趙沛涵 駱長永 王朝陽 陳 丹 曹 鳳 李思霆 谷世喆 于 河

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，北京 100029

谷世喆教授是北京中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院前院長，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，第三屆首都國醫(yī)名師，全國第四批名老中醫(yī)。谷世喆教授出身于中醫(yī)世家，從事臨床、科研、教學(xué)工作52 年，擅長針?biāo)幗Y(jié)合治療焦慮癥、抑郁癥等精神情志病，積累了豐富的臨床經(jīng)驗。抑郁癥是臨床中常見的一種精神疾病，據(jù)世界衛(wèi)生組織報道，全球有3 億人罹患抑郁癥，而女性的患病風(fēng)險大約為男性的2 倍[1]。與西醫(yī)治療抑郁癥所采取長期服藥的方式帶來的副作用比較，針灸治療抑郁癥有安全、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)勢[2-4]。谷世喆教授擅長診治精神情志病，臨床運(yùn)用經(jīng)驗穴方治療并取得了確切效果[5]，提煉出針刺治療精神情志病“四法”[6]。數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)能夠從大量復(fù)雜、不完整，甚至不一致的數(shù)據(jù)集合中挖掘出未知的、有價值的知識[7]。本研究將數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)與名老中醫(yī)經(jīng)驗傳承工作相結(jié)合，其優(yōu)勢在于可探索出口傳心授、手工統(tǒng)計、人腦總結(jié)等方式無法探及的新規(guī)律。因此，應(yīng)用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)對谷世喆教授針灸治療抑郁癥的經(jīng)驗進(jìn)行研究具有臨床意義。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源及篩選

選取2015 年1 月至2020 年11 月于北京中醫(yī)藥大學(xué)國醫(yī)堂谷世喆教授門診就診抑郁癥患者的病歷資料，總結(jié)谷世喆教授經(jīng)驗的專著《知針知藥》[8]、谷世喆教授發(fā)表于中國知網(wǎng)的論文中的相關(guān)醫(yī)案。

1.2 檢索策略

由2 名研究者分別檢索門診病案及《知針知藥》，查找出符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病案，并由專人核對。網(wǎng)絡(luò)檢索以“谷世喆”為關(guān)鍵詞在中國知網(wǎng)進(jìn)行檢索，由專人在檢索結(jié)果中篩選醫(yī)案。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①接受谷世喆教授針灸治療抑郁癥的患者處方；②具有明確的西醫(yī)診斷；③病歷記載有完整的針灸處方；④主訴、現(xiàn)病史、既往史均有較詳細(xì)的記錄。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①病歷信息有欠缺；②癥狀記錄簡略。

1.5 數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)化與數(shù)據(jù)庫的建立

參考《針灸學(xué)》[9]，對患者編號、腧穴名稱、歸經(jīng)、特定穴、部位情況進(jìn)行規(guī)范化處理，建立谷世喆教授治療抑郁癥穴位數(shù)據(jù)庫。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用R studio（3.6.1）對谷世喆教授治療抑郁癥的穴位處方進(jìn)行描述性分析，通過R 軟件基礎(chǔ)包arules包進(jìn)行Apriori 關(guān)聯(lián)分析，以支持度、置信度、提升度表示腧穴配伍關(guān)系時的效用性，設(shè)置支持度≥20%，置信度≥50%。通過R 軟件基礎(chǔ)包factoextra 對使用頻率較高的穴位進(jìn)行層次聚類分析。

2 結(jié)果

2.1 谷世喆教授治療抑郁癥處方穴位的描述性分析

2.1.1 處方穴位頻次統(tǒng)計 本研究共納入處方128 篇，共涉及穴位86 個，穴位應(yīng)用的總頻次為1601 次。其中使用頻次排前3 位的穴位為膻中、四神聰、百會，為谷世喆教授治療抑郁癥最常用的腧穴。見圖1。

圖1 處方穴位頻次統(tǒng)計圖（本圖只顯示部分結(jié)果）

2.1.2 處方穴位歸經(jīng)頻次統(tǒng)計 對谷世喆教授用到的穴位按照所屬經(jīng)絡(luò)進(jìn)行歸類，共涉及經(jīng)脈13 條，其中任脈的使用頻次最高，為268 次。從經(jīng)絡(luò)的手足屬性而言，足六經(jīng)的選用更多，使用總頻次為631 次，其中選用頻次較多的為足陽明、足少陽、足太陰和足厥陰經(jīng)。見表1。

表1 處方穴位歸經(jīng)頻次統(tǒng)計

2.1.3 處方特定穴統(tǒng)計 特定穴的使用頻率為63.59%，共使用9 種，總計48 個特定穴。使用頻次較多的特定穴為募穴、五輸穴、八會穴、交會穴、原穴，其中五輸穴中包含18 個穴位，種類最多，其次是交會穴，包含14 個穴位。見表2。

表2 處方特定穴統(tǒng)計

2.1.4 處方穴位部位統(tǒng)計 谷世喆教授針灸治療抑郁癥時共使用到6 個部位的腧穴，其中頭部選用最多，頻率為31.11%，其次為下肢部，使用頻率為29.17%。見表3。

表3 處方穴位部位統(tǒng)計

2.2 谷世喆教授治療抑郁癥處方穴位的關(guān)聯(lián)分析

共獲得177 個規(guī)則，二階組合顯示建里-中脘、行間-膻中為常用穴組。見表4。膻中常作為核心穴位參與配伍常的用搭配有印堂、神門、內(nèi)關(guān)、中脘、天樞，見圖2。三階組合分析顯示行間-俠溪-膻中、內(nèi)關(guān)-氣海-關(guān)元、建里-天樞-中脘、建里-膻中-中脘為常用穴組，見表5。關(guān)聯(lián)分析得到頻繁項集前10 的穴位見圖3。關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)圖見圖4，兩個穴位之間線段的顏色深度和寬度代表穴位之間的相關(guān)性的強(qiáng)弱，可見相關(guān)性較強(qiáng)的穴位為百會、四神聰、印堂、膻中、內(nèi)關(guān)。

圖2 處方穴位關(guān)聯(lián)分析二階組合中膻中穴的穴組

圖3 處方穴位關(guān)聯(lián)分析頻繁項集前10 項

圖4 處方穴位關(guān)聯(lián)分析關(guān)鍵穴相關(guān)性網(wǎng)絡(luò)圖

表4 處方穴位關(guān)聯(lián)分析二階組合

表5 處方穴位關(guān)聯(lián)分析三階組合

2.3 谷世喆教授治療抑郁癥處方穴位的聚類分析

對使用頻次最高的21 個穴位在關(guān)聯(lián)規(guī)則結(jié)果的基礎(chǔ)上進(jìn)行層次聚類，結(jié)果顯示有4 個有效聚類群，可見主要是辨證取穴。見圖5。

圖5 高頻使用穴位聚類分析圖

3 討論

抑郁癥是以顯著而持久的心境低落為主要特征的一種精神疾病[10]，在中醫(yī)中屬情志病，與“郁癥”“百合病”“臟躁”等疾病的臨床表現(xiàn)類似?！毒霸廊珪び舭Y》曰：“至若情志之郁，則總由乎心，此因郁而病也?！毙闹骱筇熘R神，在任物、處物中出現(xiàn)偏差可產(chǎn)生一系列精神軀體癥狀[11-12]。《靈樞·本神》[13]中有：“心怵惕思慮則傷神，神傷則恐懼自失，破囷脫肉，毛悴色夭?！弊R神根于腎，心神馳騁攻獵暗耗腎精而致心腎不交，影響肝膽、脾胃氣機(jī)升降及功能運(yùn)轉(zhuǎn)為抑郁癥發(fā)病之病因，臨床表現(xiàn)為虛實夾雜[14-15]。

本研究對谷世喆教授針灸治療抑郁癥的描述性分析的結(jié)果顯示，其所選經(jīng)脈中陰經(jīng)、陽經(jīng)穴位使用頻率相近。有研究認(rèn)為抑郁癥為陰病，治療中應(yīng)側(cè)重選取陽經(jīng)穴位[16]，而谷世喆教授在診療中秉持謹(jǐn)查陰陽之所在，以平為期，以任督二脈重調(diào)臟腑陰陽的學(xué)術(shù)思想。有研究表明，選用任脈穴位治療精神情志病可快速、高效地調(diào)整臟腑功能，明顯減輕患者的焦慮、抑郁、失眠等癥狀[17-19]。在谷世喆教授所選經(jīng)脈中任脈的使用頻率最高，所選穴位中膻中穴的使用頻率最高，膻中是心包經(jīng)募穴、八會穴中氣之所會，在根結(jié)理論中為肝經(jīng)之結(jié)，“膻中主氣，以氣布陰陽，氣和志通，則喜樂由生”，針灸干預(yù)膻中穴可調(diào)暢宗氣，樞轉(zhuǎn)一身氣機(jī)。

谷世喆教授針灸治療抑郁癥時對足六經(jīng)穴位的使用頻率較高，概因足六經(jīng)與頭、胸、腹的重要器官及內(nèi)臟的功能狀態(tài)關(guān)系密切[20-21]。而進(jìn)行經(jīng)絡(luò)辨證時多以足少陽厥陰，陽明太陰為主。肝膽相合為人精神活動正常的關(guān)鍵，相火失位則可致精神情志異常[22-23]。足少陽膽經(jīng)中使用頻率最高的穴位為俠溪、陽陵泉。俠溪為足少陽膽經(jīng)滎穴，“滎主身熱”，可清瀉少陽相火；陽陵泉為足少陽膽經(jīng)之合穴、膽腑下合穴、八會穴之筋會，“合治內(nèi)腑”，以疏利少陽膽腑。足厥陰肝經(jīng)中以行間穴使用頻次最高，谷世喆教授常將其與膻中穴配伍，根結(jié)相引梳理肝氣。臟腑中脾胃居中央而傍四旁，憂思所傷或肝膽火橫逆均可致其為病。《素問·舉痛論》[24]曰：“思則心有所存，神有所歸，正氣留而不行，故氣結(jié)矣。”足陽明胃經(jīng)循行與心腦關(guān)系密切，《素問·脈解》[24]中有“陽明絡(luò)心”，胃經(jīng)的氣血虛實變動可從多方面影響情志，以致臨床各型抑郁癥的產(chǎn)生[25]，其病候“病至則惡人與火，聞木聲則惕然而驚，心欲動，獨閉戶塞牖而處。甚則欲上高而歌，棄衣而走”。谷世喆教授使用頻次較高的穴位還有天樞穴，其乃人身之中天地氣交之處，可樞轉(zhuǎn)中焦，調(diào)節(jié)五臟氣機(jī)的異常。從穴位所屬的部位來看，谷世喆教授最常選用頭、胸、腹部和四肢末端的穴位?！稑?biāo)幽賦》云：“更窮四根三結(jié)，依標(biāo)本而刺無不痊?！惫仁绬唇淌谡J(rèn)為，采用遠(yuǎn)道取穴法選用根本部的穴位可調(diào)其根本，使臟腑經(jīng)絡(luò)的陰陽氣血歸于平衡[26]。頭、胸、腹為足六經(jīng)所結(jié)，四肢末端為根，對此處穴位進(jìn)行刺激更易于激發(fā)經(jīng)氣，調(diào)節(jié)相應(yīng)臟腑功能。

對谷世喆教授治療抑郁癥關(guān)聯(lián)規(guī)則結(jié)果分析，膻中分別與印堂、內(nèi)關(guān)、神門、天樞、中脘配伍的支持度均較高，提示谷世喆教授治療抑郁癥時常以膻中穴為中心進(jìn)行配伍。行間-俠溪-膻中、內(nèi)關(guān)-氣海-關(guān)元、建里-天樞-中脘、建里-膻中-中脘置信度最高，且提升度均大于1，提示這些穴位的配伍關(guān)系為正相關(guān)。足少陽、厥陰經(jīng)根本部的行間-俠溪相配伍以疏肝利膽，配伍膻中更是根結(jié)相引，溝通臟腑。脾胃的消化功能與情緒、周身軀體關(guān)系密不可分，故選用建里-天樞-中脘穴組。

對谷世喆教授治療抑郁癥層次聚類結(jié)果分析，得到4 個聚類群：①益氣養(yǎng)陰，這與本病的特點相吻合，久病必傷及先天，故抑郁癥患者多見腎虛，治療上應(yīng)選用氣海、關(guān)元培補(bǔ)元氣，三陰交、太溪補(bǔ)益肝腎陰精；②健脾寧心，憂思傷脾，故選用足三里、中脘合用可調(diào)理脾胃，樞轉(zhuǎn)中焦，神庭、本神、安眠，寧心安神；③清心安神，其中百會、四神聰疏通氣機(jī)，醒腦寧神，膻中、內(nèi)關(guān)、神門合用可清心瀉火，安神定志；④疏肝利膽，肝膽久郁可影響人體氣機(jī)的升降出入，以致痰濁等物的蓄積，因此選用行間、俠溪疏利少陽，天樞、豐隆、陽陵泉和胃清熱化痰。

本研究通過基于R 軟件的數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)對谷世喆教授治療抑郁癥的臨床取穴經(jīng)驗進(jìn)行探討，發(fā)現(xiàn)其主要特點為強(qiáng)調(diào)針灸治神，謹(jǐn)察陰陽所在；調(diào)暢心神，重視肝膽脾胃；配伍精當(dāng)，講究根結(jié)標(biāo)本。辨證以益氣養(yǎng)陰、疏泄相火、清心安神、重視脾胃為主要思路。不足之處：本研究僅對針灸處方規(guī)律進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘，沒有把患者年齡、性別等因素與谷世喆教授取穴規(guī)律進(jìn)行交叉比較，進(jìn)一步的研究需要更大的樣本量以進(jìn)行驗證。