王明皓 周政池 王 臻

1.青島市市立醫(yī)院消化內(nèi)科，山東青島 266100；2.青島市市立醫(yī)院麻醉手術(shù)室，山東青島 266100；3.青島市市立醫(yī)院心內(nèi)一科，山東青島 266100

內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）是臨床診斷和治療胰腺及膽系疾病的基本技術(shù)手段，痛苦小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快[1-3]。但ERCP 對(duì)胃腸道有強(qiáng)烈刺激性，患者普遍存在焦慮、恐懼，繼而導(dǎo)致心率、血壓增加，不僅影響其手術(shù)配合，還易致術(shù)后并發(fā)癥增加[4-5]。故緩解ERCP 患者身心應(yīng)激反應(yīng)是護(hù)理干預(yù)的重點(diǎn)目標(biāo)。放松訓(xùn)練可借助各種放松技術(shù)和手段，幫助患者最大限度減輕身心壓力[6-7]，信息支持指的是專業(yè)人員為處于應(yīng)激狀態(tài)中的患者提供多種形式的教育、指導(dǎo)及建議，從而提高其醫(yī)療護(hù)理配合行為[8-9]。本研究探討綜合放松訓(xùn)練聯(lián)合信息支持對(duì)ERCP 患者應(yīng)激反應(yīng)及手術(shù)效果的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年7 月至2020 年6 月青島市市立醫(yī)院收治的擬行ERCP 手術(shù)治療的92 例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合ERCP 手術(shù)適應(yīng)證；②能正常溝通。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有精神疾病史；②聽/視覺障礙及認(rèn)知障礙；③重要臟器功能不全；④近4 周內(nèi)服用鎮(zhèn)靜類藥物。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組，每組46 例。觀察組男26 例，女20 例；年齡41～77 歲，平均（65.45±8.26）歲；疾病類型：膽總管結(jié)石26 例，膽總管癌8 例，胰腺癌7 例，壺腹癌3 例，膽管良性狹窄2 例；教育年限3～16 年，平均（11.46±3.25）年。對(duì)照組男29 例，女17 例；年齡43～78 歲，平均（67.19±7.83）歲；疾病類型：膽總管結(jié)石24 例，膽總管癌9 例，胰腺癌6 例，壺腹癌4 例，膽管良性狹窄3 例；教育年限3～15 年，平均（11.47±2.36）年。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 對(duì)照組

實(shí)施ERCP 圍手術(shù)期常規(guī)護(hù)理，包括常規(guī)入院宣教、疾病及手術(shù)知識(shí)介紹、完善術(shù)前檢查、心理護(hù)理、飲食指導(dǎo)、圍手術(shù)期注意事項(xiàng)指導(dǎo)、并發(fā)癥預(yù)防及出院指導(dǎo)等。

1.2.2 觀察組

在對(duì)照組基礎(chǔ)上，給予綜合放松訓(xùn)練聯(lián)合信息支持。具體如下：

1.2.2.1 信息支持 ①評(píng)估信息支持需求。患者入院當(dāng)天，責(zé)任護(hù)士通過溝通了解患者對(duì)ERCP 的認(rèn)知程度；鼓勵(lì)患者傾訴內(nèi)心所想，了解其手術(shù)期望值，評(píng)估患者信息支持需求內(nèi)容。于患者入院8 h 內(nèi)完成。②實(shí)施多元化信息支持。將患者需要信息支持的內(nèi)容，如ERCP 的手術(shù)方法、手術(shù)效果等，采用口頭講解、紙質(zhì)資料、視頻分享、集體講座等多種形式宣教，解答患者疑問，提高患者疾病及手術(shù)認(rèn)知；自患者入院至術(shù)后出院，每天干預(yù)2 次，20 min/次。③檢驗(yàn)信息支持效果。責(zé)任護(hù)士采取反饋式提問，誘導(dǎo)患者自行描述所獲取的知識(shí)或配合技巧，對(duì)其已掌握內(nèi)容進(jìn)行肯定，對(duì)其未掌握或反饋錯(cuò)誤內(nèi)容重新講解，糾正不合理認(rèn)知，直至理解并掌握相關(guān)內(nèi)容；該階段可與實(shí)施信息支持階段穿插進(jìn)行，每天干預(yù)2 次，每次20 min。

1.2.2.2 綜合放松訓(xùn)練 患者入院當(dāng)天，責(zé)任護(hù)士向患者及家屬通過口頭講解、視頻、示范等方法介紹放松訓(xùn)練的方法、目的及意義，患者同意后即可開始實(shí)施綜合放松訓(xùn)練。①深呼吸放松訓(xùn)練?？稍谧换蚺P位狀態(tài)下進(jìn)行。指導(dǎo)患者深吸一口氣，屏氣維持3～4 s，再徐徐呼出，此為一次深呼吸。每次訓(xùn)練時(shí)間5 min，2 次/d。②漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練?；颊咂脚P，指導(dǎo)其按口令依次完成手指→前臂→上臂→肩部→頸部→頭面部→胸腹部→臀部→大腿→小腿→腳趾各個(gè)肌群的肌肉放松訓(xùn)練，每個(gè)部位肌肉先收縮10 s 再緩緩放松，全部放松完畢為一次訓(xùn)練，每次訓(xùn)練15 min，2 次/d。③冥想放松訓(xùn)練。指導(dǎo)患者平臥，輕閉雙眼，責(zé)任護(hù)士用輕柔的語言，誘導(dǎo)患者想象自己處于小溪流水、藍(lán)天白云等能令人愉悅的情景下，沉浸其中體驗(yàn)10 min，2 次/d。指導(dǎo)患者在術(shù)中可用此方法緩解情緒。④配合背景音樂。配有多首相應(yīng)的背景音樂，由患者根據(jù)喜好選擇。⑤放松訓(xùn)練要求。保持室內(nèi)環(huán)境安靜、整潔，床鋪平整、柔軟，患者排空二便，松解衣褲，避開有創(chuàng)操作時(shí)間。確定患者掌握方法后，通過患者或家屬手機(jī)發(fā)放背景音樂，讓患者每天自行訓(xùn)練，上下午各1 次，直至出院。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 應(yīng)激反應(yīng)

①心理應(yīng)激反應(yīng)：干預(yù)前（入院2 h）、干預(yù)后（術(shù)后1 h），采用焦慮評(píng)價(jià)量表（self-rating anxiety scale，SAS）[10]評(píng)價(jià)兩組患者干預(yù)前后焦慮程度。SAS≥50 分為存在焦慮，分值越高表示焦慮程度越嚴(yán)重。②生理應(yīng)激反應(yīng)：干預(yù)前（入院2 h）、干預(yù)后（手術(shù)開始后10 min），觀察兩組血壓、心率變化情況。血壓、心率均通過同一型號(hào)心電監(jiān)護(hù)儀（邁瑞醫(yī)療器械公司，iMEC7 心電監(jiān)護(hù)儀）獲取，取3 次數(shù)值平均值。

1.3.2 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

①手術(shù)配合度：根據(jù)手術(shù)配合表現(xiàn)分為手術(shù)配合良好、手術(shù)配合差?；颊咄耆駨尼t(yī)護(hù)人員指導(dǎo)配合手術(shù)完成視為手術(shù)配合良好，患者術(shù)中出現(xiàn)大喊大叫、手拉鏡、不配合體位等抗拒行為，經(jīng)醫(yī)護(hù)人員安慰、勸解后方能完成手術(shù)視為手術(shù)配合差。手術(shù)配合良好率=手術(shù)配合良好例數(shù)/本組手術(shù)例數(shù)×100%。②手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間：觀察兩組手術(shù)持續(xù)時(shí)間、從術(shù)畢返回病房至下床活動(dòng)間隔時(shí)間。

1.3.3 術(shù)后并發(fā)癥

觀察兩組患者術(shù)后1 周內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率。并發(fā)癥發(fā)生率=并發(fā)癥例數(shù)/本組總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

干預(yù)前，兩組SAS 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。干預(yù)后，兩組SAS 評(píng)分明顯低于干預(yù)前，觀察組SAS 評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；兩組收縮壓、舒張壓、心率水平均較干預(yù)前增加，觀察組收縮壓、舒張壓、心率水平明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組干預(yù)前后應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較（）

表1 兩組干預(yù)前后應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較（）

注：t1、P1 值表示兩組干預(yù)前比較；t2、P2 值表示兩組干預(yù)后比較。SAS：焦慮自評(píng)量表。1 mmHg=0.133 kPa

2.2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組手術(shù)配合良好率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較[例（%）]

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，ERCP 技術(shù)日趨成熟[11]。但患者普遍缺乏對(duì)ERCP 的正確認(rèn)知，難以避免焦慮、恐懼等不良心理，同時(shí)部分患者又對(duì)ERCP 存在過高的手術(shù)期望值，極易引起醫(yī)療糾紛[12-13]；此外，插入內(nèi)鏡時(shí)刺激咽部及消化道帶給患者的不良體驗(yàn)是一種嚴(yán)重刺激源，不僅可加重負(fù)性情緒，還可通過神經(jīng)系統(tǒng)反射性引起心率加快及血壓上升，輕者影響手術(shù)進(jìn)行，重者可導(dǎo)致操作失敗甚至心腦血管意外[14-15]。故采取有效的護(hù)理干預(yù)措施緩解患者身心應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)提高ERCP 患者手術(shù)配合及促進(jìn)術(shù)后康復(fù)極其重要。

信息支持即根據(jù)患者對(duì)醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)的不同需求，提供給患者相應(yīng)醫(yī)學(xué)信息知識(shí)[16-17]?；颊咻^高的疾病信息掌握水平有助于降低其應(yīng)激水平[18]?；颊呓邮芙逃潭燃吧畋尘安煌?，決定了其對(duì)專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)的理解及認(rèn)知程度必然存在差異[19]。本研究對(duì)觀察組患者采用信息支持，首先評(píng)估信息需求程度，再針對(duì)不同需求實(shí)施多元化、個(gè)性化信息支持方式，最后通過檢驗(yàn)患者信息掌握支持及時(shí)糾正不合理認(rèn)知，確保了患者信息支持的效果。ERCP 操作難度大，患者心理負(fù)擔(dān)重，不僅影響手術(shù)配合，還會(huì)影響十二指腸乳頭括約肌松弛度，導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生[20]。放松訓(xùn)練屬于心理干預(yù)方法，其機(jī)制是通過個(gè)體有意識(shí)地誘導(dǎo)機(jī)體進(jìn)入松弛狀態(tài)，通過神經(jīng)、內(nèi)分泌反射緩解身心應(yīng)激水平[21-23]。多項(xiàng)臨床研究顯示[24-27]，不同放松訓(xùn)練方法均可通過規(guī)律性的訓(xùn)練指導(dǎo)個(gè)體有意識(shí)地調(diào)控自己心身活動(dòng)，從而放松身心。本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后SAS 評(píng)分明顯低于對(duì)照組，收縮壓、舒張壓、心率水平明顯低于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間較對(duì)照組縮短，術(shù)后并發(fā)癥低于對(duì)照組，可見綜合放松訓(xùn)練信息支持有助于緩解ERCP 患者負(fù)性情緒及生理應(yīng)激反應(yīng)，從而改善手術(shù)效果。

綜上所述，綜合放松訓(xùn)練聯(lián)合信息支持能夠有效緩解ERCP 患者圍手術(shù)期心理與生理應(yīng)激反應(yīng)，提高手術(shù)配合度，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，對(duì)提高手術(shù)效果具有積極意義。