宋殊琪 吳真真 黃 蒂 李曉娟 姚 毅

1 武警北京總隊醫(yī)院眼科，北京市 100027； 2 解放軍總醫(yī)院眼科

黃斑前膜(也被稱為黃斑部視網(wǎng)膜前纖維增生癥)是一種存在于黃斑部視網(wǎng)膜內(nèi)界膜和黃斑部玻璃體膜兩個主要臨界層面之間的黃斑玻璃紙樣改變。導(dǎo)致黃斑前膜的發(fā)病原因復(fù)雜且多樣，而目前臨床大多數(shù)被認(rèn)為是病因不確切的特發(fā)性黃斑前膜(Idiopathic macular epiretinal membranes，IMEM)，作為有效治療手段的玻璃體切除聯(lián)合膜剝離手術(shù)在該疾病的早期診治中已經(jīng)得到了廣泛的研究和推廣應(yīng)用。然而常規(guī)檢查方法在醫(yī)學(xué)研究中對手術(shù)治療效果的分析仍然缺乏一個定量、客觀的依據(jù)與標(biāo)準(zhǔn)。隨著當(dāng)代醫(yī)學(xué)眼底疾病檢測和治療技術(shù)的不斷進(jìn)步和發(fā)展，眼底熒光素血管造影技術(shù)被普遍認(rèn)為是眼底疾病治療和診斷的一個金標(biāo)準(zhǔn)，使得目前在眼科醫(yī)學(xué)領(lǐng)域進(jìn)行療效檢測的方法和手段越來越精準(zhǔn)[1]。眼底熒光素血管造影(Fundus fluorescein angiography,FFA)作為一種個體化的檢查方法，有助于及早發(fā)現(xiàn)黃斑前膜毛細(xì)血管滲漏以及黃斑區(qū)域的細(xì)微病變，對IMEM的診斷和術(shù)前治療效果評估具有重要的研究和臨床意義?，F(xiàn)對我院32例(32只眼)特發(fā)性黃斑前膜患者行玻璃體切除聯(lián)合黃斑前膜剝離手術(shù)前行FFA檢查情況及相關(guān)臨床結(jié)果和數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)將檢查報告并總結(jié)如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 回顧性分析研究2018年1月—2019年6月確診和接受治療的特發(fā)性黃斑前膜疾病患者32例(32眼)，男13例，女19例，年齡42～77歲，平均年齡(64.0±7.8)歲，左眼18例，右眼14例。排除由于視網(wǎng)膜血管系統(tǒng)疾病、眼球視網(wǎng)膜外傷出血、葡萄膜炎癥以及其他原因?qū)е滦枰M(jìn)行視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)引起的黃斑前膜[2]。所選患者均對本次課題研究內(nèi)容表示愿意積極配合。

1.2 術(shù)前常規(guī)檢查 (1)所有IMEM患者的眼部常規(guī)術(shù)前檢查主要項目包括視力、裂隙燈、直接或間接眼底鏡、眼底照相、FFA等。(2)FFA檢查：眼底熒光素血管造影檢查主要采用海德堡Spectralis HRA。造影前全部受檢者雙眼用復(fù)方托吡卡胺滴眼液進(jìn)行散瞳，拍攝50°的眼底彩色圖像以及無赤光眼底對比彩色圖像。再于肘前靜脈緩慢地注射1∶2 000熒光素鈉稀釋液，觀察20min。若對熒光素?zé)o任何過敏或不適反應(yīng)，則快速靜脈注射10%熒光素鈉3ml(5s內(nèi))，按下眼底照相熒光計時拍片按鈕，應(yīng)用快速眼底熒光血管造影儀進(jìn)行眼底照相及計時熒光拍片，并進(jìn)行錄像記錄。

1.3 手術(shù)方法 采用三通道27G玻璃體切除術(shù)，切除中軸部玻璃體，采用27G眼內(nèi)膜鑷行黃斑前膜撕除，其中10只眼采用術(shù)前配置好的吲哚青(Indocyanine green，ICG)進(jìn)行染色，利用內(nèi)界膜鑷圍繞黃斑區(qū)環(huán)形撕除黃斑內(nèi)界膜，范圍主要局限于上下血管弓邊緣，2～3個視盤直徑(PD)大小。術(shù)終眼內(nèi)填充消毒空氣，球內(nèi)注入地塞米松慶大霉素合劑1mg。術(shù)后1、3、6個月復(fù)診。

2 結(jié)果

2.1 FFA檢查 依據(jù)術(shù)前IMEM在FFA下的特點將IMEM分為早期：共9眼，F(xiàn)FA圖像分析結(jié)果顯示眼底后極部顳側(cè)上下血管弓靠攏,黃斑無血管區(qū)垂直徑縮小,可發(fā)生移位，靜脈期黃斑區(qū)視網(wǎng)膜表面可見黃斑增殖膜著染，未見熒光素滲漏(圖1～2)。中期：共12眼，病變明顯進(jìn)展者黃斑附近視網(wǎng)膜血管扭曲、擴(kuò)張并向視網(wǎng)膜前膜收縮、中心移位，黃斑區(qū)表面可見明顯的熒光素著染，視網(wǎng)膜周邊部血管未見明顯熒光素著染及滲漏(圖3), 晚期：共11眼，靜脈期黃斑區(qū)視網(wǎng)膜表面可見明顯的增殖膜著染，視網(wǎng)膜周邊部血管出現(xiàn)熒光素滲漏,在增殖膜收縮中心可出現(xiàn)無灌注區(qū)(圖4)。嚴(yán)重時眼底造影后期可見囊樣黃斑水腫。

圖1 黃斑部顳側(cè)上、下血管弓靠攏

圖2 黃斑無血管區(qū)垂直經(jīng)縮小，中心凹移位

圖3 黃斑部血管扭曲，中心凹移位

圖4 黃斑區(qū)熒光素滲漏

2.2 視力 手術(shù)治療前依據(jù)患者的FFA圖像將IMEM患者病程分為三期，隨著患者病程的發(fā)展，黃斑前膜牽拉中心凹形態(tài)改變越明顯。從表1可知，各期患者術(shù)前、術(shù)后的LogMAR BCVA整體比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。各期患者術(shù)前及術(shù)后的LogMAR BCVA隨著患者分期的遞進(jìn)而明顯增加，整體比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。這表明分期越晚，患者術(shù)后視力改善效果越差。其中特發(fā)性黃斑前膜中期患者術(shù)前術(shù)后的LogMAR BCVA差異性比值最高，說明中期患者BCVA術(shù)后的改善程度最大。

表1 術(shù)前、術(shù)后各期特發(fā)性黃斑前膜患者LogMAR BCVA比較

3 討論

黃斑前膜是一種可能會導(dǎo)致患者視力喪失與視物變形的常見黃斑部疾病。80%的患者被診斷為具有特發(fā)性，屬于與年齡增長密切關(guān)聯(lián)的視網(wǎng)膜增生性疾病，其臨床表現(xiàn)主要是黃斑部視網(wǎng)膜前膜形成以及其收縮造成的繼發(fā)性。目前藥物治療的效果不明顯，隨著微創(chuàng)治療技術(shù)的進(jìn)步，27G微創(chuàng)玻璃體切割術(shù)在眼科臨床玻璃體手術(shù)領(lǐng)域中的應(yīng)用研究和推廣越來越多，其最大的技術(shù)優(yōu)勢就是手術(shù)切口更小，手術(shù)持續(xù)時間更短，并發(fā)癥更少，術(shù)后恢復(fù)也更快[3-6]。而IMEM微創(chuàng)手術(shù)指征和時機(jī)選擇目前尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。臨床上當(dāng)對患眼的視功能沒有或僅有較小影響時，無須采用微創(chuàng)手術(shù)方法來進(jìn)行治療。當(dāng)前膜進(jìn)行性發(fā)展收縮引起視網(wǎng)膜皺縮，使黃斑中心凹異位、視網(wǎng)膜血管出現(xiàn)滲漏，導(dǎo)致囊樣黃斑水腫，視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮和視網(wǎng)膜色素上皮脫離；或前膜較致密，覆蓋和遮擋整個黃斑部，導(dǎo)致患眼視功能明顯障礙時，手術(shù)去除此膜，解除牽引，可以達(dá)到恢復(fù)或部分恢復(fù)視功能的目的。

眼底熒光素血管造影檢查技術(shù)是目前醫(yī)學(xué)界在進(jìn)行眼底疾病診斷上較為先進(jìn)的一種診療手段，能有效提高眼底病變的臨床確診率，利于及時擬定正確的臨床診療方案[7]。該項檢查將熒光素鈉直接注入人體隨血液循環(huán)到達(dá)眼底，由于血液中熒光素鈉分子不能通過正常的視網(wǎng)膜血管內(nèi)皮細(xì)胞間連接復(fù)合體以及周圍色素上皮細(xì)胞間緊密連接，所以其在眼底循環(huán)狀態(tài)可直接反映視網(wǎng)膜血管及周圍色素上皮層所發(fā)生的各種生理病理改變，把形態(tài)學(xué)上的這種靜態(tài)觀察轉(zhuǎn)變?yōu)檠貉h(huán)動力學(xué)上動態(tài)觀察，增加了對視網(wǎng)膜黃斑部病變的認(rèn)識和了解，甚至可以對視網(wǎng)膜前膜病變相關(guān)的旁中心凹毛細(xì)血管床內(nèi)的血液循環(huán)速率進(jìn)行定量分析[8-9]，在進(jìn)行手術(shù)去除視網(wǎng)膜前膜之前，旁中心凹毛細(xì)血管床內(nèi)的微循環(huán)速率是降低的；倘若去除了視網(wǎng)膜前膜，可以直接使旁中心凹循環(huán)速率有效恢復(fù)。目前有大量研究結(jié)果表明術(shù)前視網(wǎng)膜內(nèi)囊樣改變是術(shù)后3個月出現(xiàn)視網(wǎng)膜內(nèi)囊樣改變的唯一危險因素。而這種改變往往會導(dǎo)致手術(shù)的風(fēng)險增加而好處大大減少。因此術(shù)前眼底熒光素血管造影為IMEM的診斷和治療決策提供了客觀重要的科學(xué)依據(jù)，對手術(shù)的判斷和預(yù)后有積極的指導(dǎo)性和臨床意義[10-12]。

本項研究主要運用FFA對特發(fā)性黃斑前膜患者術(shù)前眼底局部圖像資料數(shù)據(jù)進(jìn)行客觀分析，建立全新的特發(fā)性黃斑前膜分期方法。通過研究分析患者術(shù)前、術(shù)后BCVA的變化情況，發(fā)現(xiàn)隨著患者病程的進(jìn)展，分期的遞增，患者術(shù)前的BCVA越差，符合特發(fā)性黃斑前膜的臨床表現(xiàn)和疾病進(jìn)展。因此我們普遍認(rèn)為這種基于FFA圖像的特發(fā)性黃斑前膜分期法實際上是可行的。然而正確選擇手術(shù)干預(yù)時機(jī)仍然是一直以來困擾我們的問題，本研究結(jié)果表明，在特發(fā)性黃斑前膜中期開始手術(shù)干預(yù)，患者可以獲得最佳的視功能好轉(zhuǎn)機(jī)會，BCVA的改善程度最明顯。過早或過晚的手術(shù)雖然在一定程度上也能有效改善患者視功能，但效果遠(yuǎn)遠(yuǎn)不及中期。早期患者仍然具有較好的視力，視網(wǎng)膜組織和血管功能尚好，貿(mào)然進(jìn)行手術(shù)極可能會破壞黃斑細(xì)微結(jié)構(gòu)，所以處于早期的患者建議適當(dāng)延長其觀察時間，定期進(jìn)行復(fù)查，若疾病進(jìn)一步發(fā)展至中期就應(yīng)及時手術(shù)干預(yù)。對大多數(shù)病例來說，牽拉的去除可以有效消除黃斑水腫。不過，有一些早期病例報道，因為牽拉已經(jīng)造成患者視網(wǎng)膜組織和血管系統(tǒng)永久性的結(jié)構(gòu)和功能改變，滲漏和水腫等情況會繼續(xù)導(dǎo)致術(shù)后的視功能障礙。因此，術(shù)前進(jìn)行熒光素血管造影檢查能夠幫助我們判斷哪些患者從手術(shù)中可能獲得更多收益[13-14]。

另外由于造影劑特殊的藥理性質(zhì)，使用后會直接導(dǎo)致檢查者出現(xiàn)惡心、嘔吐、暈厥及局部皮膚瘙癢等多種不適的體驗。本文主張通過采用柔情護(hù)理模式，有效地緩解檢查者的焦慮、抑郁情緒，降低不良反應(yīng)的發(fā)生率[15-16]。

綜上所述，基于FFA的特發(fā)性黃斑前膜分期法可以動態(tài)觀察特發(fā)性黃斑前膜的病程和臨床進(jìn)展，能夠為廣大臨床醫(yī)生提供客觀、有效的黃斑部疾病信息，有助于特發(fā)性黃斑前膜手術(shù)時機(jī)的正確選擇，從而減輕對患者視功能的影響及損害。由于本研究樣本數(shù)目相對較少，在臨床上的應(yīng)用效果仍有待進(jìn)一步評估。

(本文通信作者:姚毅)