萬(wàn) 勤 羅勵(lì)莉 殷小容▲

1.四川大學(xué)華西醫(yī)院麻醉科，四川成都 610000；2.四川大學(xué)華西護(hù)理學(xué)院，四川成都 610000

經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)不僅具有與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)切除相近的效果，還具有創(chuàng)傷性小、對(duì)周?chē)M織損傷小及術(shù)后恢復(fù)快等多種優(yōu)點(diǎn)[1]。蘇醒期寒顫是全身麻醉實(shí)施后常見(jiàn)并發(fā)癥之一，而部分經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)全麻患者常在全麻蘇醒期發(fā)生寒顫[2]。寒顫一旦發(fā)生，不僅易引起低氧血癥或造成腦、心臟等器官缺血缺氧，使麻醉復(fù)蘇時(shí)間延長(zhǎng)，還對(duì)手術(shù)整體效果及患者預(yù)后均有影響[3-4]。因此，盡早明確影響經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)全麻患者蘇醒期發(fā)生寒顫可能的因素，并及時(shí)實(shí)施合理干預(yù)尤為必要。目前，臨床已開(kāi)展有關(guān)全身麻醉患者蘇醒期寒顫發(fā)生的影響因素研究，且已指出年齡、術(shù)中出血量等因素均可能是全麻蘇醒期寒顫發(fā)生的影響因素[5]。但目前臨床鮮見(jiàn)有關(guān)經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)全麻患者蘇醒期寒顫發(fā)生的影響因素研究?；诖?，本研究將重點(diǎn)觀察醫(yī)院經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)全麻患者蘇醒期寒顫的發(fā)生情況，并分析蘇醒期寒顫發(fā)生可能的影響因素。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019 年1 月至2020 年10 月四川大學(xué)華西醫(yī)院收治112 例經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)全麻患者的資料。統(tǒng)計(jì)患者蘇醒期寒顫發(fā)生情況，將蘇醒期發(fā)生寒顫的經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)全麻患者納入發(fā)生組，未發(fā)生寒顫的經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)全麻患者納入未發(fā)生組。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）[6]Ⅰ～Ⅱ級(jí)；②接受經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)治療；③就診資料、影像學(xué)等資料均完整。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并前列腺癌；②伴有神經(jīng)源性膀胱功能障礙；③合并全身出血性疾?。虎苄g(shù)前體溫異?；蚍眠^(guò)影響體溫調(diào)節(jié)藥物；⑤伴有汗腺功能障礙。

1.3 方法

1.3.1 寒顫判定 參照寒戰(zhàn)程度分級(jí)（Wrench 分級(jí)）[7]標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估，將寒顫持續(xù)時(shí)間＞3 min，未見(jiàn)消失即視為寒顫。

1.3.2 基線資料調(diào)查方法 查看患者病歷資料，制訂資料填寫(xiě)表[8-13]，內(nèi)容包括：①年齡；②體重指數(shù)；③合并基礎(chǔ)疾?。ǜ哐獕?、糖尿?。虎苈樽砭S持方式（全憑靜脈麻醉、吸入麻醉）；⑤手術(shù)時(shí)間；⑥疼痛程度，采用視覺(jué)模擬評(píng)分法[11]評(píng)估疼痛程度，分值0～10 分，劃分為輕度疼痛（≤3 分）、中重度疼痛（＞3 分）；⑦術(shù)后體溫，測(cè)量患者術(shù)后即刻的雙耳鼓膜溫度，核心體溫以36℃為分界；⑧吸煙史；⑨飲酒史。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，全部計(jì)量資料均經(jīng)Shapiro-Wilk 正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，偏態(tài)分布計(jì)量資料的描述以中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示，組間比較采用非參數(shù)Mann-Whitney U 秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。影響因素采用二分類logistic 回歸分析檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

112 例經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)全麻患者中，有18 例患者蘇醒期發(fā)生寒顫，發(fā)生率為16.07%。兩組年齡、合并基礎(chǔ)疾病、麻醉維持方式、吸煙史、飲酒史比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；體重指數(shù)、疼痛程度、術(shù)后體溫及手術(shù)時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)全麻患者蘇醒期寒顫發(fā)生的影響因素分析

將兩組一般資料比較中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量，自變量賦值如表2 所示。將經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)全麻患者蘇醒期寒顫發(fā)生情況作為因變量（1=發(fā)生，0=未發(fā)生），經(jīng)單項(xiàng)回歸分析后，將P 值放寬至＜0.2，將符合條件的因素同時(shí)納入作為自變量，經(jīng)多因素logistic 回歸分析結(jié)果顯示，中重度疼痛及術(shù)后體溫＜36℃、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)均是經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)全麻患者蘇醒期寒顫發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR ＞1，P ＜0.05），高體重指數(shù)是經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)全麻患者蘇醒期寒顫發(fā)生的保護(hù)因素（OR ＜1，P ＜0.05）。見(jiàn)表3～4。

表2 自變量賦值說(shuō)明

表3 單項(xiàng)logistic 回歸分析結(jié)果

3 討論

蘇醒期寒顫易引起酸中毒、呼吸抑制等并發(fā)癥[14]。并且，寒顫的發(fā)生會(huì)影響切口愈合，削弱患者的抗感染能力，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[15]?？梢?jiàn)，探討分析經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)全麻患者蘇醒期寒顫發(fā)生的影響因素，并盡早實(shí)施干預(yù)尤為必要。

張?zhí)靷サ萚16]研究指出，全身麻醉蘇醒期寒戰(zhàn)發(fā)生率為5%～65%。而本研究結(jié)果顯示，蘇醒期寒顫發(fā)生率為16.07%，在上述研究結(jié)果范圍內(nèi)，提示經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)全麻患者蘇醒期寒顫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，早期預(yù)防尤為重要。本研究進(jìn)一步將全部可能的因素納入二分類logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，中重度疼痛及術(shù)后體溫＜36℃、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)均是經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)全麻患者蘇醒期寒顫發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR ＞1，P ＜0.05），高體重指數(shù)是經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)全麻患者蘇醒期寒顫發(fā)生的保護(hù)因素（OR ＜1，P ＜0.05）。逐個(gè)分析可能的原因：

體重指數(shù)：本研究顯示，高體重指數(shù)是經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)全麻患者蘇醒期寒顫發(fā)生的保護(hù)因素（OR ＜1，P ＜0.05）。脂肪對(duì)熱的傳導(dǎo)性低，而體重指數(shù)過(guò)低的患者機(jī)體脂肪占比較少，在麻醉期間難以阻止核心器官的熱量向外周組織擴(kuò)散、再分布，繼而可增加寒顫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[17]。并且，瘦素可刺激交感神經(jīng)興奮性，促進(jìn)代謝，從而促進(jìn)熱量產(chǎn)生，而體重指數(shù)低的患者機(jī)體瘦素處于較低水平，因而寒顫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步增加[18]。對(duì)此，建議為體重指數(shù)較低的經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)全麻患者在術(shù)中使用床墊和電熱毯等加熱用具，幫助患者維持體溫，進(jìn)而降低寒顫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

表4 多因素logistic 回歸分析結(jié)果

疼痛程度：疼痛可對(duì)機(jī)體產(chǎn)生不良刺激，能夠促進(jìn)機(jī)體合成分泌大量的炎癥因子，疼痛程度越嚴(yán)重，體內(nèi)合成分泌的炎癥因子則越多[19]。而炎癥因子刺激體溫調(diào)節(jié)中樞，引起痙攣性收縮，最終引發(fā)寒顫[20]。對(duì)此，建議加強(qiáng)經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)全麻患者圍術(shù)期的疼痛護(hù)理，如進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛或術(shù)后利用鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛等，以幫助更好地鎮(zhèn)痛，減少因疼痛導(dǎo)致炎癥分泌引起的寒顫發(fā)生。

術(shù)后體溫：溫度感受器的冷或熱信號(hào)可激活效應(yīng)器機(jī)制，通過(guò)改變代謝熱產(chǎn)生和環(huán)境熱丟失，使機(jī)體產(chǎn)生自主性體溫調(diào)節(jié)[21]。多數(shù)全麻患者處于無(wú)意識(shí)和肌松狀態(tài)，自主反應(yīng)受損，難以依靠自主防御和外部熱管理調(diào)節(jié)體溫，易引起寒顫[22-23]。并且，多數(shù)麻醉藥物的應(yīng)用會(huì)降低冷反應(yīng)閾值，并可促進(jìn)代謝率降低，加之環(huán)境寒冷，將進(jìn)一步增加寒顫發(fā)生率[24]。對(duì)此，建議適當(dāng)提高蘇醒室的溫度，保持蘇醒室溫度在22℃～25℃范圍內(nèi)，確保經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)全麻患者術(shù)后的體感溫度。

手術(shù)時(shí)間：手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，患者組織創(chuàng)傷大，大量炎癥因子合成分泌，下丘腦調(diào)定點(diǎn)溫度上調(diào)，易引發(fā)寒顫[25]。并且，手術(shù)室溫度較低，而手術(shù)患者常需暴露軀體表面，手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，患者熱量流失越多，體溫快速下降，增加寒顫風(fēng)險(xiǎn)[26]。對(duì)此，建議術(shù)中可根據(jù)患者具體情況，適當(dāng)提高手術(shù)室溫度，并對(duì)手術(shù)床進(jìn)行預(yù)熱，適當(dāng)可采用保溫毯為患者保暖。

綜上所述，體重指數(shù)、疼痛及術(shù)后體溫、手術(shù)時(shí)間是經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)全麻患者蘇醒期寒顫發(fā)生的影響因素，臨床應(yīng)重視伴有上述因素患者的早期干預(yù)，以降低寒顫發(fā)生率，促進(jìn)良性預(yù)后。