徐小瓊 郭 英 胡桂瓊

1.四川省樂(lè)山市婦幼保健院院感科，四川樂(lè)山 511102；2.四川省樂(lè)山市婦幼保健院婦科，四川樂(lè)山 511102

子宮全切術(shù)是治療功能失調(diào)性子宮出血、子宮肌瘤等婦產(chǎn)科疾病的主要方式，患者多伴有嚴(yán)重焦慮、抑郁等強(qiáng)烈心身應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而出現(xiàn)應(yīng)對(duì)方式的偏移，不利于術(shù)后恢復(fù)及生活質(zhì)量的改善[1]。人文關(guān)懷是基于“以人為本”的人性化護(hù)理方法，強(qiáng)調(diào)給予患者有尊嚴(yán)的護(hù)理體驗(yàn)[2-3]；個(gè)案管理是一個(gè)集評(píng)估、計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)、反饋為一體，以個(gè)案為中心，注重成本效益與照護(hù)品質(zhì)的一種管理模式[4-5]。本研究旨在分析基本人文關(guān)懷的個(gè)案管理延續(xù)性護(hù)理模式在子宮全切術(shù)患者中的應(yīng)用。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2019 年7 月至2020 年6 月四川省樂(lè)山市婦幼保健院收治的產(chǎn)科子宮全切術(shù)患者108 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有明確手術(shù)指征，且行子宮全切術(shù)；②能正常溝通；③會(huì)使用微信。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他惡性腫瘤。經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬均簽署知情同意書(shū)。根據(jù)手術(shù)時(shí)間分為觀(guān)察組（2019 年7 月至12 月）57 例、對(duì)照組（2020 年1 月至6 月）51 例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 研究方法

對(duì)照組患者術(shù)后采用常規(guī)延續(xù)性護(hù)理干預(yù)，包括健康教育、心理干預(yù)、飲食管理及并發(fā)癥預(yù)防等，隨訪(fǎng)方式主要以門(mén)診隨訪(fǎng)、電話(huà)隨訪(fǎng)（1 次/2 周）、家庭訪(fǎng)視（2 次/月）。觀(guān)察組聯(lián)合應(yīng)用人文關(guān)懷的個(gè)案管理延續(xù)性護(hù)理干預(yù)。

（1）組建個(gè)案管理延續(xù)性護(hù)理小組：包括主治醫(yī)師、個(gè)案管理師、護(hù)士長(zhǎng)各1 名，責(zé)任護(hù)士6 名（1 名心理咨詢(xún)師、1 名營(yíng)養(yǎng)師、4 名副主任護(hù)師），同伴支持教育者6 名，組織學(xué)習(xí)子宮全切術(shù)、人文關(guān)懷、個(gè)案管理、微信支持、同伴支持相關(guān)知識(shí)，查閱文獻(xiàn)收集術(shù)后患者個(gè)案管理延續(xù)性護(hù)理循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，初步擬定個(gè)案管理延續(xù)性護(hù)理方案。

（2）延續(xù)性護(hù)理內(nèi)容與時(shí)間：整個(gè)延續(xù)性護(hù)理時(shí)間為6 個(gè)月，內(nèi)容包括健康教育、心理干預(yù)、飲食管理、康復(fù)訓(xùn)練、并發(fā)癥預(yù)防等，將其制作《子宮全切術(shù)患者延續(xù)性護(hù)理管理手冊(cè)》及音視頻資料，并設(shè)計(jì)3 階段（術(shù)后1、3、6 個(gè)月）管理方案。

（3）人文關(guān)懷：①構(gòu)建和諧的護(hù)患關(guān)系，了解患者性格特征，以“阿姨”“姐姐”等相稱(chēng)，選擇其感興趣話(huà)題，與患者溝通語(yǔ)言溫和、語(yǔ)調(diào)輕柔，以增強(qiáng)親近與信任感。②保護(hù)性干預(yù)，盡可能為患者營(yíng)造私密的空間（微信支持盡可能采用私聊），以保護(hù)隱私權(quán)，給予患者足夠的被尊重感。③激勵(lì)性支持，為患者構(gòu)建社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)，包括微信支持（組建微信群，將管理手冊(cè)及音視頻資料推送群中，采用私聊對(duì)患者進(jìn)行健康管理）、同伴支持（在責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)下，按照延續(xù)性護(hù)理管理手冊(cè)開(kāi)展活動(dòng)）、家屬支持（要求配偶全程參與到整個(gè)延續(xù)性護(hù)理中），給予患者全方位支持。

（4）個(gè)案管理：①出院時(shí)，在評(píng)估患者負(fù)性情緒、應(yīng)對(duì)方式的基礎(chǔ)上，圍繞子宮全切術(shù)延續(xù)性護(hù)理管理手冊(cè)，設(shè)計(jì)《子宮全切術(shù)患者個(gè)案化延續(xù)性管理方案》，發(fā)放給患者時(shí)，由責(zé)任護(hù)士講解個(gè)案化延續(xù)性管理方案內(nèi)容及實(shí)施方法。②指定護(hù)士通過(guò)微信群推送手術(shù)相關(guān)知識(shí)，通過(guò)私聊進(jìn)行個(gè)案干預(yù)。③個(gè)案管理流程規(guī)范化。按照個(gè)案管理評(píng)估、計(jì)劃、實(shí)施、追蹤評(píng)價(jià)流程，對(duì)個(gè)案管理項(xiàng)目實(shí)施規(guī)范化管理。如生物反饋聯(lián)合電刺激，根據(jù)患者陰道肌力評(píng)估結(jié)果實(shí)際制訂周期性治療方案（2～3 次/周，20～30 min/次，8～10 周/療程）。④個(gè)案管理方式多元化。包括微信支持（上、下午各2 h）、同伴支持（設(shè)計(jì)12 個(gè)個(gè)案管理主題，在護(hù)士主導(dǎo)下圍繞個(gè)案管理主題開(kāi)展活動(dòng)）、電話(huà)隨訪(fǎng)（1 次/2 周）、家庭訪(fǎng)視（2 次/月）等方式。⑤個(gè)案管理評(píng)估動(dòng)態(tài)化。圍繞階段性管理目標(biāo)，術(shù)后1、3、6 個(gè)月對(duì)患者個(gè)案管理內(nèi)容進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果調(diào)整個(gè)案管理方案。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

①負(fù)性情緒：采用焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale，SAS）、抑郁自評(píng)量表（self-rating depression scale，SDS）[6]測(cè)評(píng)，兩個(gè)表均由20 個(gè)條目組成，每個(gè)條目評(píng)分1～4 分，分值越高焦慮、抑郁程度越強(qiáng)烈。量表Cronbach’α=0.875。②應(yīng)對(duì)方式：采用應(yīng)對(duì)方式問(wèn)卷（coping style questionnaire，CSQ）[7]測(cè)評(píng)，其中解決問(wèn)題維度12 個(gè)條目，自責(zé)、求助、幻想、退避及合理化思維5 個(gè)維度各10 個(gè)條目，每個(gè)條目“是”記1 分、“否”記0 分，分值越高對(duì)應(yīng)維度越強(qiáng)烈。量表Cronbach’α=0.912。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組出院時(shí)、隨訪(fǎng)6 個(gè)月SAS、SDS 評(píng)分比較

出院時(shí)，兩組SAS、SDS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；隨訪(fǎng)6 個(gè)月，兩組SAS、SDS 評(píng)分低于本組出院時(shí)（P ＜0.05），觀(guān)察組SAS、SDS 評(píng)分低于對(duì)照組（P ＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組出院時(shí)、隨訪(fǎng)6個(gè)月SAS、SDS 評(píng)分比較（分，）

表2 兩組出院時(shí)、隨訪(fǎng)6個(gè)月SAS、SDS 評(píng)分比較（分，）

注：SAS：焦慮自評(píng)量表；SDS：抑郁自評(píng)量表

2.2 兩組出院時(shí)、隨訪(fǎng)6 個(gè)月應(yīng)對(duì)方式評(píng)分比較

出院時(shí)，兩組應(yīng)對(duì)方式評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。隨訪(fǎng)6 個(gè)月，兩組解決問(wèn)題、求助評(píng)分高于同組出院時(shí)（P ＜0.05），自責(zé)、退避評(píng)分明顯低于同組出院時(shí)（P ＜0.05）；觀(guān)察組解決問(wèn)題、求助評(píng)分高于對(duì)照組，自責(zé)、退避評(píng)分低于對(duì)照組（P ＜0.05）；兩組幻想、合理化思維評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組出院時(shí)、隨訪(fǎng)6 個(gè)月應(yīng)對(duì)方式評(píng)分比較（分，）

表3 兩組出院時(shí)、隨訪(fǎng)6 個(gè)月應(yīng)對(duì)方式評(píng)分比較（分，）

注：t1、P1 值為兩組出院時(shí)比較；t2、P2 值為兩組隨訪(fǎng)6 個(gè)月比較

3 討論

子宮是女性重要的生殖器官。罹患子宮肌瘤必然帶給患者強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)，切除子宮更加重反應(yīng)程度[8-10]。不同年齡、文化程度、家屬經(jīng)濟(jì)狀況子宮全切術(shù)患者之間，焦慮、抑郁等負(fù)性情緒存在明顯差異[11-12]。常規(guī)延續(xù)性護(hù)理干預(yù)對(duì)于子宮全切術(shù)患者效果欠佳。

人文關(guān)懷其實(shí)質(zhì)就是對(duì)患者健康、人格及需求的滿(mǎn)足與保護(hù)，要求醫(yī)護(hù)人員盡量滿(mǎn)足患者精神或情感需求[13-15]。個(gè)案管理是一個(gè)包括評(píng)估、計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)、反饋的醫(yī)療服務(wù)過(guò)程[16-17]，評(píng)估是個(gè)案管理的基礎(chǔ)，根據(jù)評(píng)估結(jié)果實(shí)施個(gè)性化管理是其關(guān)鍵?；谌宋年P(guān)懷的個(gè)案管理是在尊重保護(hù)患者個(gè)體需求的基礎(chǔ)上，實(shí)施差異性、個(gè)性化的干預(yù)方案，可保證護(hù)理干預(yù)的針對(duì)性、有序性、連續(xù)性，達(dá)成干預(yù)效果最大化[18-19]。有研究[14]認(rèn)為，基于醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷的個(gè)案管理更易受到腦卒中患者的認(rèn)同與接受；劉珍竹等[15]報(bào)道，全程個(gè)案管理能化解乳腺癌手術(shù)患者焦慮、抑郁情緒。本研究通過(guò)實(shí)施基于人文關(guān)懷的個(gè)案管理延續(xù)性護(hù)理。結(jié)果顯示，觀(guān)察組SAS、SDS 評(píng)分明顯低于對(duì)照組，與上述研究結(jié)果一致。

基于人文關(guān)懷的個(gè)案管理延續(xù)性護(hù)理是建立在《子宮全切術(shù)患者延續(xù)性護(hù)理管理手冊(cè)》的基礎(chǔ)上，個(gè)案管理是將這些管理內(nèi)容與子宮全切術(shù)患者進(jìn)行個(gè)體化“對(duì)接”，人文關(guān)懷則是通過(guò)運(yùn)用不同方式給予患者以支持，最大限度地調(diào)動(dòng)患者建立正性情緒[16]。如保護(hù)性干預(yù)能夠滿(mǎn)足子宮全切術(shù)患者的自尊感；微信支持一是可以保障延續(xù)性護(hù)理的全覆蓋，二是其私聊功能可最大限度保護(hù)患者隱私權(quán)[17]；同伴支持、家屬支持可彌補(bǔ)護(hù)理資源饋乏出現(xiàn)的延續(xù)性護(hù)理“真空地帶”[18]。而流程規(guī)范化、管理方式多元化、評(píng)估動(dòng)態(tài)化等個(gè)案化管理則是保證管理持續(xù)性最有效的方法，負(fù)性情緒可明顯影響患者個(gè)體管理行為及應(yīng)對(duì)方式[19-25]。本研究中，觀(guān)察組解決問(wèn)題、求助評(píng)分高于對(duì)照組，自責(zé)、退避評(píng)分低于對(duì)照組，與焦慮、抑郁評(píng)分有良好的匹配性。

綜上所述，基于人文關(guān)懷的個(gè)案管理延續(xù)性護(hù)理干預(yù)能夠緩解子宮全切術(shù)患者的負(fù)性情緒，促進(jìn)積極應(yīng)對(duì)方式的養(yǎng)成，從而改善生活質(zhì)量。