王傳鑫，孟德弘，張 君，李 壯，李景銀*，馬 亮

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東濟(jì)南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東濟(jì)南 250014；3.山東省藥學(xué)科學(xué)院，山東濟(jì)南 250012）

脛骨中下段骨折在四肢骨折發(fā)生率高，臨床多見［1］；其中螺旋形骨折約占脛骨骨折的 5%～11%［2］。HaraguchiⅠ型后踝骨折屬后外斜型骨折，骨塊呈楔形，自脛骨遠(yuǎn)端腓切跡延伸累及遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面后外角，占后踝骨折的67%［3］。Haraguchi后踝骨折常伴有脛骨螺旋形骨折［4］。Kellam［5］稱脛骨在遭受旋轉(zhuǎn)暴力時(shí)足部受到脛骨與距骨之間的剪切力或脛腓后韌帶的扭轉(zhuǎn)牽拉導(dǎo)致骨折。侯志勇［6］發(fā)現(xiàn)脛骨中下段螺旋形伴后踝骨折的CT或MRI表現(xiàn)常有“交通線”影像學(xué)異常改變。同時(shí)Kukkonen等［7］報(bào)道：脛骨干螺旋形合并后踝骨折占脛骨骨折合并后踝骨折的83.3%。針對(duì)這一合并損傷高發(fā)生率、高漏診現(xiàn)象，建議X線片檢查顯示脛骨中下段螺旋形骨折患者均行CT或MRI檢查，以避免漏診及誤治［8］。近年來(lái)本院采用內(nèi)側(cè)或外側(cè)微創(chuàng)鋼板聯(lián)合空心螺釘與L型解剖鎖定鋼板固定治療此類創(chuàng)傷性骨折，均取得不錯(cuò)治療效果?，F(xiàn)將內(nèi)側(cè)與外側(cè)微創(chuàng)鋼板固定的臨床效果比較如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡 18～65歲；（2）急性骨折，受傷至手術(shù)時(shí)間≤2周；（3）診斷為單側(cè)肢體的脛骨中下段螺旋形骨折，合并同側(cè)HaraguchiⅠ型后踝骨折；（4）后踝骨折塊累及踝關(guān)節(jié)面≥25%；（5）隨訪時(shí)間超過(guò)12個(gè)月。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）開放性、陳舊性或病理性骨折；（2）合并神經(jīng)、血管或重要器官損傷；（3）隨訪時(shí)間不足12個(gè)月，臨床資料不全；（4）后踝骨折類型不符合HaraguchiⅠ型。

1.2 一般資料

回顧性分析2014年6月—2019年12月本院收治的脛骨螺旋骨折伴后踝骨折患者，共64例符合以上標(biāo)準(zhǔn)，納入本研究。依據(jù)術(shù)前醫(yī)患溝通結(jié)果，將患者分為兩組，其中，32例給予內(nèi)側(cè)鎖定鋼板聯(lián)合空心螺釘固定（內(nèi)側(cè)組），32例給予前外側(cè)L形鋼板固定（外側(cè)組）。兩組術(shù)前一般資料見表1，兩組各項(xiàng)指標(biāo)的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究經(jīng)過(guò)山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

表1 兩組患者一般資料與比較

1.3 手術(shù)方法

內(nèi)側(cè)組：腰硬聯(lián)合麻醉，股部安放充氣止血帶。于脛骨干骨折處行第一個(gè)縱向內(nèi)側(cè)小切口，暴露脛骨，清理骨折斷端處血腫及卡壓軟組織，復(fù)位骨折斷端，以拉力螺釘固定骨塊。再于此切口近側(cè)或遠(yuǎn)側(cè)行1～2處縱向小切口，骨膜剝離器行深筋膜下骨膜外軟組織分離，與第一個(gè)切口形成皮下隧道。插入鎖定鋼板，確認(rèn)骨折復(fù)位良好，鋼板大小合適，且與脛骨貼合良好，分別經(jīng)切口或經(jīng)皮擰入鎖定螺釘或非鎖定螺釘，完成脛骨遠(yuǎn)段骨折固定。自踝關(guān)節(jié)前方取一縱形小切口，根據(jù)術(shù)前CT后踝骨折線方向，施加縱向牽引，必要時(shí)經(jīng)皮克氏釘撬拔，復(fù)位后踝骨塊，平行于關(guān)節(jié)面由前向后打入2枚導(dǎo)針，透視確認(rèn)骨折塊復(fù)位滿意，導(dǎo)針確切穿過(guò)后踝骨折塊，沿導(dǎo)針擴(kuò)孔，擰入4.0 mm空心螺釘2枚。閉合切口。

外側(cè)組：腰硬聯(lián)合麻醉，股部安放充氣止血帶。依據(jù)骨折情況，于脛骨前外側(cè)緣行第一個(gè)縱向小切口，于脛骨前嵴，向外側(cè)骨膜外剝離，暴露骨折斷端。清理骨折斷端處血腫及卡壓軟組織，復(fù)位骨折斷端，以1～2枚拉力螺釘固定斷端骨塊。再于踝上前方中央處取另1個(gè)縱形切口，暴露脛骨遠(yuǎn)端，于脛外側(cè)面骨膜外剝離，形成一軟組織隧道后，插入L形鎖定鋼板，鋼板橫部置于踝上前側(cè)，主體縱部貼合于脛骨外側(cè)面。復(fù)位后踝骨塊，經(jīng)L形鋼板橫部的釘孔，向骨踝骨折塊打入導(dǎo)針固定。透視確認(rèn)脛骨干和后踝骨折均復(fù)位良好，L鋼板大小合適，與脛骨貼合良好，分別經(jīng)切口或經(jīng)皮擰入螺釘。鋼板橫部導(dǎo)針處，沿導(dǎo)針打入空心螺釘，完成對(duì)脛骨中下1/3及后踝骨折的固定。閉合切口。

兩組患者術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染、抗凝、消腫處理。囑患者行早期功能鍛煉，術(shù)后第2 d行踝泵訓(xùn)練，2周內(nèi)循序漸進(jìn)行股四頭肌收縮、直腿抬高、屈伸轉(zhuǎn)動(dòng)踝關(guān)節(jié)等鍛煉；術(shù)后2周在切口完全愈合并拆線情況下非負(fù)重下床，術(shù)后每隔4周左右復(fù)查，制定相應(yīng)康復(fù)鍛煉計(jì)劃。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄兩組患者圍手術(shù)期情況。采用完全負(fù)重活動(dòng)時(shí)間、疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale,VAS）、踝背伸-跖屈活動(dòng)度（range of motion,ROM），以及美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)（American Orthopaedic Foot and Ankle Society,AOFAS）踝-后足評(píng)分評(píng)價(jià)臨床療效。行影像檢查，評(píng)價(jià)骨折復(fù)位質(zhì)量，解剖復(fù)位為優(yōu)；移位<2 mm，無(wú)成角畸形為良；移位2～4 mm，成角畸形<10°為可；移位≥4 mm，成角畸形≥10°為差。定期復(fù)查，評(píng)價(jià)骨折影像學(xué)愈合時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期情況

兩組患者均順利完成手術(shù)，患者均未發(fā)生血管、神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。兩組患者圍手術(shù)期資料見表2。內(nèi)側(cè)組手術(shù)切口總長(zhǎng)度、術(shù)中出血量和手術(shù)時(shí)間均顯著優(yōu)于外側(cè)組（P<0.05）。兩組術(shù)中透視次數(shù)、術(shù)后局部張力性水皰、切口愈合、住院時(shí)間和下地行走時(shí)間的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

表2 兩組患者圍手術(shù)期資料與比較

2.2 隨訪結(jié)果

所有患者隨訪12～24個(gè)月，平均（15.23±1.88）個(gè)月。隨訪過(guò)程中，兩組患者均未發(fā)生再損傷，均無(wú)局部腫痛加劇，均無(wú)翻修手術(shù)。

兩組患者隨訪結(jié)果見表3。兩組患者恢復(fù)完全負(fù)重活動(dòng)時(shí)間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。與術(shù)后3個(gè)月相比，末次隨訪時(shí)兩組患者VAS評(píng)分顯著下降（P<0.05），踝屈伸ROM和AOFAS評(píng)分均顯著增加（P<0.05）。相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)，兩組間VAS評(píng)分、踝屈伸ROM和AOFAS評(píng)分的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

表3 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

表3 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

指標(biāo)完全負(fù)重時(shí)間（周）VAS評(píng)分（分）時(shí)間點(diǎn)P值0.169 0.790 0.485踝屈伸ROM（°）0.459 0.446 AOFAS評(píng)分（分）術(shù)后3個(gè)月末次隨訪P值術(shù)后3個(gè)月末次隨訪P值術(shù)后3個(gè)月末次隨訪P值內(nèi)側(cè)組（n=32）12.56±1.27 3.38±0.907 1.16±1.22<0.001 34.16±3.77 55.31±4.82<0.001 77.63±9.14 89.03±10.55<0.001外側(cè)組（n=32）12.09±1.42 3.47±1.11 1.41±1.37<0.001 33.41±4.26 54.38±4.96<0.001 77.28±9.24 88.84±9.91<0.001 0.882 0.942

至末次隨訪時(shí)，內(nèi)側(cè)組30例踝關(guān)節(jié)背伸-跖屈恢復(fù)正常范圍，2例輕度受限；28例恢復(fù)至傷前運(yùn)動(dòng)及勞動(dòng)能力水平，4例未恢復(fù)至傷前運(yùn)動(dòng)及勞動(dòng)能力水平。外側(cè)組29例踝關(guān)節(jié)背伸-跖屈恢復(fù)至正常范圍，3例輕度受限；27例恢復(fù)至傷前運(yùn)動(dòng)及勞動(dòng)能力水平，5例未恢復(fù)至傷前運(yùn)動(dòng)及勞動(dòng)能力水平。

2.3 影像評(píng)估

兩組患者影響評(píng)估結(jié)果見表4。兩組間術(shù)后骨折復(fù)位質(zhì)量的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），末次隨訪時(shí)，兩組患者內(nèi)固定物均無(wú)松動(dòng)、斷裂和移位，無(wú)骨折畸形愈合或骨不連，兩組骨折愈合時(shí)間的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組典型病例見圖1、2。

表4 兩組患者影像評(píng)估結(jié)果［例（%）］與比較

圖1 患者，男，49歲，左脛骨中下段螺旋性骨折合并HaraguchiⅠ型后踝骨折，行前外側(cè)L形解剖鎖定鋼板固定治療2a,2b:術(shù)前側(cè)位X線片和橫斷面CT示脛骨中下段螺旋形骨折，HaraguchiⅠ型后踝骨折 2c,2d:術(shù)后正側(cè)位X線片示骨折解剖復(fù)位，內(nèi)固定位置良好 2e,2f:術(shù)后3個(gè)月正側(cè)位X線片示鋼板螺釘固定牢靠，骨折愈合良好，無(wú)移位

圖1 患者，女，45歲，右脛骨中下段螺旋性骨折合并HaraguchiⅠ型后踝骨折，行內(nèi)側(cè)解剖鋼板聯(lián)合空心螺釘固定治療1a,1b:術(shù)前側(cè)位X線片和橫斷面CT示脛骨中下段螺旋形骨折，HaraguchiⅠ型后踝骨折 1c,1d:術(shù)后正側(cè)位X線片示骨折解剖復(fù)位，內(nèi)固定位置良好 1e,1f:術(shù)后3個(gè)月正側(cè)位X線片示鋼板螺釘固定牢靠，骨折愈合良好，無(wú)移位

3 討論

脛骨中下段螺旋形骨折的手術(shù)治療，臨床可選擇微創(chuàng)鎖定鋼板或髓內(nèi)釘內(nèi)固定［9，10］。髓內(nèi)釘固定屬中心性彈性固定，可降低再骨折風(fēng)險(xiǎn)，有避免應(yīng)力阻擋的優(yōu)勢(shì)，但置釘及維持復(fù)位較困難，易發(fā)生骨折不愈合。鋼板可提供絕對(duì)穩(wěn)定的內(nèi)固定，患肢活動(dòng)鍛煉早［11］。后踝骨折治療方案現(xiàn)仍存在爭(zhēng)議。Alonso-Rasgado等［12］認(rèn)為后踝骨折塊累及關(guān)節(jié)面<25%可行保守治療，≥25%建議行復(fù)位內(nèi)固定治療。Jeyaseelan等［13］研究發(fā)現(xiàn)，后踝骨折行固定治療，其預(yù)后比未行固定治療好，術(shù)后并發(fā)癥少。Berg?man等［14］表明后踝骨折未得到及時(shí)治療可能會(huì)導(dǎo)致持續(xù)性疼痛、關(guān)節(jié)不穩(wěn)、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等一系列并發(fā)癥，后踝骨塊大小與創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率呈正相關(guān)。但后踝骨折塊累計(jì)關(guān)節(jié)面≥25%并不能作為后踝骨折治療的金標(biāo)準(zhǔn)［15］。當(dāng)后踝骨折移位較大導(dǎo)致后踝脫位以及關(guān)節(jié)面塌陷時(shí)應(yīng)行手術(shù)復(fù)位治療［16］。

當(dāng)脛骨中下段螺旋形骨折伴后踝骨折時(shí)兩處需要聯(lián)合固定治療，尤其不能忽視后踝骨折的治療。因此臨床存在多種方案：內(nèi)側(cè)鋼板聯(lián)合空心釘、后踝鋼板內(nèi)固定、前外側(cè)L形鋼板空心釘內(nèi)固定以及髓內(nèi)釘聯(lián)合空心釘?shù)刃g(shù)式［17～20］。筆者通過(guò)內(nèi)側(cè)鋼板空心釘與外側(cè)鋼板空心釘兩種微創(chuàng)技術(shù)治療中避免了傳統(tǒng)手術(shù)中大切口、骨周圍軟組織剝離嚴(yán)重及破壞斷端血運(yùn)的劣勢(shì)［21］。脛骨中下段自身血供較差，一旦發(fā)生骨折其不愈合風(fēng)險(xiǎn)較其它四肢骨折高［22］；微創(chuàng)技術(shù)通過(guò)更小切口、更少的破壞組織及血運(yùn)為骨折愈合提供更為有利的生物因子條件［25］。鋼板微創(chuàng)技術(shù)比髓內(nèi)釘固定技術(shù)具有生物力學(xué)上優(yōu)勢(shì)，鋼板固定脛骨及后踝提高了固定的穩(wěn)定性，可行早期康復(fù)鍛煉，促進(jìn)骨折愈合，應(yīng)用螺釘固定后踝可減少對(duì)周圍軟組織損傷，縮短手術(shù)時(shí)間，其微創(chuàng)技術(shù)使創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率降低［23］。本研究?jī)煞N微創(chuàng)固定技術(shù)均采用前側(cè)入路，具有較后側(cè)入路復(fù)位創(chuàng)傷更小、避免體位變換降低感染風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)操作更簡(jiǎn)易的優(yōu)勢(shì)。但同時(shí)前側(cè)入路也存在不能有效固定后踝粉碎性骨折塊的劣勢(shì)，因此對(duì)于后踝骨塊較為粉碎的骨折類型建議采用后側(cè)入路固定［24］。

筆者發(fā)現(xiàn)雖然在術(shù)后隨訪過(guò)程與影像學(xué)資料顯示兩種微創(chuàng)固定技術(shù)的患者恢復(fù)程度均良好，且并無(wú)顯著差異。但內(nèi)側(cè)鋼板空心釘手術(shù)過(guò)程中可以僅通過(guò)內(nèi)側(cè)及前踝小切口完成手術(shù)內(nèi)固定，而外側(cè)鋼板空心釘需要外側(cè)切口固定脛骨，在前踝切口方面更長(zhǎng)以便于L形鋼板橫部順利放入，在切口長(zhǎng)度方面內(nèi)側(cè)鋼板空心釘更短。張憲高等［25］報(bào)道內(nèi)側(cè)入路沒(méi)有重要血管神經(jīng)，手術(shù)操作易掌握。內(nèi)側(cè)鋼板通過(guò)前踝打入空心釘，組織破壞小，而外側(cè)板空心釘前踝切口長(zhǎng)且嚴(yán)重破壞軟組織，同時(shí)需要打開踝關(guān)節(jié)腔，確定踝關(guān)節(jié)面位置，防止鋼板位置過(guò)低及螺釘打入關(guān)節(jié)內(nèi)，因此在出血量以及手術(shù)時(shí)間方面，內(nèi)側(cè)鋼板空心釘較外側(cè)鋼板空心釘具有顯著優(yōu)勢(shì)。梁承偉等［26］相關(guān)報(bào)道了前側(cè)微創(chuàng)置入螺釘也具有手術(shù)時(shí)間短的優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，內(nèi)側(cè)與外側(cè)鋼板聯(lián)合空心螺釘固定均可有效治療脛骨螺旋骨折伴HaraguchiⅠ型后踝骨折，相比之下，內(nèi)側(cè)鋼板手術(shù)創(chuàng)傷更小。由于本研究的樣本數(shù)量相對(duì)較少，該研究結(jié)果還需要更多高質(zhì)量樣本及應(yīng)用更多種類評(píng)價(jià)指標(biāo)深入研究驗(yàn)證。