阮未艾,姚崢嶸
(南京中醫(yī)藥大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院,江蘇 南京 210023)
我國(guó)新冠肺炎疫情的治理正處于常態(tài)化防控階段,疫苗接種仍是當(dāng)前最經(jīng)濟(jì)有效的抗疫措施。截至2021年8月31日,我國(guó)累計(jì)報(bào)告接種新冠病毒疫苗205 596.6萬[1],在疫苗供應(yīng)充足的情況下,降低疫苗猶豫(Vaccine hesitancy)是實(shí)現(xiàn)接種率達(dá)到70%以構(gòu)筑免疫屏障的關(guān)鍵,也是織密扎牢疫情防控網(wǎng)的有效措施。國(guó)內(nèi)對(duì)疫苗猶豫問題的研究相對(duì)有限,本文擬探討以政府為主導(dǎo)的我國(guó)多元主體協(xié)同治理疫苗猶豫體系的構(gòu)建,以期為后疫情時(shí)代提升接種需求、促進(jìn)全民健康提供建議。
2015年世界衛(wèi)生組織免疫策略委員會(huì)疫苗猶豫工作組(Strategic advisory group of experts,SAGE)將疫苗猶豫定義為:“在疫苗服務(wù)可及的情況下拒絕或延遲接種疫苗,妨礙實(shí)現(xiàn)免疫規(guī)劃的預(yù)期目標(biāo)”,疫苗猶豫具有連續(xù)性,是介于完全接受(高疫苗需求)和完全拒絕(無疫苗需求)所有疫苗之間的一種行為現(xiàn)象,涵蓋了只接受部分疫苗和主觀上認(rèn)同但行為上不確定是否接受某種疫苗的廣泛人群[2],如圖1(參考SAGE給定范圍)所示。疫苗的高猶豫率會(huì)帶來需求量的降低,在排除疫苗供應(yīng)不足、接種服務(wù)時(shí)間地點(diǎn)限制等客觀因素影響的情況下,降低疫苗猶豫率可以提升疫苗需求,最大程度實(shí)現(xiàn)接種目標(biāo)。
圖1 疫苗猶豫的范圍
近年來疫苗猶豫現(xiàn)象在世界范圍內(nèi)不斷凸顯,對(duì)已有的免疫規(guī)劃成果造成了一定破壞。2019年美國(guó)麻疹疫情達(dá)到了此前十年的巔峰,無獨(dú)有偶,歐洲、日本等多地都遭受著麻疹疫情反撲的困擾,而感染率的上升主要是由于疫苗猶豫帶來的接種率不足[3-4]。同年,世界衛(wèi)生組織(World Health Organization, WHO)將疫苗猶豫列入全球衛(wèi)生面臨的10項(xiàng)威脅之一[5],當(dāng)下這一問題更是直接影響到全球新冠疫情防控的進(jìn)程以及世界衛(wèi)生工作的可持續(xù)發(fā)展。
疫苗猶豫與疫苗的發(fā)明發(fā)展相伴相生,作為舶來品,在國(guó)內(nèi)外表現(xiàn)出較大的區(qū)別,但隨著全球化發(fā)展的不斷深入,國(guó)外疫苗猶豫的嚴(yán)峻現(xiàn)狀也為國(guó)內(nèi)疫苗管理敲響警鐘。
美國(guó)在衛(wèi)生體系建設(shè)方面一直走在國(guó)際前列,20世紀(jì)90年代,針對(duì)疫苗普及建議中的9種疫苗可預(yù)防疾病(Vaccine-preventable diseases,VPD)開展的接種工作使VPD發(fā)病率降低了96%~100%,這一度被認(rèn)為是最偉大的公共衛(wèi)生成就之一[6],但美國(guó)目前卻有1/4以上19~35個(gè)月大的孩子沒有完全接種政府推薦的疫苗,6%~25%的父母拒絕為孩子接種一種或多種疫苗,要求學(xué)校免除疫苗接種的聲音也越來越多[7]。
歐洲大陸作為最早使用疫苗預(yù)防疾病的地區(qū),近年來接種率卻一直下跌,兒童疫苗中極為重要的麻風(fēng)腮三聯(lián)疫苗自2010年的91%跌至2016年的85%[8]。在法國(guó)有41%的人對(duì)政府推薦疫苗持負(fù)面看法[9],而最近英國(guó)開展的一項(xiàng)調(diào)研顯示,超50%的受訪者對(duì)免疫規(guī)劃中至少一種疫苗表示猶豫[3]。
面對(duì)新冠疫情,中東地區(qū)以及歐美國(guó)家的疫苗猶豫情況更為嚴(yán)重,一項(xiàng)針對(duì)33個(gè)國(guó)家新冠疫苗接受度的最新調(diào)研綜述顯示,雖然62%的國(guó)家對(duì)新冠疫苗的接受程度高于70%,但在科威特(23.6%)、約旦(28.4%)、意大利(53.7%)、俄羅斯(54.9%)、波蘭(56.3%)、美國(guó)(56.9%)和法國(guó)(58.9%)的接受度卻并不理想[10]。
2019版《中華人民共和國(guó)疫苗管理法》(以下簡(jiǎn)稱《疫苗管理法》)的出臺(tái)可以看作是對(duì)近年來疫苗猶豫問題的積極回應(yīng),立法優(yōu)化使得疫苗監(jiān)管被提到了前所未有的高度,這將積極提升我國(guó)群眾對(duì)疫苗的信心。盡管如此,國(guó)內(nèi)疫苗猶豫現(xiàn)象依舊不容忽視。
我國(guó)將疫苗分為一類和二類,根據(jù)國(guó)家疾控中心的報(bào)告,2019年中國(guó)的一類疫苗接種率高于90%,位于世界前列[11],而二類疫苗如人乳頭瘤病毒、腮腺炎、肺炎球菌和輪狀病毒等疫苗覆蓋率則很不理想。在山東假疫苗案、長(zhǎng)春長(zhǎng)生疫苗案等負(fù)面事件的影響下,疫苗猶豫情緒空前高漲,2018年我國(guó)二類疫苗接種率僅為2%~3%[12]。不僅是普通民眾對(duì)二類疫苗存在猶豫,多項(xiàng)調(diào)研顯示,醫(yī)務(wù)人員對(duì)二類疫苗的接種意愿同樣不高[13-15]。近期,一項(xiàng)針對(duì)浙江省醫(yī)護(hù)人員對(duì)新冠疫苗的接種意愿調(diào)研顯示,疫苗上市后使用的接種意愿僅為27.65%[16],甚至低于此前針對(duì)全人群的接種意愿調(diào)研結(jié)果(28.7%)[17]。不難看出,隨著疫情控制的穩(wěn)定,新冠疫苗需求量出現(xiàn)了下降的趨勢(shì)。
疫苗猶豫問題成因復(fù)雜,涉及社會(huì)、心理、文化等多方面因素,多元主體在我國(guó)當(dāng)前疫苗猶豫形成的過程中有著直接或間接的影響。
政府是疫苗監(jiān)管的主要負(fù)責(zé)方,專業(yè)壁壘使得公眾將對(duì)疫苗安全性、有效性的判斷權(quán)讓渡給政府,一旦公信力下降則會(huì)加重疫苗猶豫現(xiàn)象,因而針對(duì)疫苗管理的政策法規(guī)也廣受公眾關(guān)注,相關(guān)政策越完善,公眾對(duì)疫苗的信心越強(qiáng),我國(guó)一類疫苗的高接種率也從側(cè)面反映了公眾對(duì)于政府和當(dāng)前疫苗政策的信任;而自費(fèi)的二類疫苗接種率低很大程度上源于疫苗價(jià)格昂貴,國(guó)內(nèi)部分城市針對(duì)老年人等高危人群開展的免費(fèi)流感疫苗接種政策就收到了不錯(cuò)的反饋,顯著提高了接種率,有效降低了流感疫情的暴發(fā)[12]。
接種機(jī)構(gòu)作為疫苗的直接提供者,對(duì)受接種者的影響也最為直觀。公眾的接種意愿與接種機(jī)構(gòu)的地理位置、機(jī)構(gòu)內(nèi)醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)性相關(guān)聯(lián)[18],專業(yè)醫(yī)護(hù)人員和接種目標(biāo)人群溝通的過程也是消除疫苗猶豫的最佳宣教機(jī)會(huì)。而在常態(tài)化疫情管理的過程中,預(yù)約分流門診模式分散了有限的醫(yī)療人力資源,可能會(huì)導(dǎo)致服務(wù)能力下降,影響疫苗接種率。
隨著互聯(lián)網(wǎng)與自媒體的普及,即使是極低概率的疫苗異常反應(yīng)事件也可能獲得極高的關(guān)注度和不小的影響力。與此同時(shí),媒體因科學(xué)知識(shí)的缺乏或出于其他目的而對(duì)疫苗安全性進(jìn)行片面、失實(shí)或誤導(dǎo)性報(bào)道和評(píng)論也會(huì)促使疫苗負(fù)面事件的影響持續(xù)發(fā)酵,強(qiáng)化公眾的疫苗猶豫。2013年深圳康泰乙肝疫苗事件經(jīng)媒體連續(xù)報(bào)道后,公眾接種猶豫比例上升至30%[19]。除此之外,國(guó)外反疫苗運(yùn)動(dòng)相關(guān)言論、別有用心者的有意抹黑都會(huì)經(jīng)互聯(lián)網(wǎng)擴(kuò)散而造成負(fù)面影響。
市面可供選擇的疫苗的安全性、有效性、方便性是影響公眾疫苗接受度的最主要原因,調(diào)研顯示,長(zhǎng)春長(zhǎng)生疫苗案件后,60%的受訪者對(duì)疫苗接種表示猶豫,31%的人選擇延遲接種疫苗[20]。就近接種和就便接種是多數(shù)受接種者的選擇標(biāo)準(zhǔn),因而疫苗供應(yīng)的有限性同樣會(huì)影響?yīng)q豫情況,例如父母?jìng)冊(cè)敢獬龈嗟腻X給孩子接種次數(shù)更少的聯(lián)合疫苗,當(dāng)存在低價(jià)格高價(jià)數(shù)的聯(lián)合疫苗可供選擇時(shí)將有效緩解疫苗猶豫的趨勢(shì)[21],這也對(duì)疫苗生產(chǎn)者提出了更高的技術(shù)要求。
個(gè)體選擇往往受文化、宗教以及各種社會(huì)信息的干擾,在不同程度的信息獲取與自身認(rèn)知的組合下產(chǎn)生復(fù)雜多樣的結(jié)果。一方面,隨著VPD發(fā)病率和死亡率的下降,公眾對(duì)于預(yù)防接種的重要性意識(shí)逐漸淡化,當(dāng)危機(jī)性較弱的時(shí)候,人們的疫苗意愿更低下,這有可能影響疫情相對(duì)平穩(wěn)時(shí)期我國(guó)新冠疫苗的接種率。另一方面,投機(jī)者心理(希望除自己以外的其他人都接種疫苗)、西方自由主義(認(rèn)為政府無權(quán)干涉公民接種VPD疫苗的自由)以及反疫苗運(yùn)動(dòng)同樣會(huì)帶來疫苗接種意愿的下降。同時(shí),研究表明,我國(guó)高等教育人群、佛教徒等具有宗教信仰的人群對(duì)于疫苗的猶豫程度相對(duì)更高[20]。
隨著疫苗猶豫情緒的不斷高漲,近年來國(guó)外對(duì)疫苗猶豫問題的研究不斷增加,更有學(xué)者呼吁“將疫苗猶豫看作公共衛(wèi)生突發(fā)事件加以解決”,首當(dāng)其沖的部分國(guó)家紛紛采取措施以應(yīng)對(duì)疫苗猶豫問題。
在經(jīng)歷麻疹暴發(fā)危機(jī)后,美國(guó)衛(wèi)生部門積極行動(dòng),紐約州很快查明疫苗猶豫的重點(diǎn)區(qū)域?yàn)楠q太人社區(qū),其根源是對(duì)疫苗中潛在豬肉產(chǎn)品的擔(dān)憂,進(jìn)而州政府發(fā)起由拉比(擔(dān)任猶太人社團(tuán)或猶太教教會(huì)精神領(lǐng)袖或在猶太經(jīng)學(xué)院中傳授猶太教教義者)倡導(dǎo)接種疫苗的公眾意識(shí)運(yùn)動(dòng);為提升公眾對(duì)疫苗的信心,國(guó)會(huì)提出制定《2019年疫苗法案》,并為各地疫苗猶豫監(jiān)測(cè)提供聯(lián)邦資金,同時(shí)提倡開展宣傳運(yùn)動(dòng)。另一方面,在意識(shí)到輿論信息在疫苗猶豫中的重要性后,社交平臺(tái)Facebook在2019年9月4日宣布,用戶搜索與疫苗相關(guān)的內(nèi)容將定向至疾病控制與預(yù)防中心(Centers for disease control and prevention,CDC)或WHO網(wǎng)站有關(guān)疫苗的準(zhǔn)確信息[22]。
此外,CDC定期通過《社區(qū)預(yù)防服務(wù)指南》發(fā)布提升疫苗接種的建議,這些干預(yù)措施包括:由社工對(duì)低收入家庭進(jìn)行家訪,鼓勵(lì)疫苗接種;公眾可以前往附近具有資質(zhì)的社區(qū)藥房進(jìn)行疫苗接種,以此增加獲得疫苗服務(wù)的機(jī)會(huì);為接種者提供食品券、禮品卡、彩票、嬰兒產(chǎn)品、托兒服務(wù)等獎(jiǎng)勵(lì),以及免費(fèi)提供部分疫苗等等[23]。
澳大利亞在改善疫苗接種情況方面的措施更具有指向性,例如:針對(duì)逾期接種人群開展“追回計(jì)劃”,提醒其及時(shí)補(bǔ)種,這一措施也被證實(shí)可以降低50%的逾期接種率;針對(duì)兒童的常規(guī)疫苗接種則通過父母獎(jiǎng)勵(lì)措施、孕產(chǎn)婦免疫津貼、將疫苗接種與兒童保育福利掛鉤,以及針對(duì)高危嬰兒的法定乙肝疫苗接種政策等措施加以保障;此外增加基層接種診所數(shù)量,同時(shí)對(duì)衛(wèi)生保健工作者實(shí)施強(qiáng)制性疫苗接種政策等措施也被證明可以有效提高疫苗接種率,改善疫苗猶豫情況[24]。
歐盟各成員國(guó)的疫苗接種政策存在差異,其中以意大利為代表的部分國(guó)家增設(shè)了法定強(qiáng)制性措施以應(yīng)對(duì)疫苗猶豫。2017年7月,意大利出臺(tái)了第119/2017號(hào)法律,規(guī)定0~16歲的兒童必須接種指定的10種疫苗才能在校就讀,否則將對(duì)其父母進(jìn)行低額罰款,雖然引起了廣泛的爭(zhēng)議,但卻切實(shí)提高了疫苗接種率。德國(guó)為提高疫苗接種率,以《國(guó)家預(yù)防保健法》規(guī)定父母必須提供接種證據(jù)才能讓兒童入園,否則將通知當(dāng)?shù)匦l(wèi)生局,進(jìn)行補(bǔ)種或處以最高2 500歐元的罰款。為了恢復(fù)疫苗信心并達(dá)到目標(biāo)覆蓋率,法國(guó)在增加法定強(qiáng)制性疫苗的同時(shí),規(guī)定由醫(yī)生(主要是全科醫(yī)生和兒科醫(yī)生)負(fù)責(zé)監(jiān)督和引導(dǎo)接種免疫規(guī)劃中的疫苗,此外由公共衛(wèi)生領(lǐng)域的專家宣傳疫苗接種的重要性以及反疫苗運(yùn)動(dòng)的危害信息[8]。
依據(jù)現(xiàn)代行政管理理念,一套高效的治理體系既需要政府提升自身管理能力,也需要依托社會(huì)力量,通過推動(dòng)多元主體的參與和互動(dòng),委托、轉(zhuǎn)嫁一部分政府管理職能。疫苗猶豫雖然是個(gè)體行為但具有擴(kuò)散效應(yīng),若不加以控制則會(huì)埋下隱患,所以解決這一難題需要由政府正確引導(dǎo),多元主體積極參與,各方互為補(bǔ)充、共同推進(jìn)。
政府作為主要引導(dǎo)者,需從疫苗安全監(jiān)管、猶豫識(shí)別、衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)與資源的協(xié)調(diào)等多維度統(tǒng)籌管理,搭建政府、接種機(jī)構(gòu)、第三方文化組織、行業(yè)協(xié)會(huì)、疫苗供應(yīng)商“五位一體”的疫苗猶豫治理體系,如圖2所示。
圖2 “五位一體”的疫苗猶豫多元協(xié)同治理體系
《疫苗管理法》雖提出了安全監(jiān)管的新要求,但部分專項(xiàng)管理制度的確立仍有待規(guī)范,需抓緊配套相關(guān)法律法規(guī),對(duì)現(xiàn)有盲區(qū)進(jìn)行查漏補(bǔ)缺,尤其是對(duì)不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)。現(xiàn)代社會(huì)治理中,高透明度可以帶來更高的公眾信任度,特別是涉及健康安全問題時(shí),建議由國(guó)家牽頭搭建統(tǒng)一的不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)系統(tǒng),除了接種機(jī)構(gòu)外,允許個(gè)人注冊(cè)并上報(bào)不良反應(yīng),同時(shí)及時(shí)回應(yīng)、定期公開事件處理情況,從源頭上消除流言隱患。
目前尚不存在識(shí)別疫苗猶豫的黃金標(biāo)準(zhǔn)模型,需要政府加大相關(guān)研究投入,可考慮由疾控中心牽頭成立地方疫苗猶豫監(jiān)測(cè)小組,并研究探索出適應(yīng)我國(guó)人群特征的影響因素模型。
此外,應(yīng)增加基層疫苗服務(wù)資源,除社區(qū)醫(yī)院和私人診所外,還可允許符合條件的社區(qū)藥店開設(shè)疫苗接種點(diǎn),特別是在開展新冠疫苗這類擁有龐大需求的疫苗接種工作過程中,既能在較短時(shí)間內(nèi)調(diào)動(dòng)更多衛(wèi)生資源,也可以提高接種獲得機(jī)會(huì)提升接種率。在條件允許的情況下,加大對(duì)二類疫苗的財(cái)政撥款,通過醫(yī)保等方式協(xié)調(diào)降低自費(fèi)疫苗的費(fèi)用,優(yōu)先考慮臨床工作者等高危人群,并將需求量較大的二類疫苗逐步納入一類疫苗,以減少二類疫苗的猶豫。
接種機(jī)構(gòu)的專業(yè)化服務(wù)可以提升患者信心,這也體現(xiàn)在接種工作者業(yè)務(wù)水平的多個(gè)方面,包括接種水平、溝通交流技巧、心理干預(yù)技巧、其他服務(wù)水平等,可以通過對(duì)疫苗接種工作者進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)以提升其專業(yè)性。
一方面,接種機(jī)構(gòu)通過建立規(guī)范化章程以及專項(xiàng)培訓(xùn),提升疫苗接種工作人員自身疫苗知識(shí)水平,規(guī)范疫苗接種服務(wù),學(xué)習(xí)如何與被接種者溝通交流、傳遞正確的疫苗接種觀念,有效化解潛在的疫苗猶豫問題;另一方面,接種機(jī)構(gòu)可以參考美國(guó)社區(qū)接種點(diǎn)的便民化措施,提供一定的福利方案(如義診、免費(fèi)停車等)吸引接種人群。
美國(guó)一項(xiàng)研究表明,來自外國(guó)的虛假信息會(huì)使得社交媒體上疫苗負(fù)面推文增加15%[25],隨著傳播媒介、傳播形式的越來越多樣化,魚龍混雜的輿論信息會(huì)對(duì)疫苗接種意愿產(chǎn)生廣泛影響,尤其是其中的負(fù)面信息,因此構(gòu)建正能量的宣傳陣地十分必要。
依靠第三方文化組織開展多層次宣教工作,可以有效粉碎謠言、引導(dǎo)公眾形成正確疫苗觀。除了傳遞健康信息的傳統(tǒng)新聞媒體,第三方文化組織還包括各類社交平臺(tái)和自媒體,例如丁香園等醫(yī)學(xué)知識(shí)科普的自媒體大V,或者是具有一定話語權(quán)的專家學(xué)者,亦或是宗教團(tuán)體、由文藝工作者組成的臨時(shí)組織等等,多層次、多樣化、有規(guī)模地發(fā)起宣傳運(yùn)動(dòng),以群眾喜聞樂見的形式實(shí)現(xiàn)疫苗科學(xué)知識(shí)的傳播。
雖然《疫苗管理法》的出臺(tái)推動(dòng)了疫苗管理領(lǐng)域系統(tǒng)化立法工作的進(jìn)展,但疫苗監(jiān)管不到位、資源配置不合理等問題仍未解決,“重審批、輕監(jiān)管”局面的改善不可能一蹴而就,我國(guó)當(dāng)前仍然存在疫苗監(jiān)管碎片化、各監(jiān)管部門之間缺乏協(xié)調(diào)性、疫苗資源配置過度行政化等問題[26]。筆者認(rèn)為,雖然目前行業(yè)協(xié)會(huì)尚未介入疫苗監(jiān)管體系,但監(jiān)管過程實(shí)則存在其發(fā)揮空間。
中國(guó)疫苗行業(yè)協(xié)會(huì)成員主要是疫苗研發(fā)、生產(chǎn)、流通以及上下游相關(guān)服務(wù)配套企業(yè),可以充分發(fā)揮自身“參與疫苗研發(fā)-接種全周期”的優(yōu)勢(shì),協(xié)助監(jiān)管部門搭建流通追溯體系,將疫苗信息通過網(wǎng)絡(luò)化手段進(jìn)行數(shù)據(jù)共享,化解疫苗信息不透明帶來的信任危機(jī)。一方面可以將不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)和質(zhì)量追溯體系相關(guān)聯(lián),實(shí)現(xiàn)從研發(fā)、生產(chǎn)到流通使用無死角的追溯和全程化監(jiān)管,進(jìn)一步推動(dòng)加強(qiáng)行業(yè)自律;另一方面可以打通資源配置的信息壁壘,及時(shí)傳遞疫苗市場(chǎng)接種需求的真實(shí)信息,更好地發(fā)揮市場(chǎng)配置資源的優(yōu)勢(shì)。
創(chuàng)新是引導(dǎo)發(fā)展的第一動(dòng)力,新技術(shù)可以應(yīng)用于疫苗接種的各個(gè)環(huán)節(jié)。其一,研發(fā)生產(chǎn)環(huán)節(jié)。疫苗生產(chǎn)企業(yè)通過加強(qiáng)與科研院所、高校間的科學(xué)、技術(shù)交流,通過技術(shù)革新提高現(xiàn)有疫苗的有效性、降低安全性風(fēng)險(xiǎn),同時(shí)可以為市場(chǎng)提供更多的疫苗選擇。其二,流通經(jīng)營(yíng)環(huán)節(jié)。疫苗流通過程中通過區(qū)塊鏈等互聯(lián)網(wǎng)技術(shù),實(shí)現(xiàn)運(yùn)輸、貯存等信息的同步更新,即可以加強(qiáng)冷鏈管理的保障,對(duì)于存在風(fēng)險(xiǎn)的疫苗批次也可以實(shí)現(xiàn)及時(shí)攔截,避免流入市場(chǎng)造成更嚴(yán)重的后果。其三,接種環(huán)節(jié)。接種機(jī)構(gòu)引入“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù),通過云平臺(tái)管理疫苗接種者,及時(shí)提醒、追回逾期接種人群,在線解答患者疑惑、識(shí)別疫苗猶豫情緒、及時(shí)發(fā)現(xiàn)并應(yīng)對(duì)不良反應(yīng)事件。
面對(duì)難以預(yù)料的病毒變異狀況,疫苗接種是當(dāng)前最有效的預(yù)防手段,疫苗猶豫現(xiàn)象不僅會(huì)延誤對(duì)新發(fā)疾病的及時(shí)控制,也可能造成對(duì)已有免疫規(guī)劃成果的破壞。今年以來,新冠疫情屢現(xiàn)反彈跡象,因此,為鞏固我國(guó)疫情防控成果,多方攜手應(yīng)對(duì)疫苗猶豫、構(gòu)筑免疫屏障刻不容緩。