張玥，亓雪，劉湘，劉效敏，張筱杉

1山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院周圍血管病科，濟南 250014；2山東中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院普外科，濟南 250001；3山東中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院，濟南 250014；4山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院運動損傷骨科，濟南 250014

經(jīng)典理論認為，血小板主要參與動脈血栓的形成，靜脈血栓中雖然包含血小板，但纖維蛋白和紅細胞占據(jù)優(yōu)勢[1-2]。近年來隨著越來越多關于血小板復雜信號傳導、細胞間作用和血小板胞內相關蛋白等與深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)關系研究的涌現(xiàn)[3-5]，以及臨床上對于抗血小板藥物阿司匹林預防靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)認識的轉變[6]，血小板在DVT中的作用逐漸受到重視[7-8]。血小板參數(shù)可部分反映血小板的活化功能，而血小板活化功能與DVT的關系有待深入研究。纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)ib)和D-二聚體常被用于評價DVT的發(fā)生和發(fā)展[9]，二者與血小板參數(shù)的關系及其對DVT的診斷價值尚需研究。本研究旨在探討血小板參數(shù)、Fib和D-二聚體在DVT患者中的表達水平及診斷價值，以期為指導DVT的臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2014年6月－2019年6月在山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院周圍血管病科住院的DVT患者667例作為觀察組，另選取同期門診非DVT查體者200例作為對照組。本研究經(jīng)山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院倫理委員會批準(2020-倫審第016號-KY)。

1.2 選擇標準 對照組納入標準：年齡18～80歲；無DVT病史。DVT診斷標準參照文獻[10]。DVT患者納入標準：年齡18～80歲；血栓病變局限于下肢深靜脈系統(tǒng)。排除標準：合并肢體動脈閉塞性疾病者；合并心腦血管疾病、血液系統(tǒng)疾病、脾臟功能亢進或既往行脾臟切除術、血栓性淺靜脈炎或重度感染者；近2周內使用抗凝及抗血小板藥物者。

1.3 觀察指標 采集研究對象的清晨空腹靜脈血4 ml，分別置于EDTA抗凝管和枸櫞酸鈉凝血實驗管中。采用全自動模塊式血液體液分析儀(日本SYSMEX株式會社，型號XN-9000)檢測血小板參數(shù)，包括血小板計數(shù)(platelet count，PLT)、平均血小板體積(mean platelet volume，MPV)、血小板分布寬度(platelet distribution width，PDW)、血小板比容(plateletcrit，PCT)及大血小板比率(platelet larger cell ratio，P-LCR)；采用全自動血凝儀(法國STAGO公司，型號STA-R Evolution)檢測血漿Fib和D-二聚體水平。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 26.0軟件和MedCalc軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以表示，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)比較采用t檢驗，多組間比較采用方差分析，進一步兩兩比較采用SNK-q法，不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)比較采用非參數(shù)檢驗。計數(shù)資料以例(%)表示，組間比較采用χ2檢驗。采用二分類logistic回歸分析DVT發(fā)生的危險因素， Pearson相關性分析PLT、MPV、PDW、PCT、P-LCR、Fib和D-二聚體的相關性，受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curve，ROC)分析上述指標對DVT的診斷價值。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男1 0 7 例(53.5%，107/200)，女93例(46.5%，93/200)，年齡(55.4±11.0)歲。觀察組男347例(52.0%，347/667)，女320例(48.0%，320/667)，年齡(57.9±14.0)歲；發(fā)病部位：左下肢361例(54.1%，361/667)，右下肢243例(36.4%，243/667)，雙下肢63例(9.4%，63/667)；分期：急性期447例(67.0%，447/667)，亞急性期78例(11.7%，78/667)，慢性期142例(21.3%，142/667)；分型：周圍型459例(68.8%，459/667)，中央型27例(4.0%，27/667)，混合型181例(27.1%，181/667)；誘發(fā)因素：無誘發(fā)因素289例(43.3%，289/667)，有誘發(fā)因素378例(56.7%，378/667)，其中誘發(fā)因素包括外傷(119次)、手術后(74次)、骨折(65次)、DVT病史(45次)、惡性腫瘤(27次)、下肢靜脈曲張(19次)、長期臥床(15次)、久站久坐(14次)等。兩組年齡、性別差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.2 兩組血小板參數(shù)、Fib和D-二聚體水平比較與對照組比較，觀察組MPV、PDW、P-LCR降低，F(xiàn)ib和D-二聚體水平升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組PLT、PCT比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表1)。

表1 兩組血小板參數(shù)、Fib和D-二聚體水平比較(±s)Tab.1 Comparison of platelet parameters, Fib and D-dimer levels between observation group and control group (±s)

表1 兩組血小板參數(shù)、Fib和D-二聚體水平比較(±s)Tab.1 Comparison of platelet parameters, Fib and D-dimer levels between observation group and control group (±s)

PLT. 血小板計數(shù)；MPV. 平均血小板體積；PDW. 血小板分布寬度；PCT. 血小板比容；P-LCR. 大血小板比率；FIB. 纖維蛋白原

組別PLT(×109/L)MPV(fl)PDW(fl)PCT(%)P-LCR(%)Fib(g/L)D-二聚體(μg/ml)觀察組(n=667)235.1±78.510.0±0.911.3±1.90.2±0.124.5±7.35.3±4.33.0±0.6對照組(n=200)225.6±50.910.2±0.811.7±1.60.2±0.126.3±6.23.0±0.60.4±0.5 t/Z1.481-2.659-2.8630.273-2.2939.85115.662 P 0.1400.0380.0270.7850.0220.0000.000

2.3 D V T 影響因素的單因素分析 以P LT、MPV、PDW、PCT、P-LCR、Fib和D-二聚體為自變量，以是否發(fā)生DVT為因變量進行單因素二分類logistic回歸分析，在P<0.05的前提下，偏回歸系數(shù)>0且OR>1，則認為該因素為本病發(fā)生的危險因素；偏回歸系數(shù)<0且OR<1，則認為該因素為本病的保護因素。結果顯示，P-LCR是DVT的保護因素(OR=0.914，95%CI 0.839～0.996，P<0.05)，F(xiàn)ib(OR=1.493，95%CI 1.116～1.997，P<0.05)、D-二聚體(OR=28.154，95%CI 4.696～168.808，P<0.05)是DVT的危險因素(表2)。

表2 DVT影響因素的單因素二分類logistic回歸分析Tab.2 Univariate binary logistic regression analysis on the influencing factors of DVT

2.4 DVT影響因素的多因素分析 以PLT、MPV、PDW、PCT、P-LCR、Fib和D-二聚體為自變量，以是否發(fā)生DV T為因變量，建立二分類logistic回歸模型，采用Enter法進行分析。結果顯示，F(xiàn)ib(OR=1.739，95%CI 1.257～2.407，P<0.01)和D-二聚體(OR=4.837，95%CI 3.286～7.118，P<0.01)是DVT發(fā)生的獨立危險因素(表3)。

表3 DVT影響因素的多因素二分類logistic回歸分析Tab.3 Multivariate binary logistic regression analysis on the influencing factors of DVT

2.5 血小板參數(shù)、Fib和D-二聚體之間的相關性 Pearson相關分析結果顯示，PLT與MPV、PDW、P-LCR呈負相關(r=-0.269、-0.233、-0.120，P<0.01)，與PCT呈正相關(r=0.062，P＜0.01)。MPV與PDW、P-LCR呈正相關(r=0.945、0.597，P<0.0 1)。P D W 與P-LCR 呈正相關(r=0.5 8 2，P<0.01)，與D-二聚體呈負相關(r=-0.551，P<0.01)。其余各指標之間無相關性(P>0.01，表4)。

表4 血小板參數(shù)、Fib和D-二聚體之間的相關性分析Tab.4 Correlation analysis of platelet parameters to Fib and D-dimer

2.6 血小板參數(shù)、Fib和D-二聚體對DVT的診斷價值

2.6.1 血小板參數(shù)、Fib和D-二聚體診斷DVT的效能比較 將DVT患者的血小板參數(shù)、Fib和D-二聚體數(shù)據(jù)錄入數(shù)據(jù)庫，以敏感度為縱坐標，以1-特異度為橫坐標，繪制ROC曲線，計算ROC曲線下面積(area under curve，AUC)，其中AUC為0.5～0.7表示具有較低程度的診斷價值，0.7～0.9表示具有中等程度的診斷價值。ROC曲線分析結果顯示，MPV、PDW、P-LCR、Fib的AUC分別為0.588、0.606、0.588和0.699，對DVT具有較低程度的診斷價值(P<0.01)，D-二聚體的AUC為0.882，對DVT具有中等程度的診斷價值(P<0.01)。利用Medcalc軟件對MPV、PDW、P-LCR、Fib和D-二聚體的AUC進行比較，結果顯示，上述指標對DVT的診斷價值排序依次為D-二聚體>Fib>血小板參數(shù)MPV、PDW和P-LCR(P<0.01)(圖1，表5-6)。

表5 血小板參數(shù)、Fib和D-二聚體診斷DVT的效能比較Tab.5 Comparison of platelet parameters, Fib and D-dimer in diagnosis of DVT

圖1 血小板參數(shù)、Fib和D-二聚體診斷DVT的ROC曲線Fig.1 ROC curves of platelet parameters, Fib and D-dimer in diagnosis of DVT

表6 血小板參數(shù)、Fib和D-二聚體診斷DVT的AUCs比較Tab.6 Comparison of AUCs of platelet parameters, Fib and D-dimer in diagnosis of DVT

2.6.2 血小板參數(shù)、Fib和D-二聚體對DVT的診斷價值評價 MPV、PDW、P-LCR、Fib和D-二聚體的約登指數(shù)分別為0.136、0.180、0.149、0.348和0.344，診斷DVT的敏感度范圍為30.6%～58.9%，特異度范圍為23.1%～85.3%。MPV、PDW、P-LCR分別與Fib聯(lián)合診斷均能夠提高Fib單獨診斷的敏感度(53.3%～54.7%vs. 49.6%)；MPV、PDW、P-LCR分別與D-二聚體聯(lián)合診斷能夠提高D-二聚體單獨診斷的特異度(88.1%～89.0%vs. 81.4%)(表7)。

表7 血小板參數(shù)、Fib和D-二聚體對DVT的診斷價值評價Tab.7 Diagnostic value of platelet parameters, Fib and D-dimer in diagnosis of DVT

3 討 論

DVT是由多種因素共同作用引起的血栓性疾病。當血栓形成時，活化的血小板出現(xiàn)的變形、聚集與釋放反應明顯增強。血小板數(shù)量及體積變化與血小板的活化功能密切相關[11-12]。既往研究對于DVT中大體積血小板的表達水平存在爭議，有研究發(fā)現(xiàn)，DVT患者的大體積血小板增多，認為大體積血小板的接觸面積較正常血小板大，能夠更多地與血管壁相互作用，具有更強的凝血潛力，而且大體積血小板聚集快，能夠釋放出更多的血栓前物質，從而有利于血栓形成[13-14]。本研究結果顯示，與對照組比較，DVT患者的MPV、PDW、P-LCR降低，MPV代表平均血小板體積，P-LCR代表大血小板比率，這兩者水平低提示DVT患者血液中大體積血小板相對較少，小體積血小板占優(yōu)勢。PDW代表血小板分布寬度，即反映血小板體積大小的離散度，PDW水平低提示DVT患者的血小板體積差異小，均一性高。分析原因為：(1)在血栓形成初期，大體積血小板在數(shù)秒內即可遷移到破損的血管壁上聚集成團，并被活化和消耗[15]，因此外周血中正常循環(huán)型血小板居多，從而導致MPV降低。(2)有研究發(fā)現(xiàn)，在創(chuàng)傷、手術和化療狀態(tài)下，血小板活性增強，消耗增多，刺激骨髓代償性新生血小板，新生體積較大的血小板具有較強的聚集性和黏附性，因此大體積血小板更多參與靜脈血栓的形成[16]。本研究中部分DVT患者存在外傷、術后、骨折、惡性腫瘤等誘發(fā)因素，而這些因素可能導致大體積血小板消耗相對較多，外周血中血小板平均體積即MPV低，以及大體積血小板的比例即P-LCR低。本研究單因素二分類logistic回歸分析結果顯示，P-LCR是DVT的保護因素，即P-LCR越低，發(fā)生DVT的可能性越大。(3)有研究發(fā)現(xiàn)，血小板體積不同，其信號傳導過程也不相同，表明大體積血小板和小體積血小板可能是兩個功能不完全相同的血小板亞群，其生理活性不同，在動脈血栓和靜脈血栓中可能各司其職[17-19]，其具體作用機制仍待進一步分子生物學研究及發(fā)掘。D-二聚體水平可反映體內凝血和纖溶過程的變化，是血栓形成或溶解的重要標志[20]。本研究結果顯示，觀察組Fib、D-二聚體水平明顯高于對照組，F(xiàn)ib、D-二聚體是DVT發(fā)生的獨立危險因素，提示DVT患者繼發(fā)性纖溶活性增強，機體處于高凝狀態(tài)。本研究ROC曲線分析結果顯示，D-二聚體對DVT具有中等程度的診斷價值，表明D-二聚體是評價DVT的重要指標。

本研究Pearson相關分析結果顯示，PLT與MPV、PDW、P-LCR呈負相關，與PCT呈正相關，表明單位體積的血小板數(shù)量越多，PCT水平越高，但大體積血小板相對較少。PDW與D-二聚體呈負相關，分析其原因為當血栓形成時，血小板體積較為均勻，故PDW較低，此時機體纖溶活性增強，D-二聚體水平較高，該結果與既往研究結果一致[21]。

本研究對各指標的診斷價值進行分析發(fā)現(xiàn)，MPV、PDW、P-LCR和Fib的AUC分別為0.588、0.606、0.588、0.699，對DVT具有較低程度的診斷價值，D-二聚體的AUC為0.882，對DVT具有中等程度的診斷價值。對DV T診斷價值的排序依次為D-二聚體>Fib>血小板參數(shù)MPV、PDW和P-LCR。據(jù)報道，D-二聚體診斷VTE的敏感度為86.6%～98.0%，特異度為54.6%～58.6%[22]，即其敏感度較高但特異度較低，因此其陰性結果大多可排除急性血栓，但其水平升高不能用于判定急性DVT的存在[23]。有學者嘗試應用其他指標輔助D-二聚體診斷DVT，以獲得更高的敏感度和特異度。研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)ib、D-二聚體與PLT聯(lián)合診斷的效能高于單一指標，可提高診斷的敏感度[24]。本研究結果顯示，MPV、PDW、P-LCR與Fib聯(lián)合診斷能夠提高Fib單獨診斷的敏感度，與D-二聚體聯(lián)合診斷能夠提高D-二聚體單獨診斷的特異度。

綜上所述，MPV、PDW、P-LCR是血小板參數(shù)中的重要指標，與Fib和D-二聚體聯(lián)合應用對DVT的臨床診斷和病情評估具有一定的參考價值，可為DVT的抗血小板和抗凝治療提供依據(jù)。相較其他檢測或檢查手段，血小板參數(shù)的獲得簡單、方便、費用低廉，易于臨床應用，也便于在小型醫(yī)院或診所推廣。但本研究為單中心回顧性研究，不可避免地存在選擇偏倚和信息偏倚，未來將開展前瞻性多中心研究，并動態(tài)觀察DVT急性期的凝血相關指標，或動態(tài)觀察藥物干預后血小板參數(shù)、Fib和D-二聚體的變化，以期為DVT的精確診療提供依據(jù)。