江嘉馨 薛曉然 何慶南 趙明一 陳志衡 楊明華

*通訊作者：楊明華，1980年1月，男，漢族，山東壽光人，任職于中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院兒科主任醫(yī)師、教授、博士研究生導(dǎo)師，博士研究生。研究方向：兒童血液腫瘤的診治。

基金項(xiàng)目：2021年度中南大學(xué)學(xué)位與研究生教育教學(xué)改革研究（一般項(xiàng)目）項(xiàng)目編號(hào)：512190105

2021年度中南大學(xué)研究生課程思政建設(shè)項(xiàng)目（改革實(shí)踐類）的項(xiàng)目編號(hào)是：212190302

摘要：目的：為響應(yīng)教育部“落實(shí)常態(tài)化疫情防控”的號(hào)召，在傳統(tǒng)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)模式（住培）基礎(chǔ)上，分析當(dāng)前亟待解決的問(wèn)題，以探索住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的多樣化教學(xué)新模式。方法：以疫情下住培面臨的問(wèn)題為切入點(diǎn)，探索線上、線下教學(xué)相結(jié)合的多樣化教學(xué)模式。結(jié)果：線上住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是對(duì)師生雙方的考驗(yàn);互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)與傳統(tǒng)線下教學(xué)模式的優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)為住培教育優(yōu)化方案提供了新思路。結(jié)論：住培教育工作者需結(jié)合線上及線下資源，考慮學(xué)員個(gè)性化差異、輪轉(zhuǎn)科室各自特點(diǎn)，制定有針對(duì)性的教學(xué)方案，并不斷提高收集與整合網(wǎng)絡(luò)資源的能力，及時(shí)總結(jié)利弊，助力新時(shí)代高質(zhì)量醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)。

關(guān)鍵詞：教學(xué);住培;臨床;模式;線上

一、引言

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，簡(jiǎn)稱“住培”，是每個(gè)臨床醫(yī)學(xué)生成為一名臨床醫(yī)生的必經(jīng)之路。住培引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生將理論知識(shí)轉(zhuǎn)化為臨床救治手段，旨在通過(guò)規(guī)范住院醫(yī)師的臨床技能提高其醫(yī)療技能水平，對(duì)我國(guó)實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療有重大意義。

2020年爆發(fā)的新冠肺炎疫情給各住培基地的教學(xué)工作帶來(lái)了前所未有的挑戰(zhàn)。首先，疫情暴發(fā)正值春節(jié)假期，住培學(xué)員大多已離開(kāi)住培基地，學(xué)員返程所必需的隔離嚴(yán)重影響教學(xué)進(jìn)程;其次，疫情防控期間醫(yī)療工作人員相對(duì)不足，包括住培學(xué)員在內(nèi)的醫(yī)務(wù)工作人員須診治更多患者;最后，疫情防控期間在院住培學(xué)員感染風(fēng)險(xiǎn)大大提高，一定程度上不利于學(xué)員身心健康。此時(shí)，多樣化的線上教學(xué)手段應(yīng)運(yùn)而生，然而線上教學(xué)對(duì)學(xué)員自律性要求高、臨床技能教學(xué)效果差、受外部因素影響大等問(wèn)題不容忽視。這是對(duì)傳統(tǒng)教學(xué)模式的挑戰(zhàn)，更是住培教育模式革新的機(jī)遇。

二、傳統(tǒng)住培教學(xué)模式思考

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)著重于培養(yǎng)合格的臨床實(shí)踐者。自1993年以來(lái)，全國(guó)各地逐步開(kāi)展了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的前期探索，至2014年，這項(xiàng)具有中國(guó)特色的醫(yī)療改革措施現(xiàn)已日趨完善，但傳統(tǒng)住培教學(xué)常受時(shí)間、空間等客觀因素制約[1]。

多數(shù)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試點(diǎn)實(shí)行“先定科、再輪轉(zhuǎn)”的模式，其教學(xué)主要以小組為單位、由帶教老師開(kāi)展臨床小講課、病例分析、教學(xué)查房及臨床技能等教學(xué)活動(dòng)，輔以筆試、操作考核等方式對(duì)住培學(xué)員進(jìn)行訓(xùn)練。傳統(tǒng)的教學(xué)模式以教師作為中心點(diǎn)，學(xué)員多處于被動(dòng)學(xué)習(xí)的狀態(tài)，如此限制了學(xué)員獨(dú)立分析能力的發(fā)展，學(xué)習(xí)效果不盡如人意[2]。

三、疫情下住培線上教學(xué)模式現(xiàn)存問(wèn)題

新型冠狀病毒可經(jīng)呼吸道飛沫、氣溶膠等多種形式傳播，傳染性極強(qiáng)[3]。疫情防控期間，醫(yī)院作為疫情防控重點(diǎn)區(qū)域，包括住培學(xué)員在內(nèi)的所有醫(yī)務(wù)工作人員均面臨較大的感染風(fēng)險(xiǎn)，尤其是住培學(xué)員，其臨床防護(hù)經(jīng)驗(yàn)普遍不足[4]。為響應(yīng)國(guó)家疫情防控工作號(hào)召，各住培基地嘗試線上教學(xué)，其優(yōu)勢(shì)顯而易見(jiàn)，如避免臨床暴露、時(shí)空限制寬松、可覆蓋學(xué)員范圍廣等，但隨著教學(xué)的進(jìn)行，諸多亟待解決的問(wèn)題不斷顯露[5]。

（一）互動(dòng)性不強(qiáng)，反饋環(huán)節(jié)缺損

當(dāng)前線上教學(xué)大多以直播為主、錄播為輔，而多數(shù)教師缺乏線上教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，無(wú)法輕松進(jìn)行直播互動(dòng)，仍以教師單向授課的方式教學(xué)。如此，帶教老師無(wú)法及時(shí)了解學(xué)員參與度，學(xué)員全程參與度無(wú)法保證，為學(xué)生答疑則更是滯后，課堂活躍度及趣味性遠(yuǎn)遠(yuǎn)無(wú)法達(dá)到線下教學(xué)的效果。

（二）對(duì)學(xué)生自律性要求高

線上學(xué)習(xí)的過(guò)程中，學(xué)員上課狀態(tài)參差不齊，自律性較差的學(xué)員對(duì)學(xué)習(xí)任務(wù)的敷衍現(xiàn)象明顯;集體學(xué)習(xí)氛圍的缺失帶來(lái)學(xué)生分神的現(xiàn)象;部分學(xué)生無(wú)法獨(dú)立完成課后測(cè)試而轉(zhuǎn)向求助于同學(xué)或網(wǎng)絡(luò);考核環(huán)節(jié)常難以進(jìn)行有力的監(jiān)督。

（三）臨床技能學(xué)習(xí)效果差

臨床技能是每位醫(yī)學(xué)生所必須掌握的。傳統(tǒng)線下教學(xué)利用教學(xué)模具或真實(shí)病人授課效果佳。而在線上教學(xué)中，學(xué)員們多數(shù)通過(guò)老師錄制的演示視頻進(jìn)行學(xué)習(xí)，需結(jié)合想象理解記憶，實(shí)踐性差、細(xì)節(jié)疏漏多，效果差強(qiáng)人意。同樣，教師對(duì)于臨床技能操作的考核更是較難施行。

（四）受外部條件因素干擾大

線上教學(xué)對(duì)師生的網(wǎng)絡(luò)硬軟件要求較高，雙方具備信號(hào)暢通的網(wǎng)絡(luò)才有可能達(dá)到較好的線上授課效果。師生設(shè)備差異、各類平臺(tái)質(zhì)量參差不齊，難以滿足師生教與學(xué)的個(gè)性化需求[6]。技術(shù)故障雖小，但給課堂帶來(lái)的影響卻不容小覷，這些問(wèn)題都會(huì)使課堂效率低于線下。

四、疫情下住培教學(xué)模式的多樣化探索

線上教學(xué)基本不受時(shí)空制約，符合目前“互聯(lián)網(wǎng)+”與醫(yī)學(xué)教育融合發(fā)展的新趨勢(shì)[7]。為應(yīng)對(duì)線上教學(xué)面臨著的機(jī)遇與挑戰(zhàn)，不斷探索改進(jìn)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的線上教學(xué)模式勢(shì)在必行。（表1）

（一）“互聯(lián)網(wǎng)+教育”創(chuàng)新

信息技術(shù)的發(fā)展令海量精品資源共享課被搬上互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)，如中國(guó)大學(xué)MOOC、超星學(xué)習(xí)通等，為教師提供了豐富的教學(xué)思路和教學(xué)資源，為學(xué)員提供了課前預(yù)習(xí)、課后測(cè)試的便捷。此外，各種智慧教學(xué)平臺(tái)，如釘釘、雨課堂等也為線上課堂提供了工具，教師可以掌握學(xué)生狀態(tài)、實(shí)現(xiàn)交流答疑，從而視情況優(yōu)化教學(xué)方法與速度。研究表明，“互聯(lián)網(wǎng)+教育”創(chuàng)新型教學(xué)模式有助于提高學(xué)員的考核評(píng)分、提升教學(xué)滿意度，促進(jìn)教育公平，符合當(dāng)代教育教學(xué)理念，值得住培教育者不斷地探索與利用[7]。

（二）融合創(chuàng)新思維導(dǎo)圖

小組合作學(xué)習(xí)（Team-Based Learning，TBL）是以學(xué)員為主體、以小組形式教學(xué)[8]，其可促進(jìn)學(xué)生在組內(nèi)的自由討論，有利于引導(dǎo)學(xué)生自主思考。但由于教學(xué)時(shí)間有限，學(xué)生難以在短時(shí)間內(nèi)完全掌握知識(shí)點(diǎn)。問(wèn)題式學(xué)習(xí)（Problem-Based Learning，PBL）以問(wèn)題為導(dǎo)向[9]，旨在提高學(xué)員自主思考及分析問(wèn)題的能力。缺點(diǎn)是難以調(diào)動(dòng)不活躍學(xué)員的主動(dòng)性、缺乏系統(tǒng)性以及難以建立完整的知識(shí)體系。案例式學(xué)習(xí)（Case-Based Learning，CBL）以臨床病例為導(dǎo)向[10]，旨在促進(jìn)學(xué)生培養(yǎng)臨床思維及臨床技能，但容易造成學(xué)員臨床思維固化，不利于培養(yǎng)發(fā)散性與批判性思維。

將以上三種教學(xué)模式的優(yōu)點(diǎn)相融合，可有效提高學(xué)生的綜合素質(zhì)，提升學(xué)生對(duì)教學(xué)實(shí)踐的滿意度[11]。若再將思維導(dǎo)圖工具導(dǎo)入其中，學(xué)員聯(lián)想、繪制、整合與分析思維導(dǎo)圖的過(guò)程可提升TBL、PBL、CBL相融合的教學(xué)效果，便于教師更好地引導(dǎo)教學(xué)過(guò)程，由此學(xué)員更易把握完整的知識(shí)體系，令住培教學(xué)質(zhì)量趨向完美[12，13]。

（三）“CDIO結(jié)合PBL”

在線上查房教學(xué)環(huán)節(jié)中，“CDIO結(jié)合PBL”的教學(xué)模式與標(biāo)準(zhǔn)化病人（Standardized Patient，SP）一起為學(xué)生提供一個(gè)可交流、可操作、可重復(fù)的實(shí)踐對(duì)象，學(xué)習(xí)效果更佳[14]。該模式下的PBL小組研討要求學(xué)員通過(guò)分組合作討論鍛煉臨床思維，通過(guò)深挖癥狀背后的疾病從而解決臨床問(wèn)題，獲得臨床執(zhí)行力，鍛煉學(xué)員獨(dú)立查房的能力。

研究表明，該模式在提升教師教學(xué)能力的同時(shí)，增強(qiáng)了學(xué)員對(duì)于臨床診斷的自信，從而促進(jìn)了學(xué)員自主學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性，其在住培教學(xué)領(lǐng)域的實(shí)施推廣仍有很大的發(fā)展空間[15]。

（四）虛擬仿真平臺(tái)結(jié)合“Gibbs反思循環(huán)模式”

虛擬仿真教學(xué)平臺(tái)尤其能增加學(xué)員的參與感，在疫情背景下為保證住培學(xué)員學(xué)習(xí)參與感提供了極大便利[16]。Gibbs反思循環(huán)模式是牛津大學(xué)Gibbs提出的一種反思教學(xué)模式，它要求學(xué)員在操作實(shí)踐后進(jìn)行反思回顧，平臺(tái)對(duì)于實(shí)踐結(jié)果進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，鼓勵(lì)學(xué)員主動(dòng)發(fā)現(xiàn)不足并撰寫(xiě)報(bào)告[17]。該模式充分調(diào)動(dòng)了學(xué)員的實(shí)踐積極性，有助于學(xué)員對(duì)于臨床技能操作的掌握及臨床思維的培養(yǎng)。

五、結(jié)語(yǔ)

“教無(wú)定法，貴在得法”，互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)與傳統(tǒng)教學(xué)形式相結(jié)合的多樣化教學(xué)模式為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的開(kāi)展提供新的優(yōu)化突破口。在疫情防控常態(tài)化的大背景下，住培線上教學(xué)工作者需結(jié)合學(xué)員個(gè)體化差異和輪轉(zhuǎn)科室的各自特點(diǎn)制定有針對(duì)性的教學(xué)方案。機(jī)遇與挑戰(zhàn)并存，教師應(yīng)不斷提高自身對(duì)資源的利用及管理能力、及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并不斷優(yōu)化，為我國(guó)未來(lái)醫(yī)療衛(wèi)生人才的孵化獻(xiàn)策獻(xiàn)力。

如今，中國(guó)的線上教育還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠發(fā)達(dá)，目前它只是簡(jiǎn)單地將學(xué)校課程轉(zhuǎn)移到各式網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)上，以老師講課、學(xué)生做筆記的方式進(jìn)行，師生互動(dòng)仍舊匱乏。這對(duì)于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)模式的多樣化改革是全新的機(jī)遇與挑戰(zhàn)，除打破學(xué)習(xí)時(shí)空限制外，更重要的是其在潛移默化中培養(yǎng)了信息時(shí)代學(xué)生對(duì)資源的收集與處理能力。線上線下有機(jī)結(jié)合的多樣化教學(xué)模式亟待完善，一線教育人員需直面問(wèn)題、不斷推陳出新，讓所謂的規(guī)范化模式?jīng)_出“規(guī)范”的桎梏，在時(shí)事變遷中不斷成長(zhǎng)。

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