徐 華，李為路

(臨沂市腫瘤醫(yī)院，山東 臨沂 276000)

軟組織肉瘤(Soft tissue sarcoma，STS)是起源于結(jié)締組織的惡性腫瘤，多發(fā)于肢體和軀干部，臨床可表現(xiàn)為腫塊伴有鈍痛，對(duì)患者生活質(zhì)量影響較大。外科手術(shù)是治療STS 的主要方法，但是單純局部切除術(shù)后復(fù)發(fā)率較高[1]，一旦出現(xiàn)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，預(yù)后較差。放療是STS的重要治療手段之一[2]。本研究對(duì)術(shù)后接受放療的STS患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以探討其臨床價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 回顧收集2012年6月—2018年7月在本院行手術(shù)治療的STS患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡20～65歲；經(jīng)醫(yī)學(xué)影像學(xué)、術(shù)后病理組織學(xué)檢查確診為Ⅱ、Ⅲ期STS；均行擴(kuò)大切除和完整切除術(shù)，但有一側(cè)或多側(cè)達(dá)不到距瘤體1cm要求，非根治；無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；血常規(guī)、肝腎功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：胸、腹腔及腹膜后STS；合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；合并嚴(yán)重心、肺、腦系統(tǒng)疾??；意識(shí)喪失或患有精神疾病嚴(yán)重的認(rèn)知障礙和言語(yǔ)表達(dá)缺陷患者。將納入患者根據(jù)是否行放療分為兩組，各42例。對(duì)照組：男22例，女20例；年齡21～65歲，中位年齡43歲；上肢14 例，下肢16例，軀干12例；術(shù)前腫瘤最大直徑：≥5 cm者30例，<5 cm者12例；臨床分期：Ⅱ期22例，Ⅲ期20例。觀察組：男24例，女18例；年齡20～65歲，中位年齡42歲；上肢14例，下肢15例，軀干13例；術(shù)前腫瘤最大直徑：≥5cm者28例，<5 cm者14例；臨床分期：Ⅱ期20例，Ⅲ期22例。兩組一般資料比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具可比性。

1.2方法 觀察組：術(shù)后2周開(kāi)始給予適形調(diào)強(qiáng)放療，采用Rarian-IX醫(yī)用直線加速器，6MV-X線外照射，經(jīng)CT平掃+強(qiáng)化掃描定位，進(jìn)行靶區(qū)勾畫(huà)，照射范圍：CTV為術(shù)后手術(shù)區(qū)域(包括切口、引流口)長(zhǎng)軸方向外放3～5 cm，橫向外放1.5～2 cm；PTV：CTV外擴(kuò)0.5 cm，并注意骨和關(guān)節(jié)保護(hù)，放療總劑量PTV為60 Gy/30次；同時(shí)給予異環(huán)磷酰胺與表柔比星聯(lián)合化療：異環(huán)磷酰胺1.2～2.5 g/m2(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10950292)，靜脈滴注，第1～5天；表柔比星60 mg/m2(山東新時(shí)代藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20123260)，靜脈滴注，第1天。21 d為1周期，放療過(guò)程中完成2個(gè)周期化療，放療后給予4周化療。對(duì)照組：術(shù)后2周化療，方案同觀察組，不做放療。

1.3觀察指標(biāo) 治療效果：1、2、3年生存率及局部復(fù)發(fā)率(從放療開(kāi)始日算起)；不良反應(yīng)：包括骨髓抑制、心臟毒性、肝功能異常、腎功能異常等發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1兩組臨床療效比較 觀察組第2、3年生存率明顯高于對(duì)照組，第1、2、3年局部復(fù)發(fā)率均低于對(duì)照組。見(jiàn)表1。典型病例見(jiàn)封三圖1、2。

表1 兩組患者治療效果比較[n(%)]

2.2兩組患者不反應(yīng)的比較 兩組患者在骨髓抑制方面比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在其他方面的不良反應(yīng)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。觀察組放療局部不良反應(yīng)：傷口愈合不良3例，放射性皮炎4例；因纖維化肢體活動(dòng)度局部受限；腹股溝軟組織肉瘤術(shù)后放療致淋巴水腫1例；軀干腫瘤術(shù)后放療致放射性腸炎1例，經(jīng)對(duì)癥處理后逐漸恢復(fù)。

表2 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

近年來(lái)，STS的治療發(fā)生了明顯的變化，從單一外科手術(shù)治療方式轉(zhuǎn)變?yōu)槭中g(shù)和放化療相結(jié)合為主、配合化療及靶向治療的綜合治療模式[3]。雖然化療在STS中的作用仍受爭(zhēng)議，但對(duì)于Ⅱ～Ⅳ期的高度惡性軟組織肉瘤，尤其對(duì)化療敏感者，在其全身狀況允許的條件下均建議進(jìn)行全身化療。有研究顯示，肢體STS保肢手術(shù)+術(shù)后放療，5年總生存率達(dá)69%，局部復(fù)發(fā)率僅為9%[4]。NCCN指南根據(jù)頭頸部STS的不同分期，建議ⅠA～ⅠB期未獲得安全切緣者接受術(shù)后放療，ⅡA期及以上者根據(jù)情況考慮手術(shù)聯(lián)合術(shù)前或術(shù)后放療，無(wú)法切除者首選根治性放射治療[5]。盡管手術(shù)與放療聯(lián)合治療成為標(biāo)準(zhǔn)治療模式，但是STS是一組發(fā)生于間葉組織的惡性腫瘤，組織來(lái)源復(fù)雜，腫瘤組織學(xué)分級(jí)、腫瘤大小和腫瘤侵犯深度是預(yù)后影響因素，所以治療方式需綜合考慮又有所差異，預(yù)后影響因素的分析對(duì)正確選擇治療方案有及其重要的價(jià)值。

本研究通過(guò)回顧分析表明，觀察組第2、3年生存率高于對(duì)照組，第1、2、3年局部復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組。說(shuō)明STS患者術(shù)后聯(lián)合放化療能明顯提高患者的治療效果。不良反應(yīng)方面：兩組患者在骨髓抑制方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在其他方面比較無(wú)明顯差異。表明與單純化療比較，聯(lián)合放化療治療STS術(shù)后患者未增加在胃腸道、心臟毒性、肝功能異常、腎功能異常方面的不良反應(yīng)，只加重了骨髓抑制反應(yīng)，且無(wú)Ⅳ級(jí)骨髓抑制反應(yīng)，并通過(guò)升高白細(xì)胞等對(duì)癥治療后可以得以糾正。放療局部不良反應(yīng)有傷口愈合不良、放射性皮炎、組織纖維化肢體活動(dòng)度局部受限、淋巴水腫、放射性腸炎等，但經(jīng)對(duì)癥處理后可以逐步恢復(fù)。

總之，術(shù)后放化療作為STS綜合治療重要部分，在提高臨床療效和減少?gòu)?fù)發(fā)方面有著重要作用。隨著精確放療技術(shù)的不斷發(fā)展，放射損傷風(fēng)險(xiǎn)不斷降低，放療在STS的治療中將會(huì)發(fā)揮更大的作用。