席俊偉，高 山，耿 洋，李 張，肖 鵬

（1.駐馬店市中心醫(yī)院骨科，河南駐馬店 463000；2.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科，河南鄭州 450052）

脊髓型頸椎病是以頸段脊髓慢性損害為主要特征的頸椎病亞型，也是頸椎病中對(duì)患者生活質(zhì)量危害最嚴(yán)重一種類型。病理因素較多，如發(fā)育性頸椎椎管狹窄、椎間盤(pán)突出、后縱韌帶鈣化、黃韌帶骨化等。通過(guò)頸椎前路或后路手術(shù)，能夠完全消除椎管壓迫，改善頸髓血液循環(huán)，恢復(fù)頸髓功能。雖然手術(shù)入路的適應(yīng)證選擇方面仍存在不同的觀點(diǎn)［1］，但生物力學(xué)研究顯示前路能夠恢復(fù)椎間盤(pán)高度及頸椎生理前凸［2］，而后路椎板成形術(shù)，破壞了頸椎后部的肌肉、韌帶復(fù)合體，容易引起繼發(fā)性頸椎變直及后凸畸形［3］。但隨著頸椎后路椎板成形技術(shù)的不斷改進(jìn)，如微型鈦板技術(shù)、保留C3椎板的椎管成形術(shù)等，顯著提高了術(shù)后頸椎矢狀面的穩(wěn)定性。本研究回顧性分析本科2018年1月—2019年12月，采用C3椎板切除術(shù)治療脊髓型頸椎病患者31例，并與同期C3椎板成形術(shù)治療25例患者的臨床和影像學(xué)資料作比較，探討兩種術(shù)式對(duì)患者術(shù)后頸椎矢狀位參數(shù)及預(yù)后的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合脊髓型頸椎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)前存在錐體束征表現(xiàn)；（2）術(shù)前MRI顯示脊髓受壓節(jié)段≥3個(gè)；（3）經(jīng)保守治療3個(gè)月后，癥狀無(wú)緩解并進(jìn)行性加重。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并頸椎不穩(wěn)定、嚴(yán)重的后凸畸形、頸椎結(jié)核、腫瘤等病變；（2）既往有頸椎外傷及手術(shù)史；（3）上頸椎發(fā)育性畸形、嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松；（4）存在嚴(yán)重的心腦血管疾病，不能耐受手術(shù)；（5）隨訪資料不完整。

1.2 一般資料

回顧性分析本院2018年1月—2019年12月收治的脊髓型頸椎病患者臨床資料，共56例患者符合上述標(biāo)準(zhǔn)，納入本研究。依據(jù)術(shù)前醫(yī)患溝通結(jié)果，將患者分為兩組。兩組患者術(shù)前一般資料見(jiàn)表1，兩組患者性別、年齡、病程、術(shù)前JOA評(píng)分、病變節(jié)段差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)論證通過(guò)，所有患者均簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料與比較

1.3 手術(shù)方法

本研究所有患者均由同一組手術(shù)醫(yī)師完成手術(shù)。采用氣管插管全身麻醉，患者俯臥位，頭部放置于手術(shù)床的頸顱支架，保持頸部前屈位。常規(guī)后正中入路，逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織，沿項(xiàng)韌帶一側(cè)分離至棘突根部、椎板骨膜下剝離兩側(cè)椎旁肌至關(guān)節(jié)突外側(cè)。顯露C3～7椎板，以神經(jīng)損傷癥狀重側(cè)為開(kāi)門(mén)側(cè)，在雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和椎板交界處開(kāi)槽，開(kāi)門(mén)側(cè)用磨鉆磨制“v”形骨槽，并打開(kāi)全層椎板。門(mén)軸側(cè)則用磨鉆打開(kāi)淺層椎板，清理其中的松質(zhì)骨，保留深層椎板皮質(zhì)。

切除組：切斷C3～4、C7～T1椎板之間的黃韌帶，顯露出C3椎板下緣，用磨鉆或1 mm槍式咬骨鉗切除，保留C3后方的軟組織復(fù)合體，掀開(kāi)C4～7椎板。

保留組：切斷C2～3、C7～T1椎板之間的黃韌帶，剝離部分C2棘突伸肌群止點(diǎn)，掀開(kāi)C3～7椎板。

開(kāi)門(mén)完成后觀察硬膜囊膨脹及搏動(dòng)情況，兩組患者所有開(kāi)門(mén)節(jié)段椎板均選擇合適長(zhǎng)度的微型鈦板固定。術(shù)后切口內(nèi)放置引流管，逐層縫合切口。

術(shù)后48 h內(nèi)預(yù)防性應(yīng)用抗生素，引流量<50 ml/24 h時(shí)拔除引流管，術(shù)后24 h佩戴頸托保護(hù)下開(kāi)始坐立及行走，2周內(nèi)避免頸椎的屈伸及旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，4周后開(kāi)始進(jìn)行頸后肌群鍛煉。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄圍手術(shù)期資料，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥。采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale,VAS）和日本骨科協(xié)會(huì)（Japanese Orthopaedic Association,JOA）頸椎評(píng)分評(píng)價(jià)臨床效果。行影像檢查，測(cè)量頸椎前凸角（C2～7Cobb角），即側(cè)位X線片上C2與C7下終板切線之間的夾角；C2～7矢狀垂線（sagittal vertical axis,SVA），即頸椎側(cè)位X線片上過(guò)C2椎體中點(diǎn)的鉛垂線到C7椎體后上角的距離。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量數(shù)據(jù)以±s表示，資料呈正態(tài)分布時(shí)，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)兩時(shí)間點(diǎn)比較采用配對(duì)T檢驗(yàn)；資料呈非正態(tài)分布時(shí)，采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。等級(jí)資料兩組比較采用Mann-whitneyU檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 圍手術(shù)期情況

兩組均順利完成手術(shù)，術(shù)后未出現(xiàn)神經(jīng)癥狀加重情況。術(shù)中，切除組共6個(gè)（4.83%）節(jié)段椎板，保留組共5個(gè)（5.00%）節(jié)段椎板，發(fā)生門(mén)軸側(cè)斷裂，均未做特殊處理；切除組1例（3.22%），保留組2例（8.00%）例發(fā)生腦脊液漏，術(shù)中縫合硬膜后，局部覆蓋明膠海綿。

兩組圍手術(shù)期資料見(jiàn)表2，切除組平均手術(shù)時(shí)間顯著少于保留組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組術(shù)中出血量及術(shù)后引流量的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組平均住院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

表2 兩組患者圍手術(shù)期資料（±s）與比較

表2 兩組患者圍手術(shù)期資料（±s）與比較

images/BZ_19_204_1155_513_1269.pngimages/BZ_19_513_1155_767_1269.pngimages/BZ_19_767_1155_1033_1269.pngimages/BZ_19_1033_1155_1185_1269.pngimages/BZ_19_204_1337_513_1405.pngimages/BZ_19_767_1337_1033_1405.pngimages/BZ_19_513_1337_767_1405.pngimages/BZ_19_1033_1337_1185_1405.pngimages/BZ_19_204_1473_513_1542.png手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)后引流量（ml）images/BZ_19_513_1473_767_1542.png131.55±21.72 284.49±35.96images/BZ_19_767_1473_1033_1542.png146.72±25.23 115.59±19.64images/BZ_19_1033_1473_1185_1542.png0.019 0.268

2.2 隨訪結(jié)果

本組患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間12～15個(gè)月，平均隨訪（13.73±6.44）個(gè)月。術(shù)后兩組患者四肢錐體束征均顯著改善，而上肢精細(xì)動(dòng)作及淺深感覺(jué)恢復(fù)較遲，術(shù)后3個(gè)月患者改善最顯著的為下肢行走功能。末次隨訪時(shí)，兩組患者開(kāi)門(mén)椎板門(mén)軸側(cè)均骨性愈合，未出現(xiàn)再次關(guān)門(mén)情況。保留組4例患者出現(xiàn)軸性癥狀，經(jīng)口服止痛藥物、制動(dòng)及理療等處理緩解。

兩組JOA和VAS評(píng)分結(jié)果見(jiàn)表3。隨時(shí)間推移，兩組患者JOA評(píng)分顯著增加（P<0.05），而VAS評(píng)分顯著減少（P<0.05）。術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月，兩組間的JOA與VAS評(píng)分的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但末次隨訪時(shí)，切除組的JOA和VAS評(píng)分均顯著優(yōu)于保留組（P<0.05）。

表3 兩組患者隨訪結(jié)果（分，±s）與比較

表3 兩組患者隨訪結(jié)果（分，±s）與比較

images/BZ_19_205_2650_436_2762.pngJOA評(píng)分images/BZ_19_436_2650_645_2762.pngimages/BZ_19_645_2650_843_2762.pngimages/BZ_19_843_2650_1047_2762.pngimages/BZ_19_1047_2650_1186_2762.pngimages/BZ_19_205_2828_436_2894.pngimages/BZ_19_436_2828_645_2894.pngimages/BZ_19_645_2828_843_2894.pngimages/BZ_19_843_2828_1047_2894.pngimages/BZ_19_1047_2828_1186_2894.pngimages/BZ_19_645_2960_843_3027.pngimages/BZ_19_843_2960_1047_3027.pngimages/BZ_19_205_2960_436_3027.pngimages/BZ_19_436_2960_645_3027.pngimages/BZ_19_1047_2960_1186_3027.pngimages/BZ_19_436_3093_645_3159.pngVAS評(píng)分images/BZ_19_205_3093_436_3159.pngimages/BZ_19_843_3093_1047_3159.pngimages/BZ_19_645_3093_843_3159.pngimages/BZ_19_1047_3093_1186_3159.png術(shù)前末次隨訪術(shù)前末次隨訪images/BZ_19_843_3225_1047_3291.png0.658<0.001images/BZ_19_436_3225_645_3291.pngimages/BZ_19_205_3225_436_3291.pngimages/BZ_19_645_3225_843_3291.png9.64±1.38 14.82±2.17 5.27±1.03 1.35±0.43 9.47±1.53 13.26±1.36 5.39±0.97 2.68±0.41 0.664<0.001images/BZ_19_1047_3225_1186_3291.png

2.3 影像評(píng)估

兩組患者影像測(cè)量結(jié)果見(jiàn)表4，與術(shù)前相比，末次隨訪時(shí)兩組患者C2～7Cobb角無(wú)顯著變化（P>0.05），切除組C2～7SVA無(wú)顯著變化（P>0.05），而保留組C2～7SVA顯著增加（P<0.05）。術(shù)前兩組間，C2～7Cobb角與C2～7SVA的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；末次隨訪時(shí)，兩組間C2～7Cobb角的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但切除組的C2～7SVA顯著小于保留組（P<0.05）。保留組典型病例影像見(jiàn)圖1。

圖1 患者，女，57歲，脊髓型頸椎病25個(gè)月，術(shù)前JOA評(píng)分11分，行C3～7椎板單開(kāi)門(mén)成形術(shù)（保留組） 1a:術(shù)前頸椎矢狀位X線片示C2～7Cobb角為24.38°，C2～7SVA為21 mm 1b:術(shù)前MRI示C3/4、C4/5和C5/6節(jié)段椎管狹窄 1c:C3～7單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大成形術(shù)后矢狀位X線片示C2～7Cobb角為8.58°，C2～7SVA為41 mm

表4 兩組患者手術(shù)前后影像測(cè)量結(jié)果（°，±s）與比較

表4 兩組患者手術(shù)前后影像測(cè)量結(jié)果（°，±s）與比較

images/BZ_19_1296_1041_1503_1153.pngimages/BZ_19_1503_1041_1685_1153.pngimages/BZ_19_1685_1041_1901_1153.pngimages/BZ_19_1901_1041_2127_1153.pngimages/BZ_19_2127_1041_2276_1153.pngC2～7Cobb角images/BZ_19_1296_1219_1503_1418.pngimages/BZ_19_1503_1219_1685_1418.pngimages/BZ_19_1685_1219_1901_1418.pngimages/BZ_19_1901_1219_2127_1418.png images/BZ_19_2127_1219_2276_1418.png10.49±1.43 20.53±3.19術(shù)前末次隨訪<0.001 0.956images/BZ_19_1296_1484_1503_1550.pngimages/BZ_19_1503_1484_1685_1550.pngimages/BZ_19_1685_1484_1901_1550.pngimages/BZ_19_1901_1484_2127_1550.png10.51±1.27 25.84±3.36images/BZ_19_2127_1484_2276_1550.png

3 討 論

頸椎后路單開(kāi)門(mén)椎管成形術(shù)是治療脊髓型頸椎病的常用手術(shù)方案，該術(shù)式通過(guò)后移椎板，擴(kuò)大脊髓后方空間，在不處理前方致壓因素情況下，實(shí)現(xiàn)脊髓后移膨脹，恢復(fù)脊髓功能。但與頸前路手術(shù)相比，該術(shù)式容易出現(xiàn)軸性疼痛、頸椎曲度變直、伸直后凸等并發(fā)癥。如Maeda等［4］發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)椎管成形術(shù)后C2～7Cobb角由術(shù)前12.40°減少至術(shù)后7°。大多學(xué)者認(rèn)為，這與術(shù)中切斷C2～3椎板間韌帶復(fù)合體，剝離頸后肌群C2棘突附著點(diǎn)有關(guān)。為保留頸后肌肉韌帶復(fù)合體的連續(xù)性和強(qiáng)度，王磊等［5］提出C2伸肌附著點(diǎn)重建技術(shù)，獲得良好的近期療效。C3椎板切除［6］通過(guò)潛行切除椎板，避免了C3椎板開(kāi)門(mén)成形對(duì)C2棘突及兩側(cè)肌肉韌帶組織摩擦和刺激［6、7］。

本研究顯示兩組患者在術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時(shí)間、手術(shù)并發(fā)癥（門(mén)軸斷裂、腦脊液漏）方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但切除組手術(shù)時(shí)間顯著少于保留組。筆者認(rèn)為這主要因切除組在剝離C3椎板兩側(cè)肌肉組織，完成C4-7椎板開(kāi)門(mén)后，開(kāi)門(mén)側(cè)的C3椎板下緣已完全暴露，方便進(jìn)行切除操作。而保留組中，C3椎板掀開(kāi)時(shí)，部分患者的C2棘突會(huì)形成阻擋，需要廣泛剝離兩側(cè)的肌止點(diǎn)切除C2棘突下緣骨質(zhì)，才能夠完成C3椎板的固定。本研究中采用VAS評(píng)分評(píng)價(jià)患者術(shù)后軸性癥狀的嚴(yán)重程度，主要為頸肩部疼痛。Ling等［8］認(rèn)為傳統(tǒng)的頸椎后路手術(shù)造成C2～3頸后韌帶復(fù)合體連續(xù)性喪失，頸椎前傾時(shí)頸后肌肉群失去最經(jīng)濟(jì)的能量消耗，是導(dǎo)致軸性癥狀的主要因素，而切除組對(duì)C3棘突進(jìn)行曠置，保留了C2～3頸后韌帶復(fù)合體的強(qiáng)度，能夠顯著緩解軸性癥狀的嚴(yán)重程度。

頸椎矢狀位參數(shù)是評(píng)估頸椎平衡狀態(tài)的客觀依據(jù)，常用參數(shù)包括C2～7Cobb角、C2～7SVA和C7傾斜角。其中C2～7Cobb角和C2～7SVA分別用以描述頸椎生理前凸和頸椎矢狀面移位，既往研究發(fā)現(xiàn)C2～7Cobb角、C22～7SVA、上頸椎曲度（C0～2Cobb角）及T1傾斜角存在明顯相關(guān)性［9，10］。Lin 等［11］發(fā)現(xiàn)術(shù)后C2～7Cobb角與術(shù)前相比無(wú)顯著差異，但C2～7SVA顯著增大，即術(shù)后可能出現(xiàn)頸椎前向失衡的趨勢(shì)。本研究顯示保留組的C2～7SVA顯著大于切除組。楊鵬等［12］認(rèn)為術(shù)后C2～7SVA增大是頸椎矢狀位序列整體性變動(dòng)的啟動(dòng)因素。切除組中C2～7SVA變化規(guī)律提示C3椎板切除并保留C3棘突能夠很好地改善椎管成形術(shù)后的穩(wěn)定程度。

綜上所述，C3椎板切除能夠減小傳統(tǒng)椎管成形術(shù)對(duì)頸椎矢狀位穩(wěn)定性的不良影響，增加頸椎的前向穩(wěn)定性，緩解術(shù)后軸性癥狀的發(fā)生率及嚴(yán)重程度。