張穎穎，包婺平，張國清，張鵬宇，郝慧娟，薛藝抒，殷東寧，劉 瑋，周 新，張 旻

（上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院a.呼吸與危重癥醫(yī)學科，b.教育處，上海 200080）

以器官系統(tǒng)為中心的醫(yī)學整合課程（organ-system based curriculum，OSBC）教學是醫(yī)學教育理念的重大變革，其創(chuàng)始于20 世紀50年代的美國西余大學醫(yī)學院，在1993年的愛丁堡世界醫(yī)學教育高峰會議上得到廣泛推崇。OSBC 的核心是打破以學科為中心的傳統(tǒng)醫(yī)學教育模式，按器官系統(tǒng)、形態(tài)及功能重新組合課程，淡化以學科定向的信息，加強學科間的交叉融合。OSBC 教學有利于加強基礎醫(yī)學與臨床醫(yī)學間的互相滲透，著重強調(diào)基礎課程與臨床課程之間銜接的系統(tǒng)性和完整性，促使學生早期接觸臨床，激發(fā)學生對醫(yī)學的興趣，培養(yǎng)學生的整體臨床思維，強化臨床技能培訓。采用OSBC 模式進行醫(yī)學教學更有利于培養(yǎng)符合時代要求的醫(yī)學人才，已成為醫(yī)學院校課程改革的主流趨勢[1]。

上海交通大學醫(yī)學院自2014年在臨床醫(yī)學專業(yè)各學制中全面推廣OSBC 教學[2]。其中，由于呼吸系統(tǒng)是醫(yī)學各學科中的重要組成部分，橋梁學科涵蓋面廣而深，故本教研組采用OSBC 模式對臨床醫(yī)學八年制學生進行呼吸系統(tǒng)疾病課程教學，并對其教學效果和學生的滿意度進行評價。

對象與方法

一、教學對象

本研究納入上海交通大學醫(yī)學院2015 級臨床醫(yī)學八年制的學生共150 人，按照課程安排，于2018 至2019 學年第一學期（四年級）對其進行呼吸系統(tǒng)疾病課程教學。

二、教學方法

1.整合教學內(nèi)容：本教研組以呼吸系統(tǒng)單病種為整合點，將呼吸系統(tǒng)疾病按照呼吸系統(tǒng)解剖、生理、病理生理學改變劃分為8 個模塊（除外總論），包括慢性氣道疾?。ㄖ夤芟?、慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴張癥、睡眠呼吸暫停綜合征）、上（下）呼吸道感染（含肺結(jié)核）、間質(zhì)性肺疾病、肺血管性疾?。ǚ嗡ㄈ?、慢性肺源性心臟病、肺血管炎）、肺癌、胸膜疾病（胸腔積液、氣胸）、呼吸衰竭及呼吸危重癥、胸部損傷等。每一模塊按照疾病特點進行多學科整合，將與呼吸系統(tǒng)有關的人體解剖學、病理學、生理學、病理生理學、醫(yī)學免疫學、醫(yī)學微生物學、診斷學、放射影像學等基礎課程及內(nèi)科學、外科學等臨床課程中的相關知識有機地整合起來；每一章節(jié)增加最新的參考文獻以及思考題或者病例分析，并且將相應的思維導圖貫穿其中。同時，關注不同傳統(tǒng)學科間的相互交叉和滲透，適當減少僅有教師單方面灌輸?shù)睦碚摻虒W課時，增加以問題式學習 （problem-based learning，PBL）教學和小組討論學習為主的教學形式?？傉n時為39 個課時，其中理論授課27 個課時，PBL 模式授課6 個課時，以病例為基礎學習（case-based learning，CBL）見習課6 個課時。

2.多學科協(xié)作教學：本教學團隊整合了上海交通大學醫(yī)學院各臨床學院的優(yōu)質(zhì)教學資源和骨干教師。理論課教學中，內(nèi)科病種、外科病種、病理總論和影像學總論分別由內(nèi)科、外科，病理科及影像科科主任級別或相應專業(yè)領域知名專家教授擔任授課，而在病種授課方面均結(jié)合其亞專業(yè)進行分配，更確保傳授知識的精準性和先進性。同時還邀請臨床藥師、檢驗科專家對集體備課的內(nèi)容進行審查，每一個課程設A、B 角共2 位老師，在備課期間共同準備，互相補充，從而確保最好的授課效果。PBL 和見習課程招募七家臨床學院的內(nèi)外科高年資主治以上資質(zhì)帶教老師，集體備課，小組教學。參與教學的教師都具有課程整合理念，綜合能力強，教學經(jīng)驗豐富。建立首席教師負責制，全程組織和督導教學活動。在課程組教師經(jīng)過反復討論商榷后制定教學大綱，在課程開始前、課程中、課程結(jié)束考試前進行集體備課，并與學生進行溝通，共同討論教學過程中發(fā)現(xiàn)的問題，并及時改進教學內(nèi)容。

3.教學形式的整合：本教學團隊除傳統(tǒng)的應用PPT 傳授課的形式，還整合了雙語教學、啟發(fā)式教學、PBL、CBL 以及思政教育的形式。PBL 以“發(fā)熱伴肺部陰影”臨床病例展開，并采用了閉環(huán)（closed-loop）反饋控制的PBL 教學模式。見習課程采用CBL 模式，針對肺癌、肺炎、哮喘、慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）、呼吸衰竭等疾病，開展小組病床邊教學，采用觀摩外科手術、肺功能檢查、血氣分析操作及解讀、胸部影像閱片、輔助呼吸設備、吸入藥物裝置等教學方式，提高學生的學習熱情和對呼吸系統(tǒng)疾病的認知，并通過思政教育培養(yǎng)學生的大愛意識和人文關懷。

4.期末考核：本教研組同樣積極推進考試命題的改革。根據(jù)系OSBC 要求，改變以往單一的理論考核方案，采用更能反映學生實際水平的形成性評價體系。最終成績包括，考試期末卷面考核一次，按60%計分；PBL 按20%計分，由教師根據(jù)2 次課學生的參與態(tài)度、交流表達、準備情況、批判性思維和團隊精神以及繪制機制圖進行評分；見習CBL 2 次，按20%計分，由帶教老師根據(jù)學生參與程度及臨床病例分析能力進行評分。卷面考核采用從考題庫中抽取題目的方式，題庫由授課老師出題組建，內(nèi)容圍繞授課內(nèi)容，題型包括單項選擇題、填空題、名詞解釋、簡答題和病例分析題，按課時比例進行隨機抽題組卷。考核結(jié)束后，計算不同呼吸系統(tǒng)疾病對應知識點得分率（知識點得分率＝該知識點學生平均得分/該知識點分值×100%），得分率≥80%視為得分率高，＜80%視為得分率低。得分率的高低直接反映學生對該知識點的掌握程度。

5.滿意度調(diào)查和教學效果分析：同時，采用問卷調(diào)查形式，在課后，讓學生對課程及授課老師的滿意度（見表1、2）進行無記名評價。將學生期末考核的知識點得分率高低與教師課堂評教、教學方式、教學滿意度及綜合評價進行關聯(lián)分析，并分析雙語教學和PBL 教學對相應知識點得分率的影響。

表1 教師課堂教學評價表

表2 教學方式及課堂教學滿意度調(diào)查表

三、統(tǒng)計學分析

本研究采用GraphPad Prism 軟件5.01 （GraphPad Software,Inc.）進行數(shù)據(jù)分析。根據(jù)問卷評分將教師分為綜合評分高的組和綜合評分低的組，比較2 組教師教授知識點的得分率。根據(jù)不同疾病知識點得分率高低將對應授課教師分為高分組和低分組，比較2 組教師的教學評價得分。根據(jù)是否采用雙語及PBL 教學模式，將對應知識點分為2 組，比較2 組不同教學模式所授知識點的得分率。組間差異用t 檢驗進行比較。所有的統(tǒng)計檢驗均采用雙側(cè)檢驗，P＜0.05 視為有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、期末考核成績

期末考核中，學生的總成績及格率達100%，分數(shù)符合正態(tài)分布，平均分為82.4 分,其中≥90 分的學生有14 人，80～90 分為86 人，70～80 分為47 人，60～70 分為3 人。學生的期末卷面考核（百分制）平均分為76.1 分，及格率為96%。

二、學生對OSBC 模式教學及教師的滿意度評價

1.學生對教學模式的滿意度：OSBC 模式教學得到了學生的普遍好評，學生對呼吸系統(tǒng)疾病課程教學的綜合滿意度為97.6%。學生喜歡的教學方式中，提綱式教學占55%；PBL 教學占22%；CBL 教學占21%；其他教學方式為2%。學生喜歡的雙語教學模式中，中英文互相交替模式占46%；中文授課輔以全英文PPT 的模式占19%；英文授課輔以全中文PPT 的模式占13%；中文授課輔以中英文注釋PPT 重點的模式占11%；全中文授課模式占7%；全英文授課模式占2%；其他為1%。學生認為，對教學效果影響較大的因素前四位分別為教師的語言表達能力（62/150）、上課地點和設備（50/150）、課程內(nèi)容（44/150）、教師的教學形式（39/150）。

2.不同課程章節(jié)學生得分率與對教師評價及教學模式間關系的分析：學生對教師的綜合評分平均為94.5 分（滿分為100 分），低于平均分的教師組與高于平均分的教師組所教授知識點模塊的學生得分率之間無差異（見圖1）。根據(jù)試卷中不同授課模塊的學生得分率將相應授課教師分為2 組，得分率超過80%組的教師在教學儀表、教學內(nèi)容、教學方法、課堂氛圍、教學效果五方面的評分均高于得分率低于80%的教師組，差異有統(tǒng)計學意義（P≤0.05）（見圖2）。

圖1 學生對授課教師的整體評分

圖2 課堂教學

應用雙語教學的相關知識點（如支氣管哮喘、肺炎、肺結(jié)核、慢阻肺、支氣管肺癌、間質(zhì)性肺疾病等）的學生得分率高于非雙語教學的知識點（P≤0.05）（見圖3），組間具有顯著性差異。PBL 案例涉及的相關知識點（如發(fā)熱、肺炎、胸腔積液、呼吸系統(tǒng)影像學、呼吸系統(tǒng)常用診療技術等）的學生得分率也明顯高于其他非PBL 相關知識點（見圖4）。

圖3 課堂教學方式

圖4 知識點模塊

討 論

一、呼吸系統(tǒng)OSBC 教學實踐

本教研組在呼吸系統(tǒng)疾病的OSBC 課程中，實現(xiàn)了基礎醫(yī)學與臨床醫(yī)學的融合、滲透，將臨床橋梁學科與基礎醫(yī)學、臨床醫(yī)學進行有機整合，有助于建立完整的呼吸系統(tǒng)知識體系，讓學生更容易理解學科之間的有機聯(lián)系，是對OSBC 教學改革的探索和有益嘗試。本課程遵循認知規(guī)律循序漸進，注重知識的系統(tǒng)性和連貫性，緊扣醫(yī)學生培養(yǎng)的目標，以整合為核心，貫穿在所有教學活動的始終，以提高醫(yī)學生的基本素養(yǎng)為著眼點，注重培養(yǎng)學生的臨床思維能力和創(chuàng)新能力。

在本課程的系統(tǒng)教學過程中，學生能系統(tǒng)、全面掌握呼吸系統(tǒng)疾病的基礎知識、基本理論和技能，建立了良好的臨床思維方式，同時培養(yǎng)了學生相關的人文素養(yǎng)，全面提升了其對呼吸系統(tǒng)疾病臨床診斷和防治的能力和水平，為學生進入臨床實習、從事臨床工作打下堅實的基礎。

綜合分析問卷調(diào)查結(jié)果及學生的考試成績可以證實，OSBC 模式教學得到了學生的認可。學生認為，這樣的教學體系可以更好地培養(yǎng)其主觀能動性，加強基礎理論知識與臨床思維間的連貫性，而形式多樣的考核模式讓整個學習過程更加有趣，讓學生在該過程中收益良多。同時，以教帶學、以學促教的良性循環(huán)使呼吸系統(tǒng)OSBC 教學模式得到了不斷改進，以更加符合教學發(fā)展的要求。

二、教學效果評價

根據(jù)學生筆試成績中不同知識點的得分率，分析學生對呼吸系統(tǒng)整合課程的掌握程度。理論筆試試卷為中英文雙語試題，經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)，雙語教學可提高學生對相關內(nèi)容的興趣和重視，相關知識點得分率較高。本課程中，PBL 教學為6 個課時，采用了閉環(huán)反饋控制的PBL 教學模式，選用PBL案例涉及的知識點涵蓋發(fā)熱待查、肺炎、胸腔積液、呼吸系統(tǒng)影像學、呼吸系統(tǒng)常用診療技術等。PBL 教學法鼓勵學生以自我為導向?qū)W習和探索知識，實現(xiàn)學習目標。自從40 多年前，PBL 被引入醫(yī)學教育以來，PBL 被發(fā)現(xiàn)比傳統(tǒng)教學方法更活躍更有吸引力，有助于提高學生的批判性思維，提高團隊寫作能力，增強專業(yè)精神，增加知識儲備和轉(zhuǎn)化技能[3-6]。本研究發(fā)現(xiàn)，PBL 涉及知識點得分率也明顯高于其他非PBL相關知識點，提示結(jié)合PBL 教學可以明顯提高學生對相關知識的自學能力及掌握程度。

三、呼吸系統(tǒng)OSBC 課程的評教體系

OSBC 課程的改革和發(fā)展需要建立完善科學的評教體系，以教促改。本教研室采用在課后對學生進行問卷調(diào)查的形式，及時了解學生對課程的反饋意見及建議。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，顯著影響課堂教學的因素不僅包括教師的教學語言、內(nèi)容及形式等，也包括如上課地點及設備等硬件環(huán)境，這也需要醫(yī)學院教務管理系統(tǒng)協(xié)同合作，以增進整合教學改革的成效。本教研組對不同授課老師所授知識點得分率與學生反饋評分進行比對發(fā)現(xiàn)，教學方式運用得當，教學語言生動、重視與學生溝通、合理運用各種教學手段的教師，可以營造融洽、活躍、秩序好的課堂氛圍，調(diào)動學生的積極性，從而使學生對知識的接受度提高。但調(diào)查也顯示，僅以考試成績評估反饋教師教學能力缺乏科學依據(jù)。今后，本教研室還需要在進一步的教學實踐中，建立更完善、科學的評價體系。

四、呼吸系統(tǒng)OSBC 課程的資源建設

本課程考試題庫為各授課教師根據(jù)各自授課內(nèi)容進行出題組建，可以很好地契合理論與試卷一致性。OSBC 教學的目標是培養(yǎng)卓越醫(yī)學人才，為學生進入臨床實習、從事臨床工作打下堅實的基礎。所以考試題庫可以向臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試及住院規(guī)范化培訓考核題型靠攏，不僅促使出題教師即授課教師在授課過程中，有傾向性地增加臨床實踐中的相關內(nèi)容，也可以促使學生從單純對知識的記憶，進展至對于各知識點的靈活應用，加強理論與實踐的結(jié)合。

目前，國內(nèi)還缺乏“以器官系統(tǒng)為中心”的權(quán)威性系統(tǒng)教材，這是目前OSBC 教學中存在的重要問題。學生也反映，僅根據(jù)授課PPT 進行預習和復習是不夠的，隨著課程的推進，對配套教材的需求迫在眉睫。高等教育出版社和上海交通大學醫(yī)學院呼吸系統(tǒng)課程組已組織開展了“呼吸系統(tǒng)”整合教材及配套教學網(wǎng)站的建設，并在2018年啟動了配套教材的相關編寫工作。

五、展望

呼吸系統(tǒng)一直是常見病、多發(fā)病的主要系統(tǒng)，是流行性疾病發(fā)病的重要系統(tǒng)，也是國家的一些重要防控政策的涉及領域。本課程教學過程中，通過課堂授課、案例引導式教學、床邊教學等形式，注重對學生人文素質(zhì)教育、醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)。進一步建立醫(yī)學院思想政治教育和呼吸系統(tǒng)整合教育的有機整合，有利于培養(yǎng)“精醫(yī)術、懂人文、有道德、能創(chuàng)新”的新時代醫(yī)學人才[7]。

在臨床教學中積極推行OSBC 課程是醫(yī)學教育發(fā)展的趨勢。OSBC 課程需要各學科之間密切合作，以建立一個連貫的課程內(nèi)容，并已成為自20 世紀下半葉以來醫(yī)學教育的主流模式。本教研室開展的呼吸系統(tǒng)OSBC 教學加強了課程結(jié)構(gòu)整體性，提高了教學效率，節(jié)約了學習時間，該教學模式得到了學生的認可，增強了學生的學習興趣和學習效率。OSBC 課程中的內(nèi)容整合是整個項目中臨床和基礎科學部分之間的整合，這影響了學生的知識掌握度和專業(yè)參與度，不僅適用于本科教育，也適用于專業(yè)人員的終身學習[8-9]。