融術(shù)后中藥聯(lián)合治療除了能有效改善機(jī)體痰結(jié)血瘀之證，還能解決因消融引起周圍組織損傷而致吸收困難等問題，臨床上多適用于甲狀腺功能正常且消融術(shù)后無嚴(yán)重不良反應(yīng)者。

3.3 介入術(shù)后中藥聯(lián)合治療 吳潤(rùn)生[16]先對(duì)30例甲結(jié)患者實(shí)施無水酒精注射，術(shù)后再聯(lián)合消癭祛瘀方繼續(xù)治療，并隨機(jī)與無水酒精注射后常規(guī)隨訪組30例做對(duì)照進(jìn)行臨床觀察，結(jié)果提示消癭祛瘀方組治療總有效率可達(dá)96.7%，對(duì)照組總有效率是83.3%，表明該方法療效更佳。無水酒精注射聯(lián)合中藥治療適用于甲狀腺功能正常的囊性結(jié)節(jié)，無周圍組織器官壓迫，排除惡性腫瘤，結(jié)節(jié)直徑以10～60mm為宜。

4 總結(jié)

本文從中醫(yī)、西醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合三個(gè)方面對(duì)良性甲結(jié)的治療方法進(jìn)行分析與歸納，得出以下結(jié)論：(1)采用中醫(yī)治療，常根據(jù)患者氣滯、痰結(jié)、血瘀的情況整體施治，選擇合適的中醫(yī)診療技術(shù)，達(dá)到未病先防或已病防變的目的。結(jié)合臨床實(shí)際，目前中藥內(nèi)服應(yīng)用最為廣泛，患者治療依從性好，不增加痛苦或帶來創(chuàng)傷，治療效果顯著。(2)利用西醫(yī)治療，需權(quán)衡各種治療方法的適應(yīng)證和禁忌證，綜合判斷該項(xiàng)治療技術(shù)的利弊，減少不良反應(yīng)，提升療效。然而甲狀腺疾病相關(guān)指南不建議常規(guī)使用西醫(yī)非手術(shù)方法治療甲結(jié)，故臨床上應(yīng)慎重選擇。(3)考慮中西醫(yī)結(jié)合治療，可用于單用中醫(yī)或西醫(yī)治療效果不佳時(shí)起到標(biāo)本兼治的作用。隨著中西醫(yī)結(jié)合療法的創(chuàng)新與發(fā)展，該方法在治療甲結(jié)時(shí)凸顯出巨大優(yōu)勢(shì)，值得推廣。

(本文通信作者：吳淑瓊)