鄧亞，王春艷，譚文輝，付懿銘，陳松海，李忠斌，陳國鳳，紀冬*

1南方醫(yī)科大學第二臨床醫(yī)學院，廣州 510515；2解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學中心肝病醫(yī)學部，北京 100039

藥物性肝損傷(drug-induced liver injury，DILI)是指由各類處方或非處方的化學藥物、生物制劑、傳統(tǒng)中藥、天然藥、保健品、膳食補充劑及其代謝產(chǎn)物甚至輔料等所誘發(fā)的肝損傷。DILI發(fā)病率逐年上升，已引起醫(yī)療界的廣泛重視[1]，是肝病領(lǐng)域的研究熱點[2-5]。盡管DILI通常表現(xiàn)為急性過程，但有研究發(fā)現(xiàn)約20%的患者可發(fā)展為慢性DILI[6]。此外，在臨床工作中可觀察到經(jīng)治療肝酶恢復正常的慢性DILI患者仍會反復出現(xiàn)DILI癥狀的現(xiàn)象，甚至進展為肝硬化或肝衰竭，造成嚴重的經(jīng)濟負擔。準確把握DILI的臨床特征以及復發(fā)風險因素對早期優(yōu)化慢性DILI的治療尤為重要。國內(nèi)外目前關(guān)于DILI的研究主要集中于其發(fā)病率、致病藥物種類、臨床特征、發(fā)病機制及動物模型的開發(fā)[7-9]。既往有研究發(fā)現(xiàn)，女性、高齡和膽紅素升高是慢性DILI的危險因素[10-12]，且炎癥程度也是慢性DILI的獨立危險因素[12]。但是，目前很少有研究關(guān)注慢性DILI的復發(fā)及其危險因素。此外，肝活檢由于有創(chuàng)、取樣誤差大、不易重復等因素，限制了其在臨床上的應用。因此，本文通過回顧性研究，探索非侵入性檢驗指標中影響慢性DILI復發(fā)的高危因素，以期指導臨床早期發(fā)現(xiàn)有復發(fā)風險的高危人群，從而制定個體化、精準化的治療方案，降低復發(fā)率。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2012年1月－2017年6月在解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學中心住院的DILI患者進行回顧性分析。納入標準：(1)符合《藥物性肝損傷診療指南(2015版)》中慢性DILI的診斷標準[DILI發(fā)生6個月后，谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、堿性磷酸酶(ALP)及總膽紅素(TBIL)仍持續(xù)異常，或存在門靜脈高壓或慢性肝損傷的影像學和組織學證據(jù)][13]；(2)肝活檢證實為慢性DILI[13]。排除標準：(1)年齡<18歲；(2)病程<6個月；(3)合并其他原因所致肝病。共篩選2155例，排除合并有病毒性肝炎(43例)、自身免疫性肝病(86例)、酒精性肝病(19例)、吉爾伯特綜合征(21例)、非酒精性脂肪性肝病(258例)及失訪(68例)的患者，最終納入慢性DILI患者1660例。收集患者的性別、年齡、ALT、AST、TBIL、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)、血小板(PLT)、凝血酶原時間(PT)、膽堿酯酶(CHE)等臨床資料，按照是否復發(fā)分為無復發(fā)組(n=1464)與復發(fā)組(n=196)。本研究獲得解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學中心倫理委員會批準(批號2019024D)。

1.2 數(shù)據(jù)采集及試驗設計 在患者進行肝穿刺前7 d內(nèi)清晨空腹抽取靜脈血，采用全自動生化分析儀進行生化及血常規(guī)檢測，收集肝、腎功能及血常規(guī)等指標作為基線數(shù)據(jù)，并計算R值[R=(ALT實測值/40)/(ALP實測值/150)]，根據(jù)指南分為膽汁淤積型(R≤2)、肝細胞損傷型(R≥5)、混合型(2

1.3 慢性DILI復發(fā)的定義 慢性DILI復發(fā)定義為經(jīng)保肝治療肝酶恢復正常(1個月內(nèi)連續(xù)兩次檢測正常)，1年以內(nèi)再次出現(xiàn)血清ALT或AST>1.5倍正常值上限(ULN)[11]或ALP>1.1×ULN[12]者(排除自身免疫性肝病、病毒性肝炎、酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病等其他原因；若肝酶恢復正常1年后再次異常不判定為復發(fā))。

1.4 肝組織學檢查 采用超聲引導下經(jīng)皮肝穿刺活檢，使用一次性活檢針(16G)采集肝組織，長度>15 mm，10%中性甲醛固定，常規(guī)石蠟包埋，連續(xù)切片，行HE及網(wǎng)狀纖維和(或)Masson染色，根據(jù)Scheuer評分系統(tǒng)[14]進行肝臟炎癥程度分級及纖維化分期。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用R軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計處理及分析。正態(tài)分布的計量資料以表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以M(Q1，Q3)表示，組間比較采用Mann-Whitney秩和檢驗；計數(shù)資料以例(%)表示，組間比較采用χ2檢驗；采用單因素及多因素logistic回歸模型進行分析，相關(guān)性采用Spearman秩相關(guān)進行分析。兩等級資料趨勢性檢驗采用Kendall's tau-b等級相關(guān)分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組基線資料比較 最終納入患者1 6 6 0例，女970例(58.4%)，男690例(41.6%)，年齡(43.9±12.3)歲，其中膽汁淤積型885例(53.3%)，肝細胞損傷型304例(18.3%)，混合型471例(28.4%)。用藥種類分為中藥(39.6%、657/1660)、西藥(34.4%、571/1660)以及混合藥26%(432/1660)三類。229例(13.8%)合并慢性病，包括糖尿病58例(3.5%)，高血壓151例(9.1%)，同時合并高血壓及糖尿病20例(1.2%)。為進一步分析慢性DILI患者復發(fā)的高危因素，將年齡、體重指數(shù)、ALT、AST、ALP、GGT、TBIL、CHE、PLT及PT進行分層，結(jié)果顯示，復發(fā)組患者中女性(66.3%)、高齡、高TBIL、高AST、高ALP、高GGT、高PT、低CHE及低PLT占比均高于無復發(fā)組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，ALT、體重指數(shù)、肝損傷分型、用藥史差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表1)。

表1 兩組藥物性肝損傷患者人口統(tǒng)計學及基礎資料比較[例(%)]Tab.1 Comparison of demographic and basic data of druginduced liver injury patients between relapse group and nonrelapse group [n(%)]

(續(xù) 表)

2.2 慢性DILI復發(fā)的組織學特征 Spearman等級相關(guān)分析結(jié)果顯示，肝臟炎癥程度分級及纖維化分期與復發(fā)呈正相關(guān)(r=0.463，r=0.275)。肝臟炎癥程度分級：隨著炎癥程度的加重，患者復發(fā)的比例增高[G0：0%(0/136)，G1：0.9%(6/645)，G2：5.8%(33/574)，G3：50.7%(149/294)，G4：72.7%(8/11)]。纖維化分期：伴隨纖維化程度增加，復發(fā)的比例亦增高[S0：2.8%(6/211)，S1：5.0%(37/734)，S2：17.1%(72/421)，S3：22.4%(49/219)，S4：42.7%(32/75)]。尤其是炎癥程度分級G3及以上(157/196，80.1%)、纖維化分期S2及以上(153/196，78.1%)在慢性DILI復發(fā)患者中占比較高(P<0.001)(圖1)。Kendall's tau-b等級相關(guān)分析結(jié)果顯示，DILI患者炎癥程度與纖維化程度存在正相關(guān)(tau-b=0.501，P<0.001)，即隨著炎癥程度的增加纖維化程度亦增加。

圖1 慢性藥物性肝損傷復發(fā)的組織學特征Fig.1 Histological features of chronic drug-induced liver injury relapse

2.3 慢性DILI復發(fā)的高危因素分析 將上述有統(tǒng)計學意義及臨床意義的指標納入多因素分析，結(jié)果顯示，年齡>60歲(OR=2.14，95%CI 1.17～3.90，P=0.014)、A ST >2×ULN(OR=3.62，95%CI 1.64～7.79，P=0.001)、TBIL >2×ULN(OR=2.19，95%CI 1.39～3.44，P=0.001)、CHE <1×ULN(OR=3.42，95%CI 2.34～5.01，P<0.001)、PLT<100×109/L(OR=2.09，95%CI 1.24～3.54，P=0.006)、炎癥程度分級G3及以上(OR=5.75，95%CI 3.83～8.64，P<0.001)是慢性DILI復發(fā)的獨立危險因素(表2)。

表2 慢性藥物性肝損傷復發(fā)高危因素的logistic單因素及多因素回歸分析Tab.2 Univariable and multivariable logistic regression analysis of high risk factors of relapse of chronic drug-induced liver injury

3 討 論

在我國，近年來因傳統(tǒng)中藥及膳食補充劑的普遍應用，DILI的發(fā)生越來越多。一項針對中國內(nèi)地DILI發(fā)病率及病因?qū)W的研究發(fā)現(xiàn)，DILI的發(fā)病率約為23.8/10萬，引起DILI的主要藥物為中草藥及膳食補充劑(26.81%)[15]。本研究中由中藥所致的慢性DILI患者占比高達39.6%(657/1660)，與既往研究一致。目前，DILI的臨床診治面臨以下難點：診斷難度高，屬于排他性診斷，肝活檢很重要但接受度差；臨床表現(xiàn)多樣，復發(fā)比例高，重癥化風險高，部分患者病情進展快[16]。DILI根據(jù)病程可以分為急性和慢性，其中急性占絕大多數(shù)，具有自限性，但在停用可疑藥物后，仍有6%～20%的患者會進展為慢性DILI[17-18]，此類患者預后不佳，嚴重者可發(fā)生肝衰竭甚至死亡。臨床研究表明，基線TBIL、高齡、代謝性疾病(糖尿病、高脂血癥等)是DILI慢性化的獨立預測指標[19-21]。國內(nèi)外均有研究表明，TBIL、國際標準化比值(INR)、GGT、總膽汁酸(TBA)等實驗室指標有助于評估DILI的嚴重程度甚至預后[17,22-24]，但關(guān)于慢性DILI復發(fā)及預測慢性DILI復發(fā)高危因素的研究較少，且尚未對慢性DILI復發(fā)提出明確的定義。因此，本文對慢性DILI復發(fā)的定義及危險因素進行了探索性分析。

本研究結(jié)果顯示，隨著炎癥程度及纖維化分期的增高，慢性DILI的復發(fā)率升高，其中以肝臟炎癥G3及肝纖維化S2期較明顯，多因素分析結(jié)果顯示，炎癥程度分級G3及以上是慢性DILI復發(fā)的高危因素。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，慢性DILI患者的炎癥程度與纖維化程度存在正相關(guān)關(guān)系，表明反復的炎癥損傷和修復會加劇疾病的進展，導致發(fā)展為肝纖維化甚至肝硬化。因此，對于有復發(fā)高風險的慢性DILI患者應進行更積極的治療，以防止疾病進一步惡化。然而，就診斷金標準的肝活檢而言，雖然其對于確診DILI、明確肝臟炎癥程度及纖維化分期至關(guān)重要，但因其為有創(chuàng)檢查，取樣誤差大，存在發(fā)生各種并發(fā)癥的潛在危險，且獲取病理的時間較長，可能會影響臨床決策，延誤病情，患者接受度差，用于評估慢性DILI的復發(fā)風險存在一定的局限性。

本文旨在通過對生化指標與慢性DILI復發(fā)的關(guān)系進行研究，了解慢性DILI復發(fā)的臨床特點，并通過生化指標預測慢性DILI患者的復發(fā)風險，可極大地提高患者的依從性，且操作性、可重復性強。有研究顯示，合并自身免疫表現(xiàn)的DILI患者傾向于晚期復發(fā)[25]，但由于本研究是在肝活檢基礎上進行的，可排除自身免疫性肝病，且肝穿刺病理活檢提示門管區(qū)/小葉內(nèi)淋巴-漿細胞浸潤、肝細胞“玫瑰花環(huán)”樣改變及穿入現(xiàn)象等免疫征象的患者也被排除，故未收集自身抗體相關(guān)的指標進行分析。一項系統(tǒng)評價研究發(fā)現(xiàn)，中草藥及膳食補充劑導致的肝損傷較其他類型的DILI更嚴重，且再次暴露的可能性更大[26]，但也有研究認為不同種類藥物導致的DILI預后之間無明顯差異[27]。本研究也未發(fā)現(xiàn)中藥與西藥在慢性DILI復發(fā)方面的區(qū)別。此外，有研究提示，低CHE、PT延長、較高的基于4因子的纖維化指數(shù)(FIB-4)、炎癥程度分級G3及以上可能是復發(fā)的危險預測因素[28]，與本研究結(jié)果類似，但該研究入組的病例數(shù)少(124例)，多因素分析僅發(fā)現(xiàn)CHE這一個獨立危險因素。本研究多因素分析結(jié)果顯示，高齡、高AST、高TBIL、低CHE、低PLT及炎癥程度分級G3及以上是復發(fā)的危險預測因素。一項多中心研究結(jié)果顯示，高TBIL與DILI損傷后較長的恢復時間有關(guān)[29]，另有多項研究表明TBIL有助于評估DILI的預后[12,23]。本研究結(jié)果顯示，TBIL>2×ULN的患者慢性DILI復發(fā)的風險是TBIL≤1×ULN患者的2.19倍。CHE能夠早期反映肝功能儲備情況，與肝病嚴重程度有很好的相關(guān)性，且不易受抗凝劑、黃疸、輸注白蛋白及臨床輸血等因素的影響，是判斷慢性肝病轉(zhuǎn)歸的良好指標[30]。本研究結(jié)果顯示，CHE<1×ULN的患者慢性DILI復發(fā)的風險是CHE≥1×ULN患者的3.42倍。此外，PLT與慢性肝臟疾病的嚴重程度呈負相關(guān)已被廣泛接受，美國的一項研究結(jié)果表明，低PLT可作為評估DILI預后的重要預測指標[31]。本研究也發(fā)現(xiàn)，PLT<100×109/L的患者復發(fā)風險是PLT≥100×109/L患者的2.09倍。

本研究屬于單中心回顧性研究，有一定的局限性，但由于入組例數(shù)多，且全部是基于肝活檢的結(jié)果，因此彌補了部分不足。總之，高齡、高AST或TBIL、低CHE或PLT、炎癥程度分級G3及以上是慢性DILI患者復發(fā)的高危因素，可用于指導治療。對有復發(fā)風險的高危人群應提高警惕，采取更加積極的治療措施，以提高患者的生存質(zhì)量，改善預后，降低復發(fā)率。后期我們將進一步建立預測復發(fā)風險的臨床模型，為臨床決策提供更加準確的參考。