丁振洋 朱 飛 劉 芳

江蘇省盱眙縣人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科 211700

2020年9月24日我院呼吸內(nèi)科收治1 例重癥社區(qū)獲得性肺炎(Severe Community Acquired Pneumonia，SCAP)患者，由于各醫(yī)院缺乏可準(zhǔn)確診斷罕見病原體的方法，故臨床CAP很少有關(guān)鸚鵡熱衣原體(Chlamydia psittaci，Cps)的報道[1]。該患者通過宏基因組二代測序法(Next-generation sequencing，NGS)確診為鸚鵡熱衣原體重癥社區(qū)獲得性肺炎，診治過程順利，轉(zhuǎn)歸滿意?，F(xiàn)報道如下。

1 病例資料

患者，女性，56歲，因“發(fā)熱伴咳嗽7d”于2020年9月24日，由門診擬“SCAP”收入我院呼吸內(nèi)科?；颊?d前受涼后出現(xiàn)惡寒發(fā)熱，體溫持續(xù)偏高，T 39℃，伴有咳嗽、咯痰、全身肌肉酸痛、頭痛、胡言亂語，無胸痛、氣喘，至當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院輸液(具體藥物不詳)治療3d，仍反復(fù)高熱，熱勢未見下降、癥狀未見好轉(zhuǎn)，后患者未再輸液，自行布洛芬混懸液退熱處理，體溫可臨時下降，仍反復(fù)高熱，T 39℃。3d前患者因神志錯亂、胡言亂語就診于我院神經(jīng)內(nèi)科門診，查顱腦CT示顱內(nèi)多發(fā)腔梗灶，未予特殊處理。當(dāng)日因惡寒高熱，伴有咳嗽咯痰、肌肉酸痛、劇烈頭痛就診于我科門診，胸部CT示兩肺感染，雙側(cè)胸腔積液，門診擬“SCAP”收入我院。病程中無鼻塞流涕、腹痛腹瀉、尿頻尿痛，納食欠佳，睡眠偏多，大小便正常，體重?zé)o明顯減輕。

患者既往體健，否認慢性病、傳染病、外傷手術(shù)史。長期生活在農(nóng)村，養(yǎng)殖大量飛鴨，有鳥類及家禽接觸史，否認新冠及疫區(qū)接觸史。

查體：T 40.0℃，P 95次/min，R 31次/min，BP 90/58mmHg(1mmHg=0.133kPa)，意識模糊，定向障礙，發(fā)育正常，對答不切題。查體不合作，皮膚黏膜無黃染，全身淺表淋巴結(jié)無腫大，頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征陰性，甲狀腺無腫大，雙肺呼吸音粗，兩肺可聞及廣泛濕啰音，心率95次/min，律齊，腹部柔軟，無壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音(-)，雙下肢無水腫。

入院時輔助檢查：2020年9月21日顱腦CT示：顱內(nèi)多發(fā)腔梗灶，必要時MRI檢查；2020年9月24日血常規(guī)：WBC 7.1×109/L、N% 95.4%、L% 3.4%、M% 1.1%、N 6.7×109/L、L 0.2×109/L、M 0.1×109/L、Hb 94g/L、PLT 159×109/L、hs-CRP 179.8mg/L；HsTnI 86.4pg/ml；cTnI 0.1ng/ml；感染二項：IL-6 339.3pg/ml、PCT 2.6ng/ml；凝血功能：D-D 4.1mg/L、FIB 5.1g/L；生化指標(biāo)：ALB 28.5g/L、ALT 35U/L、AST 45U/L、LDH 1 242U/L、Cr 47μmol/L、BUN 5.9mmol/L、K+2.9mmol/L；動脈血氣分析(FiO229%)：pH 7.5、PaCO228.4mmHg、PaO276mmHg、BE-1mmol/L、P/F 262.0mmHg；心電圖：竇性心律、ST呈凹面向上抬高；胸部CT：左肺見大片狀高密度影，右肺見多發(fā)斑片狀高密度影，雙側(cè)胸腔積液(圖1)。入院診斷：重癥社區(qū)獲得性肺炎。

圖1 2020年9月24日胸部CT

治療經(jīng)過：入院當(dāng)天，根據(jù)臨床癥狀、體征及輔助檢查，(1)呼吸頻率>30次/min；(2)定向障礙；(3)多肺葉浸潤，診斷為“SCAP”，考慮患者病情發(fā)展迅速，隨時會發(fā)生感染性休克、多臟器功能衰竭等病情惡化風(fēng)險，目前暫無病原學(xué)依據(jù)，為盡快控制感染，經(jīng)驗性予美羅培南聯(lián)合莫西沙星沖擊治療，加強抗感染力度，痰熱清清熱化痰等對癥處理，并在抗生素應(yīng)用前留取痰標(biāo)本送病原學(xué)(細菌、真菌、結(jié)核)及抽取血培養(yǎng)檢查。入院第2天，仍表現(xiàn)為意識模糊、反復(fù)高熱、血壓偏低，輔檢：呼吸道感染IgM抗體檢測副流感病毒IgM抗體(+)；G試驗(-)，患者左肺大片高密度影，不排除不典型病原體感染，為明確肺部感染何種病原體，行氣管鏡檢查、氣管鏡下吸痰+肺泡灌洗，與患者家屬溝通簽字同意后，將氣管鏡下黃色分泌物和支氣管肺泡灌洗液(Bronchoalveolar lavage fluid，BALF)行NGS檢測；患者意識障礙，不能進食、水，予留置胃管處理。入院第3天，精神狀態(tài)稍好轉(zhuǎn)，可辨識家屬，熱勢較前下降，補液后血壓上升，仍不能進食、水，繼予抗感染等對癥處理。入院第5天，精神狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，可下床獨立行走，體溫、血壓基本正常范圍，痰找抗酸桿菌(-)、痰培養(yǎng)+藥敏：生長酵母樣菌；GM試驗(-)；NGS結(jié)果顯示：檢出鸚鵡熱衣原體(Total reads 2080)和咽峽炎鏈球菌(Total reads 365)，根據(jù)患者有鳥類及家禽密切接觸史、典型的臨床表現(xiàn)，及NGS檢測出可信度高的Cps，查詢相關(guān)書籍及文獻提示莫西沙星針對Cps病原體具有較強的抗菌活性，患者癥狀、體征好轉(zhuǎn)，且較四環(huán)素類抗生素有著副作用小的特點，故單用莫西沙星注射液抗感染治療。入院第8天，患者呼吸道癥狀減輕，體溫、血壓正常范圍，納食、睡眠可，血培養(yǎng)+藥敏未見異常；2020年9月30日復(fù)查胸部CT(圖2)提示：左肺上葉片狀密度影較2020年9月24日CT片有所吸收，考慮莫西沙星抗感染有效，查閱文獻，由于鸚鵡熱衣原體肺炎易復(fù)發(fā)，故抗感染療程較長，療程通常為14～21d。

圖2 2020年9月30日胸部CT

入院第11天，患者神志清楚，精神可，咳嗽頻次減少，少痰色白，體溫、血壓正常范圍，病情穩(wěn)定，繼予莫西沙星抗感染治療。入院第13天，復(fù)查血常規(guī)：WBC 3.1×109/L、N% 48.8%、L% 39.0%、M% 8.7%、N 1.5×109/L、L 1.2×109/L、Hb 81.0g/L、PLT 210×109/L；生化指標(biāo)：ALB 22.5g/L、ALT 13U/L、AST 21U/L、Cr 43μmol/L、BUN 4.4mmol/L、K+3.5mmol/L、iCa 0.9mmol/L；呼吸道病原體檢測：腺病毒IgM抗體呈弱陽性；糞常規(guī)未見異常。入院第16天，復(fù)查胸部CT(圖3)：兩肺感染，左肺上葉高密度影較前明顯吸收；兩肺胸腔積液較前片稍有吸收。

圖3 2020年10月9日胸部CT

2 討論

本例SCAP患者，入院時高燒，伴有意識障礙，血壓、指脈氧及氧合指數(shù)偏低，影像學(xué)見左肺大片高密度影、右肺多發(fā)散在高密度影，經(jīng)NGS檢測證實病原菌為Cps。Cps為革蘭陰性需氧細胞內(nèi)寄生菌，擁有廣泛的宿主譜，可寄生在400余種鳥類和包括人在內(nèi)的近50種哺乳動物的組織、血液、糞便中，主要通過呼吸道和密切接觸傳播，人類主要通過氣溶膠感染[2-3]。感染的主要危險因素為接觸鳥類，尤其是鸚鵡，此外鴿子、鴨子、天鵝也是人類感染Cps的主要來源[4]。L Hogerwerf通過檢索Medline和Embase數(shù)據(jù)庫，發(fā)現(xiàn)以Cps為病原菌的CAP占所有CAP的1.03%[1]。而荷蘭兩家醫(yī)院對147例CAP住院患者的痰液進行檢測，結(jié)果發(fā)現(xiàn)Cps病原體占4.8%，實際發(fā)病率高于數(shù)據(jù)庫報道的1%[5]。隨著寵物喂養(yǎng)增多，要警惕Cps發(fā)病率的升高。本例患者養(yǎng)殖大量飛鴨，有鳥類及家禽密切接觸史，且未做個人防護措施，可能吸入帶有Cps的氣溶膠，可初步考慮院外感染的Cps。

Cps感染典型的臨床表現(xiàn)為流感樣癥狀，如惡寒、高熱、咳嗽、頭痛、全身肌肉酸痛等，如并發(fā)全身癥狀，也可表現(xiàn)為貧血、胃腸道不適、意識障礙等，甚至危及生命，影像學(xué)表現(xiàn)為肺部浸潤性病變。有研究報道NGS技術(shù)確診為鸚鵡熱衣原體重癥肺炎的患者，均出現(xiàn)以上典型的臨床癥狀[6-7]。因此，需要充分評估病情，并做好疾病預(yù)后的判斷。對于有明確的家禽、鳥類接觸史，典型的流感樣癥狀，胸部影像學(xué)傾向于不典型病原體肺炎的患者，有條件行氣管鏡檢查時，要盡早送BALF做NGS檢測，明確病原體類型。

本例患者擬“SCAP”入院，病原體主要以肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、軍團菌、革蘭陰性菌為主[8]。該患者胸部影像學(xué)表現(xiàn)為左肺大片高密度斑片影，右肺見多發(fā)斑片狀高密度影，雙側(cè)胸腔積液，感染較重，不排除不典型病原體感染，故經(jīng)驗選擇廣譜的抗生素美羅培南聯(lián)合針對不典型病原體效能強的莫西沙星，并完善痰涂片、痰培養(yǎng)等病原學(xué)檢查。有研究報道，通過實驗室常規(guī)病原學(xué)檢查，僅能明確50%～60%的病因?qū)W診斷[9-10]。臨床中不典型病原體發(fā)病率并不低，約占20%，其中Cps感染與軍團菌感染在肺外表現(xiàn)、影像學(xué)特征等方面有很多類似之處，由于實驗室檢查病原學(xué)存在陽性率偏低可能，因此送檢支氣管深部分泌物做NGS檢測顯得尤為必要[11]。該例患者NGS結(jié)果提示Cps感染可信度高，美羅培南對Cps病原體作用不明顯，且長期應(yīng)用美羅培南可致耐藥菌產(chǎn)生，予以停用。既往有病例報道[7]指出，可選用四環(huán)素類聯(lián)合新氟喹諾酮類抗生素，或單用新氟喹諾酮類抗生素能夠治療Cps導(dǎo)致的重癥肺炎，考慮患者應(yīng)用美羅培南聯(lián)合莫西沙星抗感染3d后，呼吸道及全身癥狀減輕，體溫趨于正常，故選擇單用莫西沙星繼續(xù)抗感染治療，體溫正常未再反復(fù)，呼吸道及全身癥狀減輕，可下床活動。后復(fù)查感染指標(biāo)下降，胸部CT提示兩肺高密度影較前吸收明顯，抗感染治療有效。結(jié)合患者的流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及影像學(xué)表現(xiàn)，以及NGS結(jié)果，從而明確診斷。

“窺一斑而知全豹”，對于SCAP，經(jīng)驗性抗感染方向正確，往往收效顯著；當(dāng)經(jīng)驗治療效果較差時，明確病原體類型具有重要意義。NGS針對不典型病原體及罕見病原體檢測不失為一種很好的方法。

(本文通信作者：劉芳)