李蘭，唐也芝，袁麗，游敏，江濤，楊麗

（德陽市第二人民醫(yī)院，四川 德陽 618000）

0 引言

老年2型糖尿?。═ypc 2 diabetes mellitus,T2DM）患者維生素D不足的發(fā)生率明顯高于普通人群[1-2]。維生素D的不足將導致骨鈣、磷代謝的異常，常伴有不同程度的骨丟失，無論血糖控制如何均會出血骨密度降低的現(xiàn)象[3-4]。老年2型糖尿病患者維生素D不足增加骨質(zhì)疏松的發(fā)病率，給家庭、社會帶來沉重復旦，因此骨質(zhì)疏松的早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防及早治療有極其重要的意義[5]。為改善老年糖尿病患者骨質(zhì)疏松的情況，除了給予充足的補充鈣之外，尚應(yīng)注重調(diào)整鈣磷代謝的藥物及輔助治療方案，以期促進鈣磷的吸收從而減少骨丟失提高骨量。本研究旨在觀察不同的治療方案在合并維生素D不足的老年糖尿病患者中對骨密度的影響，分析其療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取90例于2017年1月至2019年1月期間在我科住院的年齡大于60歲的2型糖尿病患者。記錄受試者一般資料，將測定的維生素D結(jié)果在12～20ng/mL之間的90例病例隨機分為A、B、C三組，每組均30例，A組患者年齡為62～85歲，平均年齡為（72.62±8.63）歲，平均病程為（9.46±2.23）年；B組年齡為63～84歲，平均年齡為（72.69±8.67）歲，平均病程為（9.51±2.31）年；C組年齡為61～86歲，平均年齡為（73.12±8.71）歲，平均病程為（9.45±2.33）年。3組一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。全部病例符合2017年版《中國2型糖尿病防治指南》的糖尿病診斷標準[6]。所有研究對象存在以下情況時則不能納入本研究：①精神行為異常，不能配合觀察的。②甲狀腺功能減退或亢進癥、甲狀腺功能減退或亢進癥、畸形性骨炎、骨軟化癥、成骨發(fā)育不良等影響骨代謝疾病者。③半年內(nèi)有使用過影響骨代謝藥物的如：降鈣素、雙磷酸鹽、雌激素及雌激素受體調(diào)節(jié)劑、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等藥物。④存在急性感染、重度貧血、惡性腫瘤、腎切除或維持透析長期服用活性維生素D的患者。⑤有慢性腎病、慢性肝病 、慢性腹瀉等疾病影響骨代謝者。⑥因患有心腦血管疾病后遺癥者或皮膚疾病而無法接受陽光照射者。

1.2 研究方法

A組單用鈣爾奇D 600mg qd(國藥準字H10950029，惠氏制藥有限公司，規(guī)格：每片含鈣600毫克 維生素D 125國際單位)治療。B組在A組治療基礎(chǔ)上加用α骨化醇0.25ug qd（國藥準字H10950135，重慶藥友制藥有限責任公司，規(guī)格0.25ug）治療。C組在B組治療方法基礎(chǔ)上加以定期照射人工光照補鈣儀治療3個療程。三組治療時間均為6個月。在治療前、治療6個月后測定血清鈣、磷指標、甲狀旁腺激素、25（OH）D、骨鈣素、I型膠原C肽（β-CTX）、糖化血紅蛋白和L1～4及股骨頸骨密度值。

1.2.1 標本收集

所有受試者晨起取空腹血，采用法檢HPLC-MS/MS（液相色譜-串聯(lián)質(zhì)譜）法測血清25(0H)D含量。根據(jù)25(OH)D含量不同將研究者分為維生素D充足、不足、缺乏，其意義分別為維生素充足為維生素D＞=50nmo/L(20ng/mL)，維生素D不足為其測值30-49.9nmoL(12～20ng/mL),維生素D缺乏為其測值＜30nmoL (12ng/mL)。

1.2.2 雙能X線骨密度儀

采用美國GE公司的雙能X線骨密度檢測儀檢測所有患者治療前后的骨密度值，檢測指標包括：腰椎1～4椎體及股骨頸的骨密度。骨質(zhì)疏松診斷標準：根據(jù)1994年世界衛(wèi)生組織( WHO) 推薦的診斷標準[7]，分為正常骨密度、骨量減少、骨質(zhì)疏松，正常骨密度：T＞-1（骨密度值低于同種族、同性別正常成年人峰值骨密度 1個標準差以內(nèi)），骨量減少：-2.5＜T＜-1(骨密度低于1-2.5個標準差），骨質(zhì)疏松：T＜-2.5(骨密度低于2.5個標準差或以上）。

1.2.3 人工光照補鈣儀

采用北京市三益源科技開發(fā)有限責任公司生產(chǎn)鈣迪生補鈣儀對C組患者四肢末端皮膚進行定期照射治療。

1.3 統(tǒng)計方法

研究所有數(shù)據(jù)均采用 SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用配對t檢驗，組內(nèi)比較采用獨立樣本t檢驗。所有的統(tǒng)計分析中以雙側(cè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義，雙側(cè)P＜0.01為差異有顯著統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 三組治療前后血清鈣、磷代謝比較

三組治療前后血清鈣、磷水平差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療前，三組的甲狀旁腺激素差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療后，B組和C組甲狀旁腺激素水平顯著降低（P＜0.05）。見表1。

表1 3組治療前后血清鈣、磷比較(±s)

表1 3組治療前后血清鈣、磷比較(±s)

注：與治療前比，*P＞0.05；與組間比較，#P＞0.05.

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2.2 三組治療前后25（OH）D和糖化血紅蛋白比較

治療前，三組的25（OH）D及糖化血紅蛋白水平差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療后，B組及C組的25（OH）D及糖化血紅蛋白水平均有明顯改善（P＜0.05），A組變化不明顯。見表2。

表2 3組治療后25（OH）D、糖化血紅蛋白比較(±s)

表2 3組治療后25（OH）D、糖化血紅蛋白比較(±s)

注：與治療前比，aP＞0.05；與治療前比，*P＜0.05；與組間比較，#P＞0.05.

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2.3 三組治療前后骨密度比較

治療后B組及C組的L1～4及股骨頸骨密度值水平與治療前比較有顯著升高（P＜0.05）；治療后A組的L1～4及股骨頸骨密度值水平與治療前比較無顯著改變（P＞0.05），但治療后B組與C組間L1～4及股骨頸骨密度值水平差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 3組治療前后骨密度及骨代謝狀況比較

2.4 三組骨代謝指標比較

治療后B組及C組的骨鈣素水平與治療前比較有顯著升高，I型膠原C肽（β-CTX）水平與治療前比較也有顯著降低（P＜0.05），治療后A組的骨鈣素、I型膠原C肽（β-CTX）水平與治療前比較無顯著改變（P＞0.05）。但治療后B組與C組骨鈣素、I型膠原C肽（β-CTX）水平組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表4。

2.5 三組不良反應(yīng)比較

A組出現(xiàn)胃痛及上腹不適各1例（6.7%）。B組食欲減退1例，上腹不適2例（10%）。C組組食欲減退1例，上腹不適各1例，無手足皮膚過敏現(xiàn)象（6.7%）。A組、B組、C組不良反應(yīng)發(fā)生率組間進行比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

表4 三組骨代謝指標比較(±s)

表4 三組骨代謝指標比較(±s)

注：與治療前比，aP＞0.05；與治療前比，*P＜0.05；與A組間比較，#P＞0.05；與B組比較，bP＞0.05.

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3 討論

中國是一個幅員遼闊的國家，近年來大量對維生素D的調(diào)查發(fā)現(xiàn)[8]，中國人群中維生素D的不足或缺乏現(xiàn)象普遍存在。研究顯示，老年糖尿病維生素D的水平明顯低于非糖尿患者群[9,10]，補充維生素D可以降低血糖及糖化血紅蛋白水平[11]。維生素D是人體中一種不可或缺的脂溶性維生素，分為內(nèi)源性維生素D和外源性維生素D，外源性維生素D從食物中攝取，大部分的維生素D是內(nèi)源性維生素D，來源于皮膚中的7-α脫氫膽固醇，經(jīng)特定波長的紫外線合成。維生素D在肝臟中轉(zhuǎn)化為25（OH）D3，再經(jīng)腎臟轉(zhuǎn)化為1，25（OH）2D3，亦為活性維生素D。25（OH）D3是維生素D在人體內(nèi)的主要存在形式，臨床上主要通過測定血中的水平來反映維生素D的儲備情況。

本研究顯示，老年性糖尿病患者存在骨質(zhì)疏松現(xiàn)象，其可能原因由以下三方面導致骨質(zhì)疏松：①2型糖尿病患者出現(xiàn)高血糖時，滲透性利尿作用使血清中大量的鈣、磷離子排出，血中鈣磷濃度降低。低血磷、鈣會刺激甲狀旁腺分泌，甲狀旁腺的溶骨作用增強，從而影響骨形成與轉(zhuǎn)換，從而導致2型糖尿病患者發(fā)生骨質(zhì)疏松[12,13]。②成骨細胞表面存在胰島素受體，其具有促進骨內(nèi)氨基酸聚集作用，促進核苷酸和骨膠原合成，2型糖尿病患者體內(nèi)胰島素缺乏會導致骨細胞數(shù)目減少、骨活性降低，從而影響骨形成和轉(zhuǎn)換而造成骨質(zhì)疏松[14]。③老年糖尿病患者病史長，多合并腎功能損害，使腎臟1-α羥化酶水平降低，1,25（OH）D生成減少，導致腸鈣吸收降低進而導致骨質(zhì)疏松[15-17]。

本研究顯示，鈣劑聯(lián)合維生素D和/或聯(lián)合補鈣儀效果明顯優(yōu)于單純補充鈣劑，且不良反應(yīng)無明顯增加。已有的臨床研究顯示，單純的補充鈣劑可短期內(nèi)增加骨鈣水平，但并不能很好的提高成骨細胞活性、增加骨強度，故對骨密度的改善效果并不佳。因此，能長期調(diào)節(jié)患者體內(nèi)鈣磷代謝的藥物和方法是改善老年糖尿病并發(fā)骨質(zhì)疏松的關(guān)鍵。α-骨化醇既能增加鈣、磷在腸道內(nèi)吸收，降低患者甲狀旁腺激素水平從而抑制骨吸收，又能增加患者體內(nèi)β-CTX水平，從而促進骨基質(zhì)蛋白和骨膠原的合成[18]。鈣迪生補鈣儀是采用模擬太陽光中對人體有益的紫外線照射人體四肢遠端皮膚，其機制為模擬太陽光中特定波長的紫外線（290～315nm），照射皮膚可使皮膚上的7-脫氫膽固醇轉(zhuǎn)變成維生素D3，經(jīng)肝腎的羥化酶后轉(zhuǎn)化為活性維生素D3，維生素D3可調(diào)節(jié)小腸對鈣磷的調(diào)節(jié)，促進腸鈣的主動吸收，從而調(diào)節(jié)骨轉(zhuǎn)化，促進故形成與骨礦化，增加骨密度而有助于防治骨質(zhì)疏松[19,20]。

綜上，本研究結(jié)果顯示單純補鈣治療對于老年糖尿病合并骨質(zhì)疏松的患者治療效果不佳。鈣劑聯(lián)合維生素D和/或聯(lián)合補鈣儀可促進腸鈣主動吸收，調(diào)節(jié)骨轉(zhuǎn)化，促進骨形成與骨礦化，增加骨密度。通過此項研究，給我們有力的理論依據(jù)，維生素D和鈣迪生補鈣儀治療對于老年糖尿病維生素D不足的患者能有效補充維生素D、增加骨密度，提高骨的穩(wěn)定性，減少骨質(zhì)疏松導致的跌倒、骨折發(fā)生，提高老年糖尿病患者晚年生活質(zhì)量。但是，目前光照儀尚未普遍應(yīng)用，仍有一些需進一步提高的技術(shù)問題。