錢瑾瑜 朱 淵

上海市胸科醫(yī)院 上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院護(hù)理部，上海 200030

食管癌為常見(jiàn)消化道惡性腫瘤，發(fā)病率較高[1]。我國(guó)的發(fā)病人數(shù)占全世界的50%[2]。食管癌患者在治療前就可能因?yàn)槭彻塥M窄，吞咽困難，腫瘤消耗而出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良[3]。某項(xiàng)研究結(jié)果顯示：食管癌患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率為60%，而營(yíng)養(yǎng)不足是營(yíng)養(yǎng)不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4]。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是食管癌患者首選的營(yíng)養(yǎng)支持方式，其優(yōu)越性體現(xiàn)在營(yíng)養(yǎng)素直接經(jīng)腸吸收、利用，更符合生理需求；此外，給藥方便、費(fèi)用低廉等優(yōu)點(diǎn)，有助于維持腸黏膜結(jié)構(gòu)和屏障功能完整性等優(yōu)點(diǎn)[5]。合理的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能夠改善患者的全身狀況，抑制炎癥反應(yīng)，防治腸道功能衰竭，改善預(yù)后[6]。通過(guò)鼻飼法進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，可以不斷地提高患者的治療效果，降低感染風(fēng)險(xiǎn)[7]。

長(zhǎng)期鼻飼患者引起感染的原因與年齡、糖尿病、術(shù)前住院天數(shù)、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)切口長(zhǎng)度、吸煙等因素有關(guān)，與醫(yī)院感染呈現(xiàn)相關(guān)性，長(zhǎng)時(shí)間留置胃管會(huì)對(duì)鼻咽部黏膜產(chǎn)生壓迫、牽拉、摩擦刺激，易引起黏膜糜爛、感染，是醫(yī)院感染發(fā)生的高危因素[8]。近期，上海市胸科醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）出現(xiàn)多例食道癌患者進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)后，在其收集的痰標(biāo)本內(nèi)發(fā)現(xiàn)銅綠假單胞菌。為了降低鼻飼患者感染的發(fā)生率，本研究從護(hù)理方面對(duì)患者實(shí)施針對(duì)性的護(hù)理措施，并對(duì)其應(yīng)用效果進(jìn)行研究分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年4 月至2021 年1 月我院被確診為食管癌后出現(xiàn)進(jìn)食困難放置鼻胃管需長(zhǎng)期（＞1 個(gè)月）進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者60 例。采用隨機(jī)抽取法分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，每組30 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病理學(xué)確診；②患者知情同意；③有食道鏡檢查報(bào)告與置管依據(jù)；④置管前血常規(guī)中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞數(shù)值在正常范圍；⑤至少進(jìn)行兩周腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的鼻飼患者；⑥心、肝、腎、骨髓功能正常，預(yù)計(jì)生存期6 個(gè)月以上；⑦語(yǔ)言表達(dá)溝通能力正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他部位轉(zhuǎn)移；②患糖尿病，高齡（＞80 歲）；③未按照要求進(jìn)行治療并影響療效評(píng)定；④試驗(yàn)期間因血常規(guī)檢測(cè)異常而使用抗菌藥物但痰培養(yǎng)未找到病原菌；⑤有出現(xiàn)腹瀉、腹脹等胃腸道不適；⑥治療過(guò)程中自行退出。入選的研究對(duì)象均簽署知情同意書(shū)。本研究已通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 研究方法

胃管留置時(shí)間在2 周內(nèi)者，其胃管留置5 d 時(shí)發(fā)生胃-肺感染的概率為22.5%，10 d 時(shí)的胃－肺感染發(fā)生率為27.5%[9]。血常規(guī)的檢查中，中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞的檢測(cè)數(shù)值對(duì)協(xié)助下呼吸道感染性疾病的診斷具有重要的參考價(jià)值，所以分別于留置營(yíng)養(yǎng)管的當(dāng)天、第14 天、第21 天對(duì)患者進(jìn)行血常規(guī)的檢查以確定鼻飼患者是否存在炎癥，當(dāng)血常規(guī)異常時(shí)再予以留取痰培養(yǎng)確認(rèn)病原菌，并進(jìn)行數(shù)據(jù)比較。

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)鼻飼護(hù)理，護(hù)理措施如下：①常規(guī)在持續(xù)輸注高濃度的營(yíng)養(yǎng)液或者鼻飼注入前后用水溫為35～40℃的溫開(kāi)水20 ml 沖管，患者呈半坐臥位45°；②每次為患者輸注鼻飼液前，確認(rèn)胃管在胃內(nèi)，喂食前抽吸胃液，判斷胃潴留量；③給鼻飼患者及家屬進(jìn)行健康宣教；④保持置管處鼻部的清潔衛(wèi)生，及時(shí)清潔分泌物并更換貼布及固定用繩，每日清潔鼻腔，觀察鼻飼管外露長(zhǎng)度并記錄，鼻部有破損時(shí)使用抗菌藥物涂抹；⑤操作者做好手衛(wèi)生，每次為患者輸注鼻飼液體前后，用除菌洗手液清洗雙手；⑥留置鼻胃管當(dāng)天、第2 周、1 個(gè)月進(jìn)行血常規(guī)的檢查來(lái)判斷患者是否發(fā)生感染，結(jié)合患者血常規(guī)報(bào)告，有炎癥感染的患者會(huì)留取痰液，標(biāo)本送檢化驗(yàn)；⑦對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩選2002-NRS 評(píng)估表評(píng)分；⑧鼻飼針筒使用前后微波消毒。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組 在鼻飼常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，添加針對(duì)性護(hù)理措施：①使用溫度為35～40℃0.9%生理鹽水30 ml 脈沖式注入置入胃管內(nèi)，30 s 至1 min 內(nèi)注完。常規(guī)沖洗頻率為1 次/4 h，如果執(zhí)行操作的護(hù)理人員判斷患者可能出現(xiàn)返流，可額外執(zhí)行一次沖洗。沖洗時(shí)密切觀察患者情況和反應(yīng)并做好相關(guān)記錄[10]。②長(zhǎng)期住院患者，口腔革蘭陰性菌定植的可能性增加[11]。患者因口腔缺乏咀嚼，口腔自潔作用減弱，加上分泌物堆積，易引起口臭、舌苔變厚；同時(shí)大量抗生素和脫水劑的應(yīng)用導(dǎo)致菌群失調(diào)，口腔細(xì)菌異常繁殖，容易發(fā)生口腔真菌感染[12]。增加患者的口腔護(hù)理，囑患者每日兩次刷牙，并每日兩次使用漱口水[13-14]。③避免營(yíng)養(yǎng)液溫度過(guò)低對(duì)腸道造成刺激，導(dǎo)致腸蠕動(dòng)亢進(jìn)，引起腹瀉或者痙攣性腹痛[15]，使用加溫器保證營(yíng)養(yǎng)液的溫度，最好維持在37℃，鼻飼量則在200 ml 左右，不能過(guò)多也不能過(guò)少，同時(shí)應(yīng)該及時(shí)更換患者的胃管[14]。

1.3 觀察標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)價(jià)

營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估采用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表2002-NRS評(píng)估[16]。該量表包括營(yíng)養(yǎng)狀況受損評(píng)分、疾病嚴(yán)重程度評(píng)分和年齡評(píng)分3 個(gè)方面；詢問(wèn)并記錄患者的疾病嚴(yán)重程度，近期1～3 個(gè)月體重變化和1 周內(nèi)飲食情況。其中營(yíng)養(yǎng)狀況受損評(píng)分和疾病嚴(yán)重程度評(píng)分有3 個(gè)評(píng)分等級(jí)，年齡評(píng)分則以≥70 歲記1 分。2002-NRS總分≥3 分為存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)；由醫(yī)師根據(jù)血常規(guī)結(jié)果檢查和胸X 線片檢查診斷結(jié)合患者臨床表現(xiàn)來(lái)確診患者肺部感染情況；特殊菌種包括銅綠假單胞菌、厭氧菌，通過(guò)痰培養(yǎng)結(jié)果觀察。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0 對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，符合正態(tài)分布計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)四分位數(shù)[M（P25，P75）]表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)或非參數(shù)檢驗(yàn)（Mann-Whitney U 檢驗(yàn)），計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩選評(píng)估結(jié)果比較

第1 天兩組營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)估均＜3 分。第14、21 天兩組營(yíng)養(yǎng)評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩選評(píng)估結(jié)果比較（例）

2.2 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)數(shù)據(jù)比較

實(shí)驗(yàn)組感染及特殊菌種發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)數(shù)據(jù)比較[例（%）]

3 討論

本研究采用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表NRS 2002 對(duì)兩組進(jìn)行了評(píng)分。分別對(duì)兩組入院時(shí)第1 天，第14 天，第21 天進(jìn)行了營(yíng)養(yǎng)評(píng)分，分別對(duì)兩組對(duì)第14 天和第21 天進(jìn)行了營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩選評(píng)估分值比較，結(jié)果顯示針對(duì)性的鼻飼護(hù)理措施和方法對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。盡管隨著住院天數(shù)的變化兩組營(yíng)養(yǎng)評(píng)分＞3 分的患者人數(shù)均增加，但實(shí)驗(yàn)組的患者增加的例數(shù)要少于對(duì)照組。因此食道癌鼻飼的患者采取針對(duì)性的護(hù)理措施還是有必要的。

實(shí)驗(yàn)組的感染發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），與徐紅等[17]的研究成果一致。兩組發(fā)生感染的患者均做了痰液標(biāo)本的化驗(yàn)，實(shí)驗(yàn)組特殊菌種感染率為20.0%，對(duì)照組為76.9%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），與楊敏[18]的研究結(jié)果一致。實(shí)驗(yàn)組在傳統(tǒng)的護(hù)理方法的基礎(chǔ)上加入針對(duì)性的護(hù)理措施，通過(guò)督促患者刷牙，用漱口水漱口；用生理鹽水沖洗管道；增加管道沖洗次數(shù)；合理規(guī)劃鼻飼推注時(shí)間；控制鼻飼液的溫度等措施來(lái)減少患者鼻飼期間的感染率，進(jìn)而減少了抗生素的使用，節(jié)約了住院時(shí)間和住院費(fèi)用，以及家屬陪護(hù)的時(shí)間，節(jié)約了家庭的總費(fèi)用。同時(shí)也提高了患者和家屬對(duì)護(hù)士對(duì)病區(qū)對(duì)醫(yī)院的滿意度，對(duì)醫(yī)護(hù)的信任感增加，也更加有利于疾病的身心健康的發(fā)展。

食管癌作為常見(jiàn)的消化道腫瘤，在我國(guó)具有較高的發(fā)病率和死亡率[19]，2016 年我國(guó)食道癌新發(fā)病總?cè)藬?shù)為477 900 例，死亡人數(shù)為375 000 例，發(fā)病率和死亡率居世界第一[20]，且晚期治愈率極低。因腫瘤生長(zhǎng)速度快，加上醫(yī)療條件、環(huán)境等因素限制，多數(shù)患者通過(guò)同步放化療，以此來(lái)控制病情[21-22]。發(fā)病早期患者通常會(huì)出現(xiàn)進(jìn)食梗咽感，病情發(fā)展至中晚期，則會(huì)出現(xiàn)進(jìn)行性吞咽困難。據(jù)一項(xiàng)報(bào)道顯示，在1000 例患有各種類型癌癥的出院患者中，食管癌患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率最高[23-24]。食管癌是已知與癌癥相關(guān)營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)性最高的疾病之一，約79%的食管癌患者存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良[25-26]，放置鼻飼管可解決患者的飲食問(wèn)題，也是臨床常用的常用方法之一[27]。但部分研究人員指出，鼻飼管的使用很可能會(huì)導(dǎo)致患者發(fā)生感染，不利于患者的治療，不能促進(jìn)患者健康的恢復(fù)[28-29]。本研究在傳統(tǒng)的臨床護(hù)理方法基礎(chǔ)上，采用針對(duì)性的護(hù)理措施，降低了食道癌鼻飼管患者的感染率及特殊菌種的感染率。但由于患者住院時(shí)間有限，患者胃管放置時(shí)間也是不定期的，患者出院之后，家屬是否和護(hù)理人員操作一致，隨著放置胃管時(shí)間的延長(zhǎng)，患者出院后是否再次發(fā)生感染現(xiàn)象、營(yíng)養(yǎng)的情況等，這些問(wèn)題都待臨床進(jìn)一步探討和細(xì)化。