袁海，劉云，謝永林，譚貢平，陳元巖，黃灼釗，姚智元，黃靜，徐永恒

（廣州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院心胸外科，廣東 廣州 510800）

0 引言

肋骨骨折是常見胸部創(chuàng)傷形式，由交通事故、高處墜落、擠壓及直接暴力等原因?qū)е拢瑖?yán)重影響患者呼吸功能。多發(fā)性肋骨骨折指患者存在3根及以上肋骨骨折，臨床可見胸部劇烈疼痛，并隨咳嗽、深呼吸及身體轉(zhuǎn)動導(dǎo)致疼痛感加重。該病骨折發(fā)生部位較多，導(dǎo)致患者胸壁浮動和軟化，形成連枷胸，嚴(yán)重者可引起呼吸及循環(huán)障礙等，使病情復(fù)雜化，需立即進(jìn)行手術(shù)治療[1]。臨床治療多發(fā)性肋骨骨折主要有保守治療和手術(shù)治療，但保守治療效果欠佳，外固定術(shù)無法糾正肋骨移位，內(nèi)固定術(shù)是治療多發(fā)性肋骨骨折的有效術(shù)式[2]。隨著胸外科診療技術(shù)的提高及醫(yī)療器械的改進(jìn)，電視胸腔鏡（videoassisted thoracoscopy，VATS）技術(shù)輔助下微創(chuàng)治療具有傷口小、恢復(fù)快等優(yōu)點，廣泛應(yīng)用于多發(fā)性肋骨骨折，取得滿意臨床效果[3]。對骨折部位進(jìn)行準(zhǔn)確判斷是進(jìn)行內(nèi)固定術(shù)的必要前提，臨床多采用X線片及CT三維重建在術(shù)前體表定位，但存在一定漏診。研究顯示，高頻超聲在骨病中可精確定位，具有重要輔助診斷作用[4]。目前采用高頻超聲引導(dǎo)下對骨折部位進(jìn)行精確定位，并聯(lián)合VATS進(jìn)行內(nèi)固定術(shù)治療多發(fā)性肋骨骨折研究鮮少報道，本研究采用該方式治療多發(fā)性肋骨骨折，取得滿意療效。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年8月至2020年8月本院收治的83例多發(fā)肋骨骨折患者，其中男性48例，女性25例，年齡35～76歲，平均（55.44±4.32）歲，根據(jù)治療方式分為對照組（42例）和觀察組（41例）。對照組男性25例，女性17例，年齡34～75歲，平均（55.03±4.76）歲；觀察組男性23例，女性18例，年齡36～79歲，平均（55.87±4.93）歲。兩組患者性別、年齡、致傷原因、骨折根數(shù)、骨折類型、合并損傷等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

所有患者均自愿參加本研究，對研究知情同意，并通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

表 1 兩組一般資料比較

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＞18周歲；（2）經(jīng)X線片或胸部CT明確診斷為多根肋骨骨折；（3）單側(cè)肋骨骨折數(shù)≥3根，伴或不伴每根骨折部位≥2處,疼痛劇烈；（4）生命體征穩(wěn)定，意識清楚。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并顱腦外傷、心臟大血管損傷等全身多發(fā)傷需要進(jìn)行手術(shù)干預(yù)者；（2）合并嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾??；（3）合并不穩(wěn)定椎體骨折等無法耐受麻醉或側(cè)臥位；（4）合并有嚴(yán)重心血管病等基礎(chǔ)疾?。唬?）凝血功能障礙；（6）合并惡性腫瘤。

1.3 超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]

正常肋骨皮下組織和肋間肌厚度均勻，結(jié)構(gòu)清晰，骨皮質(zhì)長軸為連續(xù)線狀強回聲，短軸為連續(xù)弧形強回聲。骨折超聲顯示：局部皮下組織增厚，骨皮質(zhì)強回聲帶中斷，斷端分離，骨折周圍出現(xiàn)低回聲區(qū)或無回聲區(qū)。

1.4 治療方法

對照組：進(jìn)行肋骨正位、斜位X線片及CT三維重建檢查，結(jié)合觸診及患者壓痛點，尋找肋骨骨折部位，進(jìn)行體表標(biāo)記。

觀察組：在X線片及CT三維重建基礎(chǔ)上結(jié)合超聲檢查。根據(jù)患者病情，術(shù)前到超聲科并設(shè)計好手術(shù)體位后或者術(shù)中麻醉成功并擺好手術(shù)體位后進(jìn)行超聲檢查。患者平臥或側(cè)臥位，暴露骨折部位，皮膚涂耦合劑，使用PHILIPS iu22 彩色多普勒超聲診斷儀或SIEMENS彩色多普勒超聲診斷儀，先采用頻率3～5 MHz探頭常規(guī)檢測胸腹腔，排除實質(zhì)器官損傷及胸腹腔積液積血；之后采用7.5～12 MHz高頻探頭，沿肋骨長軸方向，對肋骨橫切面、縱切面及斜切面逐一掃查，仔細(xì)觀察皮下組織和肋間肌是否水腫積液等，骨皮質(zhì)回聲帶連性是否中斷續(xù)，排查腫脹和疼痛處，同時與健側(cè)肋骨比較，判斷骨折情況，斷端進(jìn)行體表標(biāo)記。

兩組患者均進(jìn)行VAST指導(dǎo)下復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)方法：患者雙腔氣管插管，全身麻醉，健側(cè)臥位，常規(guī)消毒，患者根據(jù)體表標(biāo)記位置，設(shè)計手術(shù)切口，根據(jù)骨折數(shù)量以及范圍，在盡量減少創(chuàng)傷前提下，相鄰4根縱行骨折采用單一切口（切口位于術(shù)野中間并平行于肋骨），5根以上縱行骨折或者多處骨折并相鄰位置遠(yuǎn)者采取雙切口或者多切口,在肋骨表面游離皮下組織，拉鉤暴露術(shù)野，切口遠(yuǎn)處的骨折采用奧林巴斯5mm腔鏡置入皮下，在腔鏡下選擇肋骨接骨板（預(yù)成型型肋骨接骨板或者環(huán)抱型肋骨接骨板）行肋骨骨折復(fù)位內(nèi)固定；合并血胸患者在切口處經(jīng)肋間隙將VATS置入胸腔認(rèn)真探查,清除胸腔內(nèi)積液及凝血塊,明確出血位并止血,若存在肺挫裂傷行肺修補術(shù)并留置引流管,切口較低位置或者腋中線第7肋間隙留置引流管，關(guān)閉胸腔，術(shù)后給予抗感染、鎮(zhèn)痛及補液營養(yǎng)支持等常規(guī)治療。隨訪6個月。

1.5 觀察指標(biāo)

（1）記錄兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：包括切口長度、切口定位準(zhǔn)確率、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、引流量等。（2）記錄恢復(fù)期相關(guān)指標(biāo)：包括下床活動時間、住院時間、切口愈合時間等，術(shù)后3d，進(jìn)行視覺模擬疼痛評分（visual analogue scale，VAS）[6]評價疼痛程度，分值0～10分，0分為無疼痛，10分為劇烈疼痛，分值越高，表示疼痛越劇烈。（3）末次隨訪時，檢測骨折愈合情況，骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)：患處叩擊無疼痛感，X線片及CT顯示骨折線模糊，形成連續(xù)性骨痂。（4）記錄兩組患者隨訪期間并發(fā)癥情況：包括肺部感染、肺不張等肺部并發(fā)癥及切口不良事件，肺部感染以臨床肺部感染評分（clinical pulmonary infection score，CPIS）[7]評估感染嚴(yán)重程度，最高分為12分，＞6分可診斷為肺部感染；切口不良事件包括感染和愈合不良等，感染主要通過血液化驗、臨床癥狀和切口分泌物性狀及培養(yǎng)情況判斷。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

與對照組比較，觀察組切口長度及手術(shù)時間較短、切口定位準(zhǔn)確率較高、術(shù)中出血量較少（P＜0.05）。兩組患者引流量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 術(shù)后恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)比較

與對照組比較，觀察組下床活動時間、住院時間及切口愈合時間較短，術(shù)后3dVAS評分較低（P＜0.05）。兩組患者骨折愈合時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。典型病例見圖1。

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

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圖1 典型病例

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況比較

對照組發(fā)生肺部感染2例，肺不張1例，切口感染3例，切口愈合不良2例，并發(fā)癥發(fā)生率19.05%；觀察組發(fā)生肺部感染1例，切口愈合不良1例，并發(fā)癥發(fā)生率4.88%。與對照組比較，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率較低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較(n,%)

3 討論

多發(fā)性肋骨骨折多由間接或直接暴力導(dǎo)致，損害胸廓完整性和連續(xù)性，常致胸壁畸形軟化，形成連枷胸，引起患者反常呼吸。同時，由于骨折端不穩(wěn)定，易損傷胸部血管、神經(jīng)及肺組織，引起血氣胸及肺挫傷等，疼痛加劇造成患者咳痰困難，進(jìn)一步導(dǎo)致肺部嚴(yán)重并發(fā)癥，增加治療難度[8]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步，采用VATS輔助內(nèi)固定術(shù)治療肋骨骨折具有切口小、恢復(fù)快等優(yōu)點，有助于減輕患者疼痛程度，減少并發(fā)癥，促進(jìn)病情恢復(fù)[9]。盡管VATS應(yīng)用于肋骨骨折內(nèi)固定術(shù)優(yōu)勢明顯，但手術(shù)切口大小依賴于術(shù)前能否對骨折部位精確定位，因此，術(shù)前進(jìn)行及時有效的檢查，正確診斷骨折部位，對指導(dǎo)手術(shù)發(fā)揮關(guān)鍵作用。

肋骨內(nèi)固定術(shù)切口應(yīng)遵循易于顯露、損傷較小且外形美觀的原則，目前臨床主要根據(jù)患者胸部特征，采用CT三維重建或X線片對骨折部位進(jìn)行定位，具有重要診斷價值。但肋骨前后重疊時及錯位不明顯的骨折易造成漏診，加之患者手術(shù)時常需變換體位，導(dǎo)致定位不精確，手術(shù)切口設(shè)計難度增加，患者常面臨增加或延長切口的可能，甚至發(fā)生錯誤切口現(xiàn)象，增加手術(shù)創(chuàng)傷，因此，精確定位對于內(nèi)固定術(shù)能否順利進(jìn)行至關(guān)重要[10-11]。超聲定位臨床應(yīng)用廣泛，具有無輻射、無創(chuàng)等優(yōu)勢，可靈活在體表進(jìn)行精確定位并標(biāo)記，更易被患者接受。肋骨表面光滑，高頻超聲能清晰顯示骨皮質(zhì)強回聲帶的連續(xù)性，如果肋骨骨折則強回聲帶中斷，呈不連續(xù)狀態(tài)，通過檢測骨皮質(zhì)強回聲帶是否中斷即可確診是否發(fā)生骨折，無需顯示肋骨內(nèi)部結(jié)構(gòu)，并且對錯位輕微及隱匿骨折也能良好顯示[12-13]。臨床研究顯示，非急診情況下，胸部超聲診斷肋骨骨折的靈敏度為91.5%，特異度為91.7%[14]。同時，高頻超聲對大部分X線及CT三維成像無法顯示的肋骨骨折，均有較高檢出效果，為肋骨骨折術(shù)前定位提供良好參考[15]。本研究觀察組在X線片及CT基礎(chǔ)上，采用高頻超聲輔助定位，準(zhǔn)確率達(dá)97.06%，體表定位精確有利于縮短手術(shù)時間，切口更小更少，術(shù)中出血量更少，提示高頻超聲聯(lián)合VATS指導(dǎo)肋骨復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，可精確定位骨折斷端，減少手術(shù)切口數(shù)量，降低手術(shù)難度，節(jié)省手術(shù)時間，減輕手術(shù)相關(guān)損傷，使手術(shù)更加簡單、微創(chuàng)，促進(jìn)患者快速恢復(fù)。

術(shù)前采用X線片結(jié)合CT三維重建以及傳統(tǒng)觸診進(jìn)行體表定位不夠精確，導(dǎo)致切口較大或者發(fā)生偏移，手術(shù)創(chuàng)傷較大，疼痛感較強，不利于患者恢復(fù)。超聲機移動靈活，可進(jìn)行床旁檢查，避免患者移動帶來的二次損傷，并可根據(jù)患者體位多次檢查，另外，超聲定位不受呼吸偽影影響，對肋骨及肋軟骨都可清晰顯示，診斷準(zhǔn)確率更高。超聲頻率越高，淺表組織分辨率越高，對周圍組織器官形態(tài)學(xué)改變均可清晰顯示，并進(jìn)行明確定位[16]。研究顯示，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肋間冷凍神經(jīng)溶解術(shù)，可為肋骨骨折患者提供有效術(shù)后鎮(zhèn)痛[17]。本研究觀察組參照高頻超聲成像進(jìn)行體表定位，根據(jù)定位點選擇切口，所有患者切口均一次成形，順利找到骨折斷端，減少手術(shù)對患者的創(chuàng)傷，有利于患者術(shù)后康復(fù)，縮短下床活動時間、住院時間及切口愈合時間，減少疼痛。超聲診斷肋骨骨折具有較高的準(zhǔn)確性和靈敏度，本研究結(jié)果還顯示，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，提示肋骨骨折部位采用高頻超聲定位后選擇切口，有利于精確選擇切口，縮短組織暴露時間，減少感染機會，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，高頻超聲聯(lián)合VATS指導(dǎo)內(nèi)固定術(shù)可對多發(fā)性肋骨骨折部位進(jìn)行精確定位，有助于縮短手術(shù)時間，減少手術(shù)創(chuàng)傷，減輕患者疼痛并加速患者康復(fù)，具有較多優(yōu)勢，值得臨床應(yīng)用和推廣。但超聲定位仍存在一定局限性，皮下脂肪過厚、氣腫或肩胛骨遮擋可導(dǎo)致超聲影像顯示不清；另外，如患者檢查時體位和手術(shù)體位不一致，可影響手術(shù)切口的選擇和設(shè)計，應(yīng)根據(jù)患者實際情況靈活應(yīng)用床旁超聲定位，為臨床診斷提供客觀參考。